胸腰椎中重度骨折患者跨傷椎內固定與經傷椎內固定治療效果對比研究

郝志偉 于超 楊軼群通訊作者

（聊城市人民醫院骨科 山東聊城 252000）

胸腰椎骨折的發生率在近年來呈現不斷升高的趨勢[1,2]，且大部分患者伴有脊髓神經損傷情況。對于胸腰椎中重度骨折患者而言，保守治療的效果欠佳，且容易出現并發癥。臨床多采用后路椎弓根內固定術治療該病，有助于傷椎高度的恢復，促進胸腰段正常解剖序列重建，提升節段穩定性[3]。但是臨床上對于經傷椎、跨傷椎內固定兩種術式的效果存在一定的爭議，因此本文對此進一步研究比較，旨在為臨床選擇更加理想的術式提供指導。

1 資料和方法

1.1 資料

本次研究時間段為2020 年1 月至2020 年12月，所擇取的研究對象為本院的胸腰椎中重度骨折患者60 例，根據隨機數字表法分為對照組、觀察組。

對照組（n=30）男性18 例，女性12 例；年齡22歲～70 歲，均值（46.82±4.05）歲；骨折部位：T114 例，T129 例，L115 例，L22 例；Dennis 分型：壓縮性骨折15例，爆裂性骨折11 例，屈曲牽張性骨折4 例；Frankel脊髓損傷分級：C 級6 例，D 級10 例，E 級14 例；致傷原因：交通事故致傷10 例，高處墜落傷15 例，其他5 例。

觀察組（n=30）男性20 例，女性10 例；年齡23歲～71 歲，均值（46.91±4.12）歲；骨折部位：T115 例，T128 例，L114 例，L23 例；Dennis 分型：壓縮性骨折16例，爆裂性骨折9 例，屈曲牽張性骨折5 例；Frankel 脊髓損傷分級：C 級5 例，D 級7 例，E 級18 例；致傷原因：交通事故致傷8 例，高處墜落傷16 例，其他6 例。

組間一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：（1）經影像學檢查證實為單節段胸腰椎骨折中重度者；（2）受傷至手術時間在14 天之內者；（3）具備手術適應證者；（4）無嚴重脊髓或馬尾神經損傷者；（5）凝血機制、肝腎功能正常者。

排除標準：（1）存在骨質疏松者；（2）既往存在胸腰椎外傷史或手術史者；（3）存在骨腫瘤、脊柱結核、代謝性骨病等骨科疾病者；（4）無法配合治療者。

1.2 方法

兩組患者均行氣管插管全麻成功后，俯臥位于手術床弓形架上，注意胸腹部懸空，髂前上棘墊棉墊，對手術區域進行常規消毒鋪巾。

對照組：跨傷椎內固定。X 線定位傷椎，在后背正中取一合適大小切口，切開皮膚皮下及深筋膜，剝離經棘突兩側豎脊肌，顯露傷椎與鄰近上下椎體兩側椎板和關節突。通過橫突軸線與上關節突外緣垂線交點對穿刺點進行定位，將固定椎弓根螺釘4 枚分別置入傷椎上下椎體兩側的椎弓根，在C 型臂透視下觀察螺釘位置及方向，置入滿意后安裝連接棒。將傷椎壓縮程度較大側利用撐開器適度撐開，擰緊固定螺帽，另一側進行同樣的處理。經C 型臂側位透視，當椎體高度、生理曲度均有效恢復后，對術區進行沖洗，放置引流管，關閉切口。

觀察組：經傷椎內固定。在跨傷椎內固定的基礎上，于受損程度較輕的傷椎雙側椎弓根置入2 枚較短的萬向椎弓根螺釘，經C 型臂透視顯示椎弓根螺釘進針位置、方向良好，則安裝連接棒。適當撐開傷椎未置釘側，擰緊固定螺帽，以同樣的方法處理傷椎置釘側。后續操作與對照組一致。

兩組患者在術前使用抗生素1 次，術后均常規使用抗生素1 天。在術后1 天開始進行被動下肢功能鍛煉，根據患者實際情況指導其盡早下床活動，支具佩戴時間為1 個月～3 個月。

1.3 評價指標及判定標準

（1）在術前、術后12 個月時應用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的疼痛情況，分值為0 分-10分。其中0 分表示無痛，分值越高，則疼痛感越強烈。同時應用Oswestry 功能障礙指數（ODI）進行評估，共有10 個方面，每個方面的分值為0 分-5 分，總分為50 分，以分值低為優勢。

（2）日本骨科協會評估治療（JOA）評分的總分為0 分-29 分，根據術前術后JOA 評分的變化評價臨床療效。其中JOA 評分改善率超過60%即為優；JOA 評分改善率為25%～60%則為良；JOA 評分改善率不足25%則表示差。計算治療優良率。

（3）術后12 個月對兩組患者的鄰近椎間盤退變情況進行評估，以美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）相鄰椎間盤退變分級標準[4]為參照，分為Ⅰ～Ⅳ級，其中UCLA 分級變化≥1 級則表示存在鄰近椎間盤退變。

（4）觀察術后兩組出現的并發癥情況。

1.4 統計學處理

運用SPSS 25.0 統計軟件，計量資料（均數±標準差）行t 檢驗，計數資料以[n（%）]的形式表述，行卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。差異有統計學意義以P＜0.05 體現。

2 結果

2.1 VAS 評分和ODI 評分

術后，兩組患者的VAS 評分和ODI 評分均低于術前（P＜0.05），觀察組的上述兩項指標分值均比對照組更低（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組的VAS 評分和ODI 評分（n=30，分）

2.2 UCLA 分級

觀察組的UCLA 分級情況相較于對照組更優（P＜0.05）。見表2。

表2 比兩組的UCLA 分級情況[n（%）]

2.3 臨床療效

觀察組中，優24 例（80.00%），良6 例（20.00%）；對照組中，優、良的比例分別為16 例（53.33%）、14例（46.67%）。組間優的比例比較，觀察組比對照組更高（χ2=4.800，P=0.028）。

2.4 并發癥發生情況

觀察組中未出現并發癥；對照組中出現螺釘松動2 例，螺釘斷裂1 例，并發癥發生率為10.00%（3/30）。組間并發癥發生情況比較無明顯差異（χ2=3.158，P=0.076）。

3 討論

胸腰椎是軀體活動的應力集中部位，隨著交通業、建筑業的高速發展，因交通事故、墜落等因素所導致的胸腰椎骨折發生率在持續增高。胸腰椎中重度骨折患者通常存在脊髓神經損傷情況，脊柱穩定性下降，具有較高的致殘風險，需要盡早實施有效的救治，對于提升療效、改善患者預后具有重要意義[5,6]。

后路椎弓根內固定術是胸腰椎骨折治療的一種有效術式，但臨床在選擇跨傷椎或經傷椎內固定方面存在不同的意見[7]。通過跨傷椎內固定治療能夠促進傷椎復位及固定，可對椎體高度、后凸畸形情況進行改善，防止傷椎二次受損。但是跨傷椎內固定治療作為一種間接復位方法，復位過程中力量消耗大，會衰減復位作用，導致撐開器出現彈性前屈情況，缺失前方支撐力，會導致傷椎高度丟失，促使內固定失效[8]。另外跨傷椎內固定會對周圍組織造成損傷，促使術中出血量與手術風險增加，故總體效果欠佳。而經傷椎內固定在有效復位骨折的同時，通過將螺釘固定在傷椎，能夠與傷椎、椎弓根共同承擔應力，故可降低螺釘松動等情況的發生。經傷椎內固定還能夠較好地恢復脊柱原有生理曲度和高度，提升脊柱穩定性[9]。將螺釘固定在傷椎上，不僅不會增加螺釘長度，還可保留脊柱活動性，較好地促進脊柱支撐力增加，能夠使矢狀面Cobb 角與傷椎椎體前緣高度得到較好的維持，促進患者胸腰椎功能的改善。

此次研究數據顯示，觀察組術后的VAS 評分和ODI 評分優于對照組，UCLA 分級、療效優的比例更高，并發癥更少，充分說明了經傷椎內固定的療效更加顯著。這是因為經傷椎內固定能夠提供更加堅強的內固定系統，防止對腰背部肌肉組織造成過度損傷，促使椎弓根釘的懸掛效應減輕，因此可促進復位固定效果、生物力學穩定性的提升，減少鄰近椎間盤退變情況的發生，促進功能恢復[10]。同時經傷椎內固定能夠分散椎弓根部位的負荷應力，故可防止出現螺釘松動、斷裂等并發癥[11]。

總而言之，經傷椎內固定應用于胸腰椎中重度骨折患者中的價值高于跨傷椎內固定。