可視化渝州正骨術治療肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折臨床觀察

羅 犇，文 化，汪繼梁，朱忠慶

（重慶市中醫骨科醫院正骨科，重慶 400012）

老年患者肱骨近端骨折常伴骨質疏松，骨折粉碎，心腦血管病等基礎疾病困擾，致使復位時難度加大，時間延長，風險增加，后期可能導致骨折畸形愈合，功能障礙。本研究用可視化渝州正骨術治療老年肱骨近端骨折療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共44例，均為2017年1月至2019年1月我院保守治療的肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折老年患者，按隨機數字表法分為可視化組與常規組各22例。兩組年齡、體重、性別、患肩部位、受傷原因、骨折分型、基礎疾病嚴重性等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般基線資料比較

診斷標準：明確患者外傷史，就診時癥狀、體征及綜合分析后續影像學資料，Neer分型［1］Ⅱ-Ⅲ型骨折。參照國家中醫藥管理局修訂的《中醫病證診斷療效標準》、王亦璁的《骨與關節損傷》，填寫簡明健康狀況調查表（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）［2］。

納入標準：①符合診斷標準；②年齡65～85歲；③Neer骨折分型Ⅱ-Ⅲ；④簽訂知情同意書；⑤依從性良好。

排除標準：①病理性骨折、開放性骨折、關節脫位、肌腱斷裂；②精神病；③肩關節腫脹嚴重；④合并血管、神經、顱腦、脊髓、胸腹損傷；⑤損傷時間超過7天；⑥嚴重的心腦血管疾病或急性期；⑦依從性差；⑧年齡在65歲以下或85歲以上；⑨有外敷藥物過敏；⑩其他因素可能影響本研究。

2 治療方法

兩組均給予復位治療。復位方法：根據內收與外展型骨折塊的移位方向，一助手握持患腕部作對抗牽引，另一助手以寬軟較厚的束帶繞過患者腋下站立于健側作對抗牽引糾正重疊移位，逆損傷機制進行復位，外展型骨折，助手持續牽引待骨折端分離時，術者雙手握骨折端，兩拇指按于骨折近端外側，余指按于骨折遠端內側，糾正重疊及旋轉移位后，再將骨折遠端向外側推拉，助手同時在牽引下快速內收患側上肢。 內收型骨折復位方向與上述相反，并結合術者手摸心會經驗，靈活應用擠壓、提按、推頂等手法調整。

可視化組：患者仰臥于骨科治療床上，在臂叢神經阻滯麻醉成功后，肩部術區常規消毒鋪單，C型臂透視正軸位， 尋找合適的進針點，用一枚直徑為3.0mm的斯氏針在肱骨近端外上象限與肱骨縱軸成45°擰入，在斯氏針的把持下進一步調整骨折端，直至骨折端對位對線滿意，剪短斯氏針尾端留合適長度于皮外便于日后調整，無菌敷料覆蓋。

復位后處理：患肩外側敷紅腫膏，棉墊覆蓋，夾板固定（內側夾板蘑菇頭墊視內收與外展分別放置于下端、上端），小夾板上三條束帶松緊適宜，再將四夾板收緊使頭端緊密貼合于肩部，并乘勢收緊胸肩部外帶打結固定，最后以三角巾或肩肘帶懸吊。復位后前3天患肩冰敷，日2次，每次15min。遵循骨折3期辨證施治用藥，第1周行NSAID藥物（塞來昔布膠囊0.2g po qd）緩解疼痛。定期復查，指導調整夾板松緊度，來院更換外敷中藥，視時進行康復鍛煉。

隨訪及功能鍛煉。術后第1周位置尚可，行肘、腕、指關節屈伸活動，如握拳、屈肘、伸指及繃緊上臂肌肉訓練；術后第3周骨折端穩定性較前改善，行肩胛穩定性練習及肌肉放松訓練：挺胸、聳肩、繞肩、鐘擺樣、劃圈運動；術后第6周X線示骨痂出現，加強肩關節主動及被動外展、內收、外旋、內旋、前屈及后伸活動；術后3個月骨折愈合尚可，功能活動尚可。

3 觀察指標

考慮Neer分型對骨折解剖結構重建的重視，Neer評分系統包括疼痛、功能、運動限制、解剖形態［3］，結合中文版Constant-Murley［4］肩關節功能評分系統包括疼痛程度、日常生活、肩關節活動度和肌力4個方面，最終整合運用李海燕等［5］制作的肩關節功能量表對肩部的疼痛、肩關節活動范圍、肌力、日常生活能力及局部解剖形態評分5個方面進行綜合評價。

用SPSS17.0軟件進行統計分析。變量資料采用χ2檢驗，計量及計數資料行正態性和方差齊性檢驗，滿足的用t檢驗，不滿足的用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結 果

兩組較順利完成試驗，其中可視化組2例因復位術后外敷紅腫膏出現局部皮膚瘙癢、疼痛，后予以清除并行抗過敏治療后，癥狀好轉，不再外敷紅腫膏；常規組1例外敷紅腫膏致局部皮膚潰爛后敞開傷口，堅持清洗換藥后痊愈；1例因復位術后疼痛難耐，口服藥物止痛效果不明顯，要求即刻止痛，遂于肌注50mg杜冷丁癥狀改善。

兩組肩關節功能評分比較見表2。

表2 兩組肩關節功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組肩關節功能評分比較 （分，±s）

組別 疼痛 肩關節活動范圍 肌力 日常生活能力 解剖形態可視化組 6.82±4.767 11.64±3.430 2.77±0.922 17.23±7.758 1.64±1.093常規組 11.14±5.963 7.09±2.136 1.64±0.658 15.82±6.029 1.00±1.024可視化組秩均值 17.98 29.64 26常規組秩均值 27.02 15.36 19 t/z -2.535 5.276 -3.853 0.673 -2.022 P 0.011 ＜0.05 ＜0.05 0.505 0.043

5 討 論

老年肱骨近端骨折以低能量損傷多見，如滑倒、摔跤、撞擊等，好發于薄弱交界的外科頸，由于骨質疏松，極易導致骨折復雜粉碎，有時肱二頭肌長頭腱纏繞外科頸，伴隨多種慢性基礎疾病急性發作，肩袖、血管損傷、神經卡壓等，導致治療棘手。肱骨近端NeerⅡ-Ⅲ部分骨折同時出現骨折塊分離移位大于1mm、成角大于45°，解剖頸骨折，肱骨距長度小于8mm導致肱骨頭壞死的不在少數。

對于復雜老年肱骨近端粉碎性骨折的治療存在一些爭議，對治療方案的選擇還缺乏廣泛認同［6］。肱骨近端骨折的治療方式關系預后、康復［7］，手術及保守治療均廣泛運用，其目標不外乎是緩解疼痛，恢復功能，降低并發癥［8］。目前行鎖定鋼板固定，甚至外加植骨術［9］，髓內釘內固定術，肩關節置換術等方法［10］在臨床中均可見。但若手術方式選擇不當，可能導致骨折塊分離移位加重，軟組織血運進一步破壞，瘢痕與粘連增多，愈合時間延長，并發癥風險增加。

研究報道，非手術療法適用于無移位或輕微移位的Ⅱ-Ⅲ部分骨折［11］，用閉合復位固定肱骨近端骨折，雖無法解剖復位，但力線基本恢復，術后功能恢復尚可［12］。由于老年患者身體機能下降，手術風險較大，對日常生活能力要求不會太高，相當一部分患者要求能保守盡量不手術。

我院渝州正骨術歷經60余年的祖傳心悟、師徒傳授、臨床實踐，形成了具有地域特色的學術思想，其整復穩定性骨折療效滿意，堅信不少復雜骨折若正確運用手法復位，可以達到接近解剖復位的效果。提出手法復位時“有傷不摸傷，摸其兩頭最相當”的觀點。在接骨前點壓骨折遠近端，牽引后分神正骨，點穴鎮靜，疏通經絡，緩解緊張，利用肩周軟組織牽張作用，根據外展、內收不同骨折類型施以不同手法順勢復位。

常規的手法整復術對操作者要求較高，“手摸心會、法從手出”要求助手協調配合充分牽引松弛主要骨折端，術者事先詳細分析患者影像資料，明確損傷機制及骨折分型，術中觸摸骨折斷端后，再逆骨折移位方向施以手法，一般可糾正主要畸形，恢復整體力線，對于殘留畸形常常無能為力。借用C型臂對于復雜肱骨近端骨折在可視化下有針對性的施以手法閉合復位糾正殘余畸形或微調，利用軟組織順應性試圖恢復骨折斷端對位對線，集中合力，操作便捷，對術者的體力要求較低，適用于高齡骨質疏松患者，較常規復位，縮短絕對復位時間，后期肩關節功能相對更好。而且，肱骨頭部的斯氏針有力維持近端骨折塊的旋轉，便于力的傳遞，撬撥時更加輕松，復位更加滿意。現代C型臂可充當骨科醫生的慧眼，助復位一臂之力。充分的牽引是早期復位成功的前提，術后密切隨訪，視外固定松緊及時調整，預防可控的骨折移位，做好健康宣教，適時的心理疏導，循序漸進指導康復鍛煉，預防關節僵凝等是后期功能恢復的重要保障。