營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化護(hù)理在老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果

楊海榮 王愛鳳 錢小娟

結(jié)直腸癌是指機(jī)體在多重不良因素的干擾下，導(dǎo)致大腸上皮細(xì)胞發(fā)生病理性惡性增生的普外科系統(tǒng)疾病[1]，常表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、里急后重感明顯、血便及黏液便等癥狀。如果患者癥狀持續(xù)加重惡化，還會(huì)引發(fā)重癥貧血、營養(yǎng)不良及周圍器官浸潤衰竭等并發(fā)癥，臨床上需要采取早期積極干預(yù)手段[2]。通常癌腫及其周圍組織徹底切除的手術(shù)治療，可有效控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，成為臨床治療中的重要部分[3]。但由于患者年齡較大，在長期疾病折磨下，機(jī)體對(duì)于外界的免疫力呈逐漸下降趨勢(shì)，且在手術(shù)應(yīng)激刺激下，機(jī)體處于高消耗、高代謝的狀態(tài)，增加了營養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)效果[4]。因此，對(duì)老年結(jié)直腸癌患者采取高質(zhì)量、精細(xì)化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。本研究對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者采取營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估下個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了較好的的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月—2021年12月醫(yī)院肛腸外科接收的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者92例，根據(jù)組間基本特征可比的原則將其分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。納入條件：經(jīng)由肝功能、便潛血試驗(yàn)、結(jié)腸鏡檢查、血常規(guī)、組織病理學(xué)檢查等，符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；首次發(fā)病者；臨床資料完整，符合手術(shù)指征。排除條件：合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血功能障礙者；近3個(gè)月內(nèi)有盆腔、顱腦、胸腔等臟器器官大型手術(shù)既往史者；近期服用影響胃腸動(dòng)力藥物者；合并阿爾茨海默癥、急性心肌梗死及出血性腦卒中發(fā)病期者。對(duì)照組中男29例，女17例；年齡58~78歲，平均64.75±3.25歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ~Ⅲ期34例。觀察組中男28例，女18例；年齡57~79歲，平均64.66±3.34歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ~Ⅲ期35例。兩組患者年齡、性別、TNM分期等臨床基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者了解研究實(shí)情，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員將結(jié)直腸癌疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)、院內(nèi)部環(huán)境及科室規(guī)章制度，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行告知與熟悉。術(shù)后關(guān)注患者機(jī)體及病程情況變化，制定膳食營養(yǎng)計(jì)劃與運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

（1）營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)：護(hù)理人員在營養(yǎng)咨詢師的聯(lián)合協(xié)助下，通過使用1994年Guigoz 等開發(fā)應(yīng)用微型營養(yǎng)評(píng)估法（mini nutritional assessment，MNA），主要包括18項(xiàng)條目4和維度。①飲食評(píng)估。用餐頻率、液體攝入情況、食欲情況、有無自主進(jìn)食、攝入餐食種類、食物攝入情況等6項(xiàng)條目。②人體測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。上臂肌圍AMC、體質(zhì)指數(shù)BMI、體重丟失百分比、腓腸肌圍等4項(xiàng)條目。③主觀評(píng)定。營養(yǎng)狀態(tài)及自我健康評(píng)估等2項(xiàng)條目。④整體評(píng)價(jià)。用藥情況、運(yùn)動(dòng)能力、病情變化、心理疾病史、日常生活及皮膚完整性等6項(xiàng)條目，滿分為30分，低風(fēng)險(xiǎn)：>24分以上；中風(fēng)險(xiǎn)：17~23.9分；高風(fēng)險(xiǎn)：<17分以下，分?jǐn)?shù)越高說明患者營養(yǎng)狀態(tài)越好，在營養(yǎng)、康復(fù)及心理師的協(xié)助下，制定康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

（2）疾病認(rèn)知干預(yù)：經(jīng)篩查患者營養(yǎng)處于無風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員告知患者在食物選取時(shí)，應(yīng)挑選膳食纖維較高、易消化、低脂肪、高蛋白質(zhì)的常規(guī)性質(zhì)食物，禁止油炸、生冷、辛辣等刺激食物的攝入。護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究網(wǎng)站的借助下，搜索與結(jié)直腸癌疾病成因、癥狀、并發(fā)癥、治療手段、術(shù)前檢查、手術(shù)流程、術(shù)后自我護(hù)理注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉及膳食選擇等文獻(xiàn)，根據(jù)患者知識(shí)理解能力與臨床實(shí)踐操作的可行性，從中挑選疾病相關(guān)的內(nèi)容，進(jìn)行總結(jié)優(yōu)化，將其制作成圖片文字配合、時(shí)長約為25 min左右的視頻模擬演示，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一床前疾病健康宣教。對(duì)于初入院患者，對(duì)其姓名、病床號(hào)、聯(lián)系方式、手術(shù)日期及疾病相關(guān)檢查結(jié)果等資料進(jìn)行詳細(xì)詢問，總結(jié)制定成電子信息檔案，實(shí)時(shí)將患者生化實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果上傳。指導(dǎo)患者或家屬，登錄本院公眾號(hào)，正確輸入姓名與病歷號(hào)，獲取自身的電子檔案。告知患者掃碼關(guān)注加入結(jié)直腸癌術(shù)后交流溝通微信群，定期在群內(nèi)推送與結(jié)直腸癌疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)與自我護(hù)理注意事項(xiàng)、文章或鏈接，督促患者進(jìn)行積極瀏覽閱讀，告知患者可實(shí)時(shí)在線詢問，專業(yè)護(hù)理人員為其進(jìn)行解答。定期組織患者參與結(jié)直腸癌健康知識(shí)講座，邀請(qǐng)肛腸外科權(quán)威專家進(jìn)行講說，講座主題圍繞“結(jié)直腸癌疾病產(chǎn)生及危害性”“術(shù)后自我護(hù)理的重要性”“術(shù)后攝食種類的選擇與控制”“術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極意義”等，在微信群內(nèi)告知講座時(shí)間及講座內(nèi)容，以順序接龍的方式，預(yù)訂參與名額。患者到達(dá)后引領(lǐng)其簽到后入場(chǎng)，專家解說的同時(shí)，護(hù)理人員從旁協(xié)助其解答患者提出的問題，每周舉辦2~3次，每次時(shí)間控制在40~45 min。

（3）胃腸康復(fù)運(yùn)動(dòng)：待患者麻醉藥效完全消散意識(shí)清醒后，在康復(fù)治療師的聯(lián)合指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行早期被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。待患者意識(shí)完全清醒后，護(hù)理人員以適當(dāng)力度由雙下肢-膝關(guān)節(jié)-臀-背部-肩頸-上肢-肘關(guān)節(jié)等順序進(jìn)行按摩揉搓，約20~25 min。待患者四肢、軀體肌肉功能感知逐漸恢復(fù)，引導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)肌肉收縮放松與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，主要包括踝、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)順、逆時(shí)針各10圈，膝、肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展等，每天早、中、晚各1次，每次持續(xù)20~25 min。手術(shù)結(jié)束24~30 h，對(duì)于體質(zhì)恢復(fù)較好患者，可鼓勵(lì)其進(jìn)行早期床邊床旁活動(dòng)：雙腿著地，雙手支撐床沿每次10~20 min，當(dāng)患者感覺無異常時(shí)，可床旁站立5~10 min，每天2次。對(duì)于年齡較大，機(jī)體恢復(fù)速度較慢患者，下床時(shí)間控制在手術(shù)48 h后，可鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期下床、病室內(nèi)緩慢行走等活動(dòng)，根據(jù)半臥位-坐位-床邊坐-下床后床邊活動(dòng)-室內(nèi)活動(dòng)-室外活動(dòng)等循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在15~20 min左右，每天2次，連續(xù)6~8 d。同時(shí)，護(hù)理人員依照著患者自身飲食習(xí)慣及愛好，尋找與之相關(guān)的飲食圖片或視頻，例如風(fēng)味人間、舌尖上的中國等視頻短片，每天進(jìn)食前30~40 min協(xié)助其進(jìn)行觀看，每次觀看時(shí)間約為15~20 min,每天3次。同時(shí)，結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)束24~48 h后，待肛門或人工造口恢復(fù)通氣后，對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查存在一定程度上的風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)口攝入溫水，首飲水控制在50 ml，30 min后可再次飲水50 ml，無不適后可繼續(xù)飲水。有吻合口患者恢復(fù)通氣后適當(dāng)延遲24 h再試飲水,以免發(fā)生吻合口瘺。

（4）科學(xué)膳食營養(yǎng)支持：經(jīng)篩查營養(yǎng)狀態(tài)存在風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理人員遵循醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)給的方式，選取脂肪乳、葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)素，以每分鐘30~40滴的輸注速度，經(jīng)靜脈管道輸注的形式給予患者營養(yǎng)補(bǔ)給，每天1440~1920 ml。可經(jīng)口進(jìn)食無刺激、咸甜適宜的雞湯、去油肉湯、米湯等清流質(zhì)飲食，每天4~6餐牛奶、各類去油湯品等流質(zhì)飲食。隨著患者胃腸功能逐漸恢復(fù)，護(hù)理人員可在營養(yǎng)咨詢師的指導(dǎo)下，按照攝入均衡的原則，由雞蛋110 g、鮮榨綠葉蔬菜汁250 ml、鮮牛奶200 ml、鮮豆腐45 g、鹽1.5 g、植物油8 g、純凈水350 ml、精瘦碎肉沫65 g等，保證蛋白質(zhì)占總內(nèi)容物的15%~20%、脂肪約占比30%~35%、碳水化合物約25%~30%，加工混勻配比，制成總熱量在40~45 Kcal/（kg·d）,總?cè)萘考s為800~1000 ml的膳食勻漿液。在經(jīng)口喂養(yǎng)攝入前，可將其加熱至40 ℃左右，以單口喂養(yǎng)量<15 ml以下，單次喂養(yǎng)量200~300 ml、兩次喂養(yǎng)時(shí)間間隔約2~3 h的規(guī)律標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)膳食支持，并采取少量多次的喂養(yǎng)原則，每天4~6次，連續(xù)喂養(yǎng)2~3 d后，再次對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。在關(guān)注患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，護(hù)理人員還需增加對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)口周圍皮膚紅腫情況、疼痛感知程度及心理狀態(tài)變化情況等觀察與評(píng)估。對(duì)于情緒及心理狀態(tài)處于不良狀態(tài)的患者，護(hù)理人員聯(lián)合心理咨詢師，對(duì)其進(jìn)行共情式心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者將自身擔(dān)憂與干擾心理狀態(tài)的因素進(jìn)行闡述，在患者講述過程中，護(hù)理人員應(yīng)保持認(rèn)真傾聽的狀態(tài)，適當(dāng)給予患者眼神及言語上的安慰與支持鼓勵(lì)。對(duì)于自我感知?jiǎng)?chuàng)口周圍疼痛或不適患者，護(hù)理人員可告知其屬于正常現(xiàn)象，不必采取治療措施。對(duì)于疼痛感知超出自身機(jī)體承受范圍內(nèi)者，護(hù)理人員遵循醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能：通過使用自我效能評(píng)估量表，主要包括完成自我管理、一般自我效能、應(yīng)對(duì)問題、達(dá)成結(jié)果等四個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為10分，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，分?jǐn)?shù)越高說明自我效能感越好[6]。

（2）胃腸功能恢復(fù)：觀察記錄患者首次肛門排氣、首次排便、下床活動(dòng)、平均住院時(shí)間等胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)情況。

（3）疼痛：應(yīng)用視覺模擬評(píng)估（VAS）量表，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，滿分為10分，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.86，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛感知越重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，各時(shí)點(diǎn)及組間均數(shù)比較采用雙因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我效能情況比較

干預(yù)前，兩組患者完成自我管理、一般自我效能、應(yīng)對(duì)問題、達(dá)成結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者在完成自我管理、一般自我效能、應(yīng)對(duì)問題、達(dá)成結(jié)果評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能情況比較（分）

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者在首次肛門排氣、首次排便、下床活動(dòng)、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組 ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)疼痛變化情況比較

兩組患者VAS隨時(shí)間均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)疼痛變化情況比較（分）

3 討論

結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)中發(fā)病率、病死率相對(duì)較高的惡性疾病之一，據(jù)鄭瑩等[8]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在國際癌癥系統(tǒng)中，結(jié)直腸癌年新發(fā)率約180萬例，死亡約88萬例，位居惡性腫瘤死亡中的第2位。而我國結(jié)直腸癌年發(fā)生率約38.8萬例，死亡率達(dá)至18.7萬例，于全部惡性腫瘤死亡疾病中順位第5，若不及時(shí)加以手段控制，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生較為嚴(yán)重的威脅，引起了醫(yī)學(xué)研究者及人們的高度重視[9]。臨床常采用外科手術(shù)切除的治療措施，雖可有效改善患者臨床癥狀，但由于患者在年齡偏大、手術(shù)疼痛應(yīng)激刺激等不良因素的影響下，易增加患者營養(yǎng)不良的發(fā)生概率，患者自身對(duì)于疾病認(rèn)知不足，治療護(hù)理工作的配合程度相對(duì)較差[10]。再加上，護(hù)理人員仍采取傳統(tǒng)護(hù)理理念，忽視了患者機(jī)體康復(fù)的心理及生理需求，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)效果不佳[11]。因此，采取具體化、有計(jì)劃全面系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指以促使患者術(shù)后機(jī)體早期康復(fù)為護(hù)理目標(biāo)，在營養(yǎng)咨詢師的指導(dǎo)協(xié)助下，通過借助營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估量表，結(jié)合患者自身實(shí)際病程情況，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的不同，制定符合個(gè)體間差異化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策[12]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組患者相比，觀察組患者自我效能水平，強(qiáng)化趨勢(shì)提升。護(hù)理人員在滿足患者自身營養(yǎng)需求的同時(shí)，借助現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)手段，將結(jié)直腸癌疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以較為科技化、實(shí)時(shí)性的手段進(jìn)行傳播，強(qiáng)化患者對(duì)于疾病健康的確切認(rèn)知，加強(qiáng)患者自我防控預(yù)防護(hù)理意識(shí)，遵循醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，提高治療的配合與依從性[13]。有報(bào)道稱，在康復(fù)治療師的協(xié)同指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，促使機(jī)體各部位肌肉在不斷刺激下改善臟腑功能狀態(tài)，加速外周血液運(yùn)行速度。聯(lián)合視覺感官刺激，激發(fā)患者食欲，促使胃腸功能恢復(fù)，提高胃腸蠕動(dòng)頻率，利于患者早期排氣，提高術(shù)后恢復(fù)效果[14]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時(shí)間的不斷推移，觀察組患者疼痛感知程度呈漸趨下降狀態(tài)。由此可見，護(hù)理人員通過腸內(nèi)外聯(lián)合給予營養(yǎng)支持的方法，保證患者術(shù)后機(jī)體免疫、抵御能力逐步恢復(fù)正常，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[15]。同時(shí)，心理咨詢師共情式心理干預(yù)與正性引導(dǎo)，利于紓解患者焦慮、消極的不良心理狀態(tài)，分散患者注意力，提高機(jī)體舒適程度，降低其對(duì)于創(chuàng)口疼痛的重視程度。

綜上所述，對(duì)本院肛腸外科接收的結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者，采取營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，在提高患者自我護(hù)理效能水平、加強(qiáng)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)，還有助于減輕患者對(duì)于疼痛的敏感程度，為患者早期康復(fù)、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。本研究不足之處在于選擇患者僅限于本院，具有局限性，以后需多與外院聯(lián)合進(jìn)行研究。