快速康復外科護理模式在婦科惡性腫瘤術后預防下肢深靜脈血栓中的作用

王慧華 胡筱艷 曾克非 鄧珊珊 何送萍

婦科惡性腫瘤主要包括宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等，其發病率呈逐年升高趨勢，嚴重威脅到女性生命安全。外科手術是治療惡性腫瘤的主要手段，但靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤患者術后嚴重并發癥，每年發生率13.90%，是非惡性腫瘤的2倍[1-2]。此時結合患者病情及下肢深靜脈血栓（DVT）發生危險因素，給予合理、高效的護理措施，可在一定程度上減少DVT的發生。快速康復外科護理（FTS）是丹麥著名外科醫生Kehlet在2001年率先提出，旨通過在圍術期采用具有循證依據的處理措施，有效減輕患者術后創傷應激反應，減少手術風險[3]。目前，FTS護理在各種惡性腫瘤中的作用已得到證實，可明顯縮短患者術后臥床、胃腸排氣及住院時間，促進患者快速康復[4-5]。但FTS護理是否能減少術后DVT的發生，臨床缺乏報道。本研究探討FTS護理對婦科惡性腫瘤術后DVT的預防作用，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取井岡山大學附屬醫院2019年4月—2022年4月收治的100例婦科惡性腫瘤患者為研究對象。納入條件：患者均在我院接受外科手術治療；具有完整的病歷資料；術前無凝血功能異常、靜脈血栓癥。排除條件：伴心、肝、腎等臟器疾病；合并凝血異常、血液系統疾病者；術前已伴有靜脈曲張、靜脈血栓癥、皮膚嚴重破損、糖尿病足等肢體疾病；患有周圍血管疾病。按基本資料組間具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各50例。對照組中年齡30~72歲，平均48.93±6.75歲；體重45~73 kg，平均62.38±5.16 kg；宮頸癌21例，子宮內膜癌17例，卵巢癌12例。觀察組中年齡30~74歲，平均50.12±6.89歲；體 重45~75kg，平 均63.27±5.28 kg；宮頸癌20例，子宮內膜癌16例，卵巢癌14例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。入選患者對研究知情，并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，術前訪視，由責任護士向患者講解手術方法、注意事項及術前準備工作；術前8 h常規禁食水，遵醫囑使用口服導瀉劑或溫肥皂水灌腸；術后患者自愿活動或在護理人員協助下被動活動；術后6 h可進水；術后疼痛無法忍耐時遵醫囑給予鎮痛劑；術后6 h可進食流質食物，待肛門排氣后進食半流食；排便后進普食，忌辛辣、油膩和刺激性食物。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上運用FTS護理模式，具體方法如下。

（1）心理干預：即由責任護士做好患者心理疏導，與患者、家屬有效溝通，通過健康手冊、多媒體視頻、PPT宣講等方法，告知患者及家屬需要配合的工作，重點說明手術有效性、安全性，減輕患者對手術的恐懼感。

（2）飲食準備：患者無需做不必要的腸道準備，縮短禁食時間，口服高碳水化合物緩解手術應激反應。術前6 h禁食，術前2 h飲用麥芽糊精果糖飲品250 ml。當患者術后麻醉清醒可立即進流質食物，待肛門排氣進食半流質，排便后進普食。術后6 h指導患者嚼口香糖，促進腸胃蠕動。

（3）術中護理：患者進入手術室內，通過溝通、肢體撫觸減輕患者心理應激狀態。術中注意給患者保暖，減少不必要肢體或皮膚暴露，并用加熱毯覆蓋；各種沖洗液、靜脈點滴等液體預先加熱，控制體溫在36 ℃左右。

（4）多模式鎮痛：術前采用鹽酸納布啡注射液做超前鎮痛；術后定時評價患者疼痛程度，術后24 h切口疼痛最嚴重，可口服鎮痛藥物，并采用自控鎮痛泵鎮痛。隨著時間延長，疼痛逐漸緩解，可遵醫囑協助患者取合適體位、有效呼吸、聽音樂、全身放松等方法減輕疼痛感。

（5）早期活動：術后2 h適當抬高床頭，由護理人員協助患者進行左右側臥、翻身。術后6 h指導患者深呼吸、準確咳嗽，從四肢遠端做屈伸外展活動、抬臀離床移動。待體征穩定后，由護士或家屬協助患者做下肢體操，每2 h活動 1次，睡眠時間除外。①仰臥位，最大程度上做腳趾屈伸；②仰臥位，足尖朝上，對踝關節做屈伸、旋轉活動；③仰臥位，伸直下肢，足尖與下肢成直線，維持10 s；④仰臥位，向上屈腿，再回到床面放平；⑤仰臥屈膝，外翻兩膝至最大程度，隨后復原；⑥仰臥位，伸直下肢并逐漸抬高，隨后放平；⑦仰臥位，屈膝抬腿，外旋或內旋360°；⑧仰臥位，雙腿做蹬自行車活動，并伴隨深呼吸活動。活動量根據患者恢復情況逐漸增加。

1.3 觀察指標

（1）DVT[6]：患者術后出現下肢疼痛或麻木感，站立位或活動時伴腓腸肌疼痛；下肢腫脹；雙側條腿、大腿中部周徑測量差距超過1 cm；Homan征為陽性；超聲檢查血管血流消失或聲音消失。

（2）術后恢復情況：包括患者手術結束后肢體開始活動、胃腸開始排氣、術后開始進普食的時間。

（3）凝血指標：在術前、術后24 h采集兩組患者靜脈血3 ml，以貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測患者D－二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）。

（4）下肢血流速度：在術前、術后48 h采用超聲檢查患者下肢股靜脈、腘靜脈最大血流速度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT發生率比較

觀察組術后DVT發生率為2.00%，對照組術后DVT發生率為18.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組DVT發生率比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

觀察組手術結束后肢體開始活動、胃腸開始排氣、術后開始進普食的時間均短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復時間比較（h）

2.3 手術前后兩組患者凝血指標比較

兩組患者術前凝血指標（D-D、PT）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，兩組D-D水平均明顯升高，PT均有縮短；組間比較觀察組D-D水平低于對照組，PT水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 手術前后兩組患者凝血指標比較

2.4 兩組下肢血流速度比較

兩組患者術前下肢腘靜脈、股靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P>0.05） ；觀察組下肢腘靜脈、股靜脈血流速度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組手術前后下肢血流速度比較（cm/s）

3 討論

下肢DVT是術后住院患者嚴重并發癥，對患者軀體功能產生巨大影響，甚至會危及患者生命安全。已有研究[7-8]表明，惡性腫瘤是DVT發生的獨立危險因素，故更加需要臨床醫師高度關注。因DVT起病隱匿、漏檢率高，臨床需盡早采用合理、有效的措施準確預防。FTS護理是近些年來研究日益重視的護理模式，減少手術創傷是快速康復的決定性因素，通過術前心理疏導、避免灌腸、早期進食、液體保溫、盡早活動等措施減少手術創傷性因素，加快患者術后康復速度[9]。本組研究，觀察組手術結束后肢體開始活動、胃腸開始排氣、術后開始進普食的時間短于對照組。該結果與戴春等[10]、陳港心等[11]研究結論相一致，均證實了FTS護理對促進患者盡快康復起到重要作用。分析原因是FTS護理的應用，通過多媒體視頻、口頭或PPT等多模式教育，說明疾病相關知識、手術方法及注意事項，使患者能積極面對疾病；同時術前避免常規灌腸，避免長期禁食禁飲，可相應減少應激反應及能量消耗；術中液體保溫避免發生寒戰、低體溫、譫妄等并發癥；術后多模式鎮痛、規范術前及術后飲食、盡早肢體活動等，均能保證患者術后盡早活動，并能減少手術疼痛效應，利于患者術后康復[12-13]。

婦科惡性腫瘤患者經手術治療時，術中失血、失液會導致血液濃縮，而且癌細胞會分泌出促凝物質或類組織因子，導致血液呈高凝狀態，術后血流減慢、肢體活動受限等，極易發生DVT[14]。D-D是反映機體凝血功能的重要因子，當血液高凝，會使D-D水平明顯升高；PT是反應外源性凝血途徑的試驗，若PT縮短，說明機體血液呈高凝狀態，易發生血栓性疾病[15-16]。另患者血液高凝，靜脈血液流速緩慢，也易發生DVT。本研究中，觀察組術后DVT發生率低于對照組；觀察組D-D水平低于對照組，而PT高于對照組，下肢股靜脈、腘靜脈最大血流高于對照組。說明采用FTS護理可以減輕血液高凝狀態，促進下肢靜脈血流速度，緩解靜脈血流滯緩，減少DVT的發生率。賈萌萌等[17]研究數據顯示FTS護理可減少腹腔鏡下腎腫瘤部分切除術后DVT的發生，其發生率低于常規護理模式，且術后PT均有所延長。陸春紅等[18]研究表明FTS管理可減少術后靜脈血栓、尿潴留等并發癥的發生，縮短患者術后胃腸功能恢復、住院所需時間。故證實了FTS護理對減少術后DVT的發生有促進作用。分析原因是惡性腫瘤會促進特殊細胞因子的分泌，增加脂肪、蛋白質的分解代謝過程；圍術期禁食、應激反應加重等均會促進胰島素抵抗，影響血液流速；同時術后肢體活動展開時間晚、禁食時間長等，均會影響術后盡早活動，導致DVT的發生[19]。因此采用FTS護理，術后早期進食，在麻醉清醒后進流質食物，術后嚼口香糖等，均能促進腸胃蠕動，促進肛門排氣，使患者能盡快經口進食，盡快得到營養補充，繼而提高機體免疫力，預防血液淤滯；同時術后指導患者盡快肢體活動，包括下肢旋轉、屈伸、抬腿等動作，可促進下肢、盆腔靜脈的血流回流，減少血液淤滯，減輕血管損傷，以此能減少DVT的發生率[20]。綜上所述，快速康復外科護理模式的應用，能減少婦科惡性腫瘤術后下肢深靜脈血栓的發生，改善患者術后血液高凝狀態，促進靜脈血液回流，加快患者康復速度，本研究不足在于研究內容偏局限，今后加大研究力度。