基于CiteSpace的深靜脈血栓護理可視化分析

唐應(yīng)翠 魏萬霞 馮宜蒀 陳霞 黃帥 黨瓊 吳璠

深靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT） 是一種高發(fā)性疾病，發(fā)病機制復(fù)雜，是術(shù)后常見并發(fā)癥，已成為全球持續(xù)增長型公共健康問題[1]。DVT形成是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞管腔而導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，可導(dǎo)致下肢功能障礙，甚至致殘，若血栓脫離到達肺部可引起肺栓塞，嚴重會導(dǎo)致患者死亡[2]。研究表明美國每年有2萬人死于肺栓塞，其中11%在發(fā)病1 h后死亡[3]；2017年LEE等[4]研究發(fā)現(xiàn)亞洲人群靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病率是歐美國家的15%~20%。我國靜脈血栓研究組對國內(nèi)90所醫(yī)院的105723例住院患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，VTE患者住院率從3.2/10萬上升至17.5/10萬[5]，嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)，也加重了國家醫(yī)療單位和家庭的負擔(dān)。因此本研究采用美國德雷克賽大學(xué)學(xué)者陳超美博士團隊在2006年研發(fā)的基于Java環(huán)境的統(tǒng)計分析工具（CiteSpace軟件），對CNKI、WOS數(shù)據(jù)庫2011年1月1日—2021年12月31日發(fā)表的DVT護理研究相關(guān)文獻進行計量學(xué)分析，探究DVT護理研究熱點及發(fā)展方向，進一步為DVT相關(guān)護理工作及研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于WOS核心合集和CNKI數(shù)據(jù)庫，設(shè)定文獻檢索時段為2011年1月1日—2021年12月31日。檢索策略如下：基于WOS核心合集，設(shè)定檢索詞為（TS=deep vein thrombosis OR TS=deep vein thrombus OR TS=deep venous thrombosis） and “nursing”，檢索類型限制為：Article or Review，語言限定為英文文獻。文獻納入條件：WOS數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的；研究內(nèi)容主要與DVT護理有關(guān)。文獻排除條件：重復(fù)發(fā)表；會議及報紙；經(jīng)驗交流等與研究內(nèi)容無關(guān)，最終納入225篇文獻。基于CNKI數(shù)據(jù)庫，設(shè)定檢索詞為（深靜脈血栓OR深靜脈栓塞OR下肢深靜脈血栓）AND護理，來源為核心期刊（SCI期刊、EI期刊、北大核心期刊、CSSCI、CSCD），文獻語言為中文，共檢索到232篇文獻，按照納入排除條件，最終納入202篇文獻。

1.2 研究方法

將WOS及CNKI數(shù)據(jù)庫中納入的文獻以“refworks”格式導(dǎo)出，其中WOS數(shù)據(jù)庫中下載記錄內(nèi)容選擇“全記錄與引用的參考文獻”，最后導(dǎo)入CiteSpace5.8.R4可視化軟件中，設(shè)置時間跨度（Time Slicing）為2011年1月~2021年12月，時間分區(qū)（#Year Per Slice）為1年，依次進行年發(fā)文量統(tǒng)計，國家、研究機構(gòu)以及關(guān)鍵詞進行合作網(wǎng)絡(luò)分析與共現(xiàn)分析，根據(jù)結(jié)果繪制知識圖譜，總結(jié)分析近10年國內(nèi)外DVT護理的研究熱點及前沿。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

文獻的數(shù)量在一定程度上反映了相關(guān)領(lǐng)域的研究水平和發(fā)展速度[6]。如圖1所示，2011年—2021年國內(nèi)外關(guān)于DVT護理的年發(fā)文量整體呈現(xiàn)波動式的增長，說明隨著優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員認知水平的提高，DVT護理受到了更多學(xué)者的關(guān)注與重視；在2019年—2020年國內(nèi)發(fā)文量有所減少，這可能與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情出現(xiàn)，學(xué)者更多地投入到疫情防控科研有關(guān)[7]。

圖1 DVT護理發(fā)文量趨勢圖

2.2 研究國家、機構(gòu)共現(xiàn)分析

通過對2011年~2021年不同國家關(guān)于DVT護理研究情況的共現(xiàn)分析，共生成35個節(jié)點，63條連線，見圖2。節(jié)點、字體的大小代表發(fā)文量的數(shù)量，連線代表國家間有無合作，連線粗細代表國家間合作的密切程度[8]。圖2排在前五位的分別是美國110篇（中心性0.23）、中國48篇（中心性0.03）、澳大利亞15篇（中心性0.36）、加拿大13篇（中心性0.19），荷蘭6篇（0.00）；雖然我國發(fā)文量排名第二，但中心性排名位居第四，說明我國在DVT護理研究領(lǐng)域的文獻雖多，但影響力還有待提升；各國之間雖存在連線，但連線較細，說明彼此之間合作不明顯，未來應(yīng)打破地域、學(xué)科間界限，實現(xiàn)跨學(xué)科、跨區(qū)域的交流合作，推進DVT護理的發(fā)展。表1為國內(nèi)外發(fā)文量位居前五位的機構(gòu)，國外4~9篇，其中Mayo Clin（梅奧醫(yī)學(xué)中心）發(fā)文量最多，其次是Massachusetts Gen Hosp（馬薩諸塞州醫(yī)院），發(fā)文量主要以Harvard Univ（哈弗大學(xué)）、Johns Hopkins Univ（約翰霍普金斯大學(xué)）McMaster Univ（麥克馬斯特大學(xué)）等高校為主。國內(nèi)4~8篇，主要以北京和湖北兩省的綜合性醫(yī)療單位為主。

表1 國內(nèi)外DVT護理研究發(fā)文量前5位的機構(gòu)

圖2 國外DVT護理研究國家圖譜

2.3 國內(nèi)外DVT護理研究熱點

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn) 關(guān)鍵詞是對文章內(nèi)容的高度概括和凝練，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率越高，越能體現(xiàn)該領(lǐng)域的研究熱點[9]。在CiteSpace程序中，設(shè)置時間區(qū)間為2011年1月—2021年12月，時間切片設(shè)置為1年，設(shè)置數(shù)據(jù)庫算法為“TOP50”，即提取每個時間切片的50篇被引次數(shù)最高的文獻，將被引次數(shù)最高文獻中的關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析，最終提取排名前10位的關(guān)鍵詞，見表2。

表2 國內(nèi)外DVT護理研究高頻關(guān)鍵詞對比表

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類分析 為了更直觀地展示高頻關(guān)鍵詞之間的親疏關(guān)系，在關(guān)鍵詞共現(xiàn)的基礎(chǔ)上進行聚類分析。本研究使用對數(shù)似然率算法（LLR）對國內(nèi)外高頻關(guān)鍵詞進行聚類分析，制作出關(guān)鍵詞聚類圖譜（圖3、4）。聚類圖譜重點展示聚類之間各個結(jié)構(gòu)特點，凸顯主要節(jié)點與連線。不同聚類分別指代DVT護理的重要研究領(lǐng)域，聚類標簽（#）的數(shù)字越小則表明該聚類的規(guī)模越大[10]。如表2所示，列出DVT護理領(lǐng)域高頻次關(guān)鍵詞，為了更精確地探測研究熱點，把與研究主題不符的關(guān)鍵詞排除并將相近或相同含義的關(guān)鍵詞合并，最終將近10年國內(nèi)外DVT護理領(lǐng)域的研究熱點總結(jié)為：①國內(nèi)。根據(jù)表2、圖4可以發(fā)現(xiàn)國內(nèi)DVT護理的研究對象涉及骨科患者、惡性腫瘤患者；在研究方向上注重DVT危險因素、預(yù)防護理措施、并發(fā)癥等研究；在研究方式上注重基于循證護理學(xué)的方法實施護理干預(yù)；研究主要是以小樣本數(shù)據(jù)為主，局限于臨床護理；②國外。從表2、圖3中發(fā)現(xiàn)國外DVT護理研究在國內(nèi)的基礎(chǔ)上，更注重patient safety（患者安全），且借助nationwide database（全國性數(shù)據(jù)庫）進行大樣本數(shù)據(jù)研究，對DVT 護理進行相關(guān)指南（guideline）的制定，加強DVT管理（management）等研究。

圖3 Web of Science聚類圖譜分析

圖4 CNKI聚類圖譜分析

2.4 國內(nèi)外DVT護理的研究前沿

突現(xiàn)詞是通過探測特定時間段內(nèi)出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞，反映該領(lǐng)域內(nèi)某研究前沿，更能反映學(xué)術(shù)研究的動態(tài)演繹和發(fā)展機制[11]。采用CiteSpace對兩大數(shù)據(jù)庫的關(guān)鍵詞進行探測，按照關(guān)聯(lián)強度提取排名前8位的突現(xiàn)詞，見圖5、6。從圖中可以看出近年來國內(nèi)研究方法：系統(tǒng)綜述；研究主題：傾向于健康教育、并發(fā)癥研究；國外則主要傾向于疼痛（pain）、安全（safty）等研究。

圖5 CNKI關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

圖6 Web of Science關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

3 討論

3.1 國內(nèi)外研究熱點分析

3.1.1 DVT的高危人群 從研究對象來看：國內(nèi)對于發(fā)生DVT高危人群主要集中于骨科和惡性腫瘤患者。一項包括亞洲7個國家，19個骨科中心的流行病學(xué)調(diào)查表明，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%[12]，是骨科患者術(shù)后常見并發(fā)癥。同時惡性腫瘤是臨床常見疾病，大多數(shù)惡性腫瘤患者的凝血功能處于異常狀態(tài)，患者血液中存在凝血激酶；腫瘤組織自身釋放的促凝物質(zhì)，使得血液處于高凝狀態(tài)；再加上發(fā)病后長期臥床休息，增加了DVT的發(fā)生風(fēng)險[13]。楊鐵[14]等研究發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞在惡性腫瘤中發(fā)生率為4%~20.0%，是引起患者死亡的第二大原因。而肺癌作為呼吸系統(tǒng)常見病，其手術(shù)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險相對于非手術(shù)患者至少增加2 倍，肺栓塞風(fēng)險增加3倍[15]。因此對于高危人群患者應(yīng)提前采取針對性的預(yù)防措施，從源頭上避免DVT的發(fā)生，保障患者的生命質(zhì)量。國外通過使用全國性數(shù)據(jù)庫，進行大樣本量研究，制定有關(guān)DVT高危人群的相關(guān)護理指南，也應(yīng)用系統(tǒng)評價等研究方法對DVT護理進一步研究，研究主題已經(jīng)拓展到對DVT高危人群患者安全及疼痛方面的研究。

3.1.2 DVT的危險因素 國內(nèi)外關(guān)于DVT危險因素研究的共同特點為：發(fā)文量多，且關(guān)注的內(nèi)容較為集中，具體體現(xiàn)在應(yīng)用科學(xué)、有效的血栓風(fēng)險評估工具，對DVT形成的危險因素進行準確的評估，針對性的采取預(yù)防措施。二者差異為：中文文獻研究病例數(shù)量較少，主要以小樣本量的研究為主，研究證據(jù)質(zhì)量有待提高；外文文獻進行大樣本量研究，且針對研究成果進行了系統(tǒng)評價，肯定了其有效性。Khoury等[16]的研究表明50%的DVT形成是在手術(shù)當中發(fā)生的，其中骨科、普外科手術(shù)發(fā)生率為10%~63%，且呈逐漸增高趨勢。目前國內(nèi)大多數(shù)DVT風(fēng)險評估量表多是借鑒或引用國外評估量表，主要集中在術(shù)前或術(shù)后的外科住院患者，或者是對內(nèi)科患者的風(fēng)險評估，忽視了術(shù)中患者DVT評估[17]。其中Autar量表適用于對住院患者進行DVT風(fēng)險評估，共包括7個維度，根據(jù)得分將患者分為低危、中危及高危3組[18]；但相關(guān)研究表明[19]Autar量表對圍術(shù)期患者DVT風(fēng)險防護也有一定的預(yù)警作用，可為及時采取有效的預(yù)防干預(yù)措施提供參考。Caprini血栓評估量表是美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦的手術(shù)患者DVT風(fēng)險評估量表，具有廣泛的實用性和較高的有效性[20]，但在不同人群中的驗證結(jié)論各不相同，有待進一步研究。未來建議應(yīng)根據(jù)每例患者的VTE風(fēng)險分級，制定適合我國術(shù)中患者VTE風(fēng)險評估量表，重視并預(yù)防術(shù)中VTE的發(fā)生。

3.1.3 DVT預(yù)防護理 目前國內(nèi)外指南指出機械預(yù)防是DVT預(yù)防必不可少的措施之一，是藥物預(yù)防的輔助、抗凝藥物禁忌情況下的替代措施，具有適用范圍廣、無創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等特點[21]。機械預(yù)防DVT的原理主要是通過模擬人體腿部肌肉泵和足底靜脈泵的生理機制，對下肢遠端靜脈產(chǎn)生壓縮作用，加速下肢靜脈血液回流，避免因血流緩慢而引起凝血因子黏附于血管壁，從而預(yù)防血栓形成[22]。國內(nèi)外有關(guān)預(yù)防DVT指南[23]主要推薦三種物理干預(yù)措施：間歇充氣加壓泵（IPC）、梯度壓力彈力襪（GCS）、足底靜脈泵（VFP）。有研究表明[24]彈力襪聯(lián)合足底靜脈泵不僅為患者保溫，提高舒適度，而且會增加股靜脈的流速，降低血液黏稠度。2018版《中國血栓性疾病防治指南》[25]中建議，術(shù)中使用梯度壓力彈力襪可預(yù)防DVT；但《手術(shù)室護理實踐指南》[26]指出術(shù)中由于患者處于靜止狀態(tài)，加之肌松藥物的使用，梯度壓力彈力襪有增加DVT形成的風(fēng)險，因此術(shù)中使用梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT的有效性還有待后續(xù)進一步研究。間歇充氣加壓泵則主要是通過體外循環(huán)輔助系統(tǒng)動態(tài)的促進靜脈血液回流，增加血流速度，改善血液高凝狀態(tài)，進而達到預(yù)防DVT的目的，國外使用間歇充氣加壓泵預(yù)防DVT開展的較為廣泛，在美國已成為產(chǎn)科患者最主要的DVT預(yù)防措施[27]。我國目前間歇充氣加壓泵的使用主要以骨科術(shù)后DVT預(yù)防為主[28]。Bok等[29]研究表明將間歇充氣加壓泵壓力設(shè)置為35 mmHg持續(xù)加壓30 min，可產(chǎn)生有效的組織液壓力和近端血液流動，進一步減輕淋巴水腫。而Taradaj等[30]使用間歇充氣加壓泵治療慢性靜脈功能不全和原發(fā)性淋巴水腫研究發(fā)現(xiàn)，未接受間歇充氣加壓泵的對照組與使用（60 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）低壓組干預(yù)相比，接受（120 mmHg）高壓干預(yù)組的腫脹減輕最為明顯。我國一項探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用間歇充氣加壓泵的最佳時間的隨機對照試驗研究表明[31]，間歇充氣加壓泵治療每天1次、每次30 min和每天2次、每次40 min均能預(yù)防DVT，但每天2次、每次40 min可有效降低出血量，改善血液高凝狀態(tài)。目前關(guān)于間歇充氣加壓泵使用時間和頻次的研究[32-33]顯示，其使用時間從30 min至12 h不等，頻次波動范圍也較廣，即每天1次、每天3次、每隔6 h等。目前針對機械預(yù)防裝置的壓力值、充氣間隔時長和使用頻次在國內(nèi)外指南中均無具體要求，且在實際臨床使用過程中也沒有統(tǒng)一標準，若設(shè)置壓力過大，時間過長，頻率不一致，則易導(dǎo)致“止血帶效應(yīng)”，壓力過小達不到預(yù)防的效果。因此未來應(yīng)加強機械預(yù)防DVT形成的使用時長、有效頻次、最佳壓力值及充氣間隔時間的研究，將機械預(yù)防切實有效的應(yīng)用于臨床，形成規(guī)范、完整的預(yù)防體系，降低DVT發(fā)生率。

3.1.4 患者安全 除共同研究熱點外，國外將患者安全作為DVT護理的重中之重，進行了大量的研究。根據(jù)DVT診斷和治療指南，應(yīng)用抗凝藥是預(yù)防靜脈血栓形成的重要手段，但抗凝藥物在抗栓的同時也會增加出血風(fēng)險, 影響血小板功能[34-35]。目前臨床存在預(yù)防抗凝藥物使用不合理的情況，主要體現(xiàn)在抗凝藥物品種選擇、預(yù)防給藥時機、預(yù)防給藥劑量、療程、用藥配伍禁忌等不合理[36]，因此在患者用藥時，應(yīng)嚴密監(jiān)測臨床癥狀、凝血功能及肝功能等相關(guān)指標，確保患者安全，防止意外發(fā)生。同時患者安全作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，我國在借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，初步構(gòu)建了與國際成熟經(jīng)驗相接軌的醫(yī)療安全指標體系，未來可在實踐當中，不斷完善和發(fā)展具有中國特色的患者安全評價指標體系，更好的為患者服務(wù)。

3.2 國內(nèi)外研究前沿分析

在研究前沿方面，國外將患者安全深入研究，同時也關(guān)注術(shù)后患者疼痛的護理。手術(shù)后患者本身就處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能下降，凝血功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致患者肌張力升高，易促成血栓形成[37]。而術(shù)后疼痛則是出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的誘因之一，術(shù)后及時進行針對性疼痛護理來緩解患者疼痛，能夠達到預(yù)防血栓形成的目的。國外通過采用新的研究方法或新的臨床護理路徑來緩解患者不同程度的疼痛，如基于循證最佳證據(jù)的康復(fù)護理實踐、多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理團隊、制定疼痛護理管理質(zhì)量控制標準等，經(jīng)研究證實有利于緩解患者疼痛[38]。未來建議我國根據(jù)患者病情特點、治療原則，制訂個體化、系統(tǒng)化的疼痛護理方案，注重多學(xué)科的交流與合作，加強疼痛護理效果評價，促進疼痛護理質(zhì)量的不斷改進，更好的為患者服務(wù)。國內(nèi)主要以加強患者的健康教育為主，提高患者對DVT的防范意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免并發(fā)癥發(fā)生；同時也加強醫(yī)務(wù)人員對DVT的認知，及時識別圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的高危因素，及早進行預(yù)防。

4 小結(jié)

機械預(yù)防措施在DVT預(yù)防中發(fā)揮顯著優(yōu)勢，但在治療時間、頻次、預(yù)防持續(xù)時間等方面的研究目前存在較大爭議，未來應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的方法不斷完善機械預(yù)防研究，進一步為臨床護理實踐提供指導(dǎo)和借鑒，同時也應(yīng)注重個體化、系統(tǒng)化的疼痛護理方案，加強多學(xué)科的交流與合作，促進疼痛護理質(zhì)量的不斷改進，推動DVT護理領(lǐng)域更快、更穩(wěn)的發(fā)展。本研究存在的不足是僅對2011年—2021年國內(nèi)外DVT護理有關(guān)文獻的發(fā)文總量、國家及機構(gòu)分布、關(guān)鍵詞進行了分析，未來可進一步拓展研究內(nèi)容，以便為我國DVT護理的發(fā)展提供更全面的參考依據(jù)。