強化康復護理聯合虛擬現實訓練在掌指骨骨折患者中的應用效果

蘇文韜

手部作為在日常生活勞動中具有較多暴露機會 且無太多保護的重要器官[1]，掌指關節骨折是手外科臨床中常見的創傷性疾病，因掌指骨較為復雜的周圍組織結構，且參與構成指間關節和腕掌關節，若沒能及時獲得臨床的有效治療，將對手部功能的恢復造成很大影響。掌指骨骨折較于其他部位骨折的手術治療，損傷范圍雖小，卻以具有輕便固定、解剖復位，以及早期功能鍛煉該3大精細原則和要求，且穿針過程中易造成短縮移位、難以固定、關節面損傷與骨折成角現象，導致患者無法進行早期功能鍛煉而影響關節活動等缺點[2-3]。有關研究表明[4]，掌指骨骨折圍手術期患者，根據個體受傷嚴重程度情況、吸收棒固定的牢固程度與患肢軟組織條件進行的早期功能鍛煉，可促進手部功能的恢復。基于此，本研究探討強化康復護理聯合虛擬現實訓練在掌指骨骨折患者中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月醫院收治的掌指骨骨折患者60例為研究對象。納入條件：經臨床X片和CT等檢查確診為掌指骨骨折；均為外傷所致。排除條件：病理性骨折；合并大片的軟組織及神經缺損；非手術治療；病歷資料記錄不全；伴有意識不清或失語癥狀。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男11例，女19例；年齡20~73歲，平均58.05±10.17歲；骨折部位：掌骨22例，指骨8例；致傷原因：運動傷13例，交通傷8例，墜落傷3例，其他6例。觀察組中男16例，女14例；年齡22~69歲，平均56.13±12.54歲；骨折部位：掌骨16例，指骨14例；致傷原因：運動傷8例，交通傷12例，墜落傷6例，其他4例。兩組患者性別、年齡、骨折部位與致傷原因的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準；患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組實施常規護理，營造良好就診環境以拉近護患關系，術前評估有無手術禁忌證、應用預防性抗生素、術后根據滲血情況遵醫囑及時換藥，給予消腫止痛、飲食指導和心理疏導，待愈合后拆線，并逐步進行功能鍛煉。觀察組在此基礎上實施強化康復護理聯合虛擬現實訓練干預，具體操作如下：

（1）建立專業護理干預小組：由本院專科主治醫師、主管護師及康復治療師各1名以及4名專科護士共同組成專業護理干預小組，在統一綜合康復訓練操作與流程培訓后，由主治醫師制訂各成員的崗位職責及護理計劃，并同康復治療師制訂術后綜合康復鍛煉方案；康復治療師指導患者進行康復鍛煉且評價康復結局；主管護師協助上級指示完善護理內容細節，督促護理實施進度；專科護士即收集并分析患者臨床個體信息資料。在共同查閱國內外相關研究課題，結合本院患者病情制訂綜合康復方案大綱，期間可采取適當修訂與調整，以確保護理方案的質量。

（2）量化訓練等級標準：參照易于掌握、內容依次遞進的活動量表[5]（IMS），在循證專家護理意見及與查閱有關文獻的基礎上，將量表分為4個時間段的重點康復節點，以0~10分評估患者手部功能狀態。其中0~3分歸于1級被動康復；4~6分則實施2級主動康復訓練；7~10分即為可進行獨立鍛煉的3級康復鍛煉。本研究參照的IMS量表加權Kappa系數為0.69~0.83，符合醫護人員對患者活動功能的評估，評分越高表示其活動能力的康復效果越強，說明臨床可對其康復訓練的活動給予更長的時間與強度，見表1。

表1 分期強化性重點康復計劃

（3）虛擬現實訓練：選用基于虛擬現實技術的Bio Flex-FP姿勢控制訓練系統，指導患者站于采集板上，其重心位置和移動軌跡就會顯示在評估界面上，戴上虛擬現實眼鏡和伴有640×480分辨率的頭盔，即時提供患者視聽覺反饋。同時插入高性能的SGI圖形工作站硬件，存在R10000CPU、圖形發生器和56 M內存，滿足患者對虛擬環境生成的有空間定位、數據手套使用和音響設備的實時需求。其中數據手套由于在手指關節處擬定了應力傳感器，可探測患者整個手的移動，可捕捉到每根手指的相對屈伸與移動。且護理人員穿戴數據手套之后，可通過計算機進行采樣并進行數據處理，實現人與虛擬環境之間的交互。患者進入訓練界面后可自由選擇大魚吃小魚、采蘑菇和鳳凰飛翔等游戲訓練，護理人員根據患者個體病情選擇適宜的難易程度，指導患者根據相關提示做出躲避、指關節伸展、跑動等動作，訓練周期為每周5次，每次30~45 min。同時使用層次分析法評測不同患者的訓練和病情恢復進度，算出其訓練和康復的綜合成績，繼而更好的反應和擬定訓練系統的穩定性。

1.3 觀察指標

（1）掌指骨骨折關節功能恢復情況：采用TAFS系統對兩組患者干預1個月后的掌指關節屈曲度進行評價[6]，2~5指掌指關節和拇指掌指關節至指間關節總主動屈曲度分別為＞220°及＞120°為優；均180°~220°為良；均＜180°為差。

（2）并發癥情況：主要包括畸形愈合、肌腱粘連、釘道感染、內固定松動和關節僵硬等。

（3）躁動情況：采用Ramsay鎮靜躁動分級量表[7]對患者干預后躁動情況進行分級評價，分為4級，其中0級（1~2分）：無躁動，患者表現安靜，可合作；1級（3~4分）：輕度躁動，需搖動喚醒；2級（5~6分）：重度躁動，無刺激時也無法平靜，表現為持續呻吟；3級（7分）：重度躁動，表現為劇烈掙扎，需外力按壓四肢。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關節功能恢復情況比較

實施強化康復護理聯合虛擬現實訓練干預后，觀察組患者的關節功能恢復程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者關節功能恢復情況比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

實施強化康復護理聯合虛擬現實訓練干預后，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者躁動程度比較

實施強化康復護理聯合虛擬現實訓練干預后，觀察組患者躁動程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 掌指骨骨折病癥分析及護理現狀

手部作為人體勞動的重要媒介，掌指骨骨折患者往往因骨間肌肉牽拉而導致局部組織向掌側位移，進而導致指伸肌腱發生端離，由于該部位的解剖結構較為精密，活動量較大且常伴有神經和血管方面的綜合性損傷，造成預后周期漫長并影響臨床治療效果[8]。掌指骨骨折患者通常需配合輔助用具，對局部組織進行切開復位，同時其金屬內固定材料以可隨意改變形狀、強度高并易于保存的外形特點，成為現臨床使用最為廣泛的內固定材料[9]。若臨床手術治療不當，將引起患者近指間關節僵硬而影響手部的抓握功能，且患者因恐懼、消極等負面情緒困擾，大多不愿主動進行康復鍛煉，致使關節出現攣縮、僵硬等異常嚴重現象[10]。據多個臨床研究表明[11]，指骨生理功能可直接影響手部精細活動的完成度，現臨床針對掌指骨骨折患者大多采用舒適/多樣性護理干預，通常欠缺一定精準/規范性，因此，為優化患者術后早期功能康復鍛煉，據個體病情特征展開康復護理，對進一步提升護理效果尤為重要。

3.2 強化康復護理聯合虛擬現實訓練的應用分析

手指部位骨質連續/完整性的破壞可見于各個不同節段[12]，目前臨床對指骨骨折的相關認識包括骨折具體分型、康復、損傷機制和治療方案等，全方面的穩定整體治療方可恢復手部關節功能。尤其是術后系統合理的功能鍛煉方案，對松解患肢局部粘連、預防肌肉體積縮小以獲得較大的活動范圍，是骨傷科術后治療的重要部分[13]。因此，本研究在成立專業護理干預小組后量化訓練等級標準，遵循循序漸進的生理運動規律，在對患者病理指標等基本特征進行準確評估的基礎上，實施被/主動鍛煉、精細技能訓練等環節，幫助患者穩步提升指關節功能[14]。經研究結果顯示，干預后，觀察組患者的掌指關節功能優于對照組，并發癥發生率低于對照組，躁動程度低于對照組。分析原因在于本研究考慮到指關節是完成精細活動的結構基礎，保障血管與肌肉等復雜結構的完善性尤為重要，故而對各項康復訓練動作的鍛煉組數、重復次數、保持及間休時間、逐一進行了量化設計，使預后康復效果有依可循，同時充分利用患者康復的主觀能動性，促進局部病灶的功能恢復[15]。虛擬現實訓練是基于動作學習與控制理論的新興康復技術[16]，本研究通過圖像與計算機等技術，為患者模擬豐富的生活情境，調動患者的參與積極性，減少躁動現象。同時游戲中的動/靜態游戲姿勢，能夠很好地控制和協調患者掌指骨功能，且空間定位與數據手套的使用，讓患者獲知自身空間定位，探測整個手的移動，以及捕捉到每根手指的相對屈伸和移動，提升患者鍛煉依從性以促進損傷與功能修復，減少不良并發癥[17]。

4 小結

對掌指骨骨折患者實施強化康復護理聯合虛擬現實訓練，可提升其掌指關節功能的恢復效果，緩解損傷疼痛以減少躁動及諸多不良并發癥現象，提高預后恢復質量。但本研究樣本量較小，且樣本量來源單一，評價標準主觀性較強，應在今后的研究中進一步擴大樣本量和樣本來源，增加客觀評價指標，為臨床干預提供理論依據。