醫療暴力事件如何影響醫患信任*
——基于認知與歸因的視角

池上新

一、問題的提出

2022年7月9日，上海某三甲醫院一男子持刀砍傷4名醫護人員和群眾，再次將醫患關系問題推至公眾面前。新冠肺炎疫情發生以來，成千上萬醫護人員逆向而行，盡顯醫者風骨。然而，據人民日報健康客戶端記者的不完全統計，僅僅從疫情爆發到2020年3月30日這段時間，全國多地就發生至少7起造成極大負面社會影響的暴力傷醫事件。①王艾冰：《新冠肺炎康復患者毆打醫生 疫情期間已發生至少7起傷醫事件》，健康時報網，http://www.jksb.com.cn/html/2020/jjxxgzbd_0330/161181.html，2022-10-08。近年來，諸如此類的患者或其家屬沖擊、打砸醫院，傷害醫務人員的惡性事件不斷發生，嚴重破壞了我國正常的醫療環境和醫療秩序。造成這些醫療暴力現象的因素眾多，醫患之間信任機制的缺失是其中一個關鍵因素。反而言之，醫療暴力事件是否又進一步降低了醫患雙方之間的信任呢？有學者指出，醫療暴力增加時，醫患雙方都表現出不安以及對對方的懷疑，誘使醫方產生過分謹慎、消極自保的言行，甚至將“慎言守密”作為醫患溝通的首要原則以規避醫療風險。①李瓏等：《醫患不信任問題對醫方醫療行為的影響及對策分析》，《中國醫院管理》2012年第1期；賴凱聲等：《網民醫患關注與態度研究：基于中國95城市微博證據》，《中國社會心理學評論》2017年第2期。同時，醫生對患者信任度的降低也會反作用于患者，刺激患者產生過激行為，進一步加劇醫患之間的矛盾。②Tucker, J.D., Wong, B., Nie, J., Kleinman, A., “Rebuilding Patient-Physician Trust in China”, The Lancet, Vol.388, No.10046, 2016,p.775; 徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》2008年第1期。如此，醫患關系將陷入醫患雙方互不信任的惡性循環。盡管相關媒體或學者斷言，醫療暴力事件將帶來醫患雙方的不信任，但該結論尚缺少實證研究證實。醫療暴力事件真的會降低醫患雙方對彼此的信任水平嗎？如果會，又是如何降低的？具有怎樣的作用機制？再有，面對脆弱的醫患信任關系，有哪些修復路徑？本研究將基于認知和歸因的角度，深入探討醫療暴力行為與醫患信任的關系，并嘗試回答以上問題。

二、文獻回顧與評述

（一）醫患信任的概念及影響因素

廣義的醫患信任包括醫患雙方在人際水平上的信任、對整體醫療體制的制度信任，以及醫患群體之間態度預期與刻板印象的群際信任，但最重要的是人際層面的信任。③Ozawa, S., Sripad, P.,“How do You Measure Trust in the Health System? A Systematic Review of the Literature”, Social Science& Medicine, Vol.91, 2013, pp.10-14.就以往研究來看，一些學者將“醫患信任”等同于“患者信任”，但筆者認為“醫患信任”是醫患雙方間的相互信任，囊括了“醫生信任”和“患者信任”兩個方面。關于患者信任，目前研究的定義多是基于醫患間的互動，即患者相信醫方不會加害于患者的一種預期判斷。④池上新：《制度抑或文化：中國患者信任的影響因素及其演變趨勢》，《社會學研究》2022年第2期。關于醫生信任，一般指醫生對患者的人際信任態度，具體體現在醫生是否感受到了配合并信任醫生的患者行為，以及尊重理解醫生的患者態度。⑤陳志霞、趙夢楚：《醫患信任關系的結構和測量及其整合模型》，《心理科學》2018年第1期。

患者信任的影響因素是以往醫患信任研究的主要聚焦領域，可歸納為以下三個方面：第一，患方因素，比如個人特征、心理因素、患者醫療滿意度等。有研究者發現，社會經濟地位對患者信任具有負向影響。⑥朱博文、羅教講：《互聯網使用會影響公眾對醫生的信任嗎?——基于數據CSS2013的實證分析》，《江蘇社會科學》2017年第3期；池上新、陳誠：《社會資本有利于城鄉居民對醫生的信任嗎?——基于CGSS2012數據的實證研究》，《人文雜志》2018年第1期。患者的過高期待和醫療事故中的歸因偏差會對患者信任產生明顯的負向影響。患者醫療滿意度是患者信任的重要因素，并發揮積極效應。⑦Alrubaiee, L., Feras Aikaa’ ida, “The Mediating Effect of Patient Satisfaction in the Patients’ Perceptions of Healthcare Quality–Patient Trust Relationship”, International Journal of Marketing Studies, Vol.3, No.1, 2011, pp.103-127；池上新、譚文清、黃琰淋：《文化價值觀和醫療滿意度對患者信任的影響》，《中國社會心理學評論》2020年第18期。此外，患者對尊重、尊嚴和信任的需求也導致了醫患之間以及患者與其他醫務工作者之間緊張和沖突的增加。⑧Yunxiang Yan, “The Ethics and Politics of Patient-Physician Mistrust in Contemporary China”, Developing World Bioethics, Vol.18,No.1, 2018, pp.7-15.第二，醫方因素，如醫生個體因素、醫院性質及等級等。小澤和斯里帕德（S.Ozawa & P.Sripad）認為，醫生的誠實、信心、盡責、公平、溝通能力、專業能力和保護患者隱私等個體特征影響患者信任。⑨Ozawa, S., Sripad, P.,“How do You Measure Trust in the Health System? A Systematic Review of the Literature”, Social Science& Medicine, Vol.91, 2013, pp.10-14.不同性質及等級的醫院，其醫療技術、硬件設施以及醫療風險等方面的差異，使得醫患信任的建立過程及程度表現出不同。第三，社會環境因素，包括相關法律法規體系、政策制度、社會媒體的影響等。醫患糾紛處理機制的阻塞不利于化解醫患矛盾，反而為替代性的非制度化維權手段應用創造了條件。帶有“媒體偏見”的負面報道也會強化不良醫患關系的刻板印象，并直接破壞醫患信任。⑩朱博文、羅教講：《互聯網使用會影響公眾對醫生的信任嗎?——基于數據CSS2013的實證分析》，《江蘇社會科學》2017年第3期；池上新、陳誠：《社會資本有利于城鄉居民對醫生的信任嗎?——基于CGSS2012數據的實證研究》，《人文雜志》2018年第1期。

關于醫生信任的研究相對較少，目前的研究主要從以下三方面來討論醫生信任的影響因素：個體特征、職業因素和社會文化因素。孫江潔等研究發現，年齡小、職稱低、年收入水平低是醫生對患者信任水平的保護因素。①孫江潔、何成森、張利萍：《醫生信任患者的相關因素》，《中國心理衛生雜志》2018年第5期。醫生所在醫院類別、工作時間、對工作環境的滿意度、與患者或家屬發生沖突或不愉快的頻率等對醫生信任患者的程度均有重要影響。②汪新建、王叢：《醫患信任關系的特征、現狀與研究展望》，《南京師大學報（社會科學版）》2016年第2期。除了客觀的職業環境，醫生的職業倦怠對醫患關系也有負向影響。③Huang, C.H., Pu, C., Huang, N., Chou, Y.J., “Resident Burnout in Taiwan Hospitals—and Its Relation to Physician Felt Trust from Patients”, Journal of the Formosan Medical Association, Vol.118, No.10, 2019, pp.1438-1449.此外，中國傳統社會中的醫患信任機制建立在中國文化傳統、宗族和社區倫理秩序以及熟人關系法則之上。然而，改革開放以來，“熟人社會”主導的“家本位—人際信任”模式受挫衰落，這些文化和觀念的變遷促成了醫生與患者之間的思想隔膜，使醫生信任的建立面臨思想鴻溝。④程國斌：《中國傳統社會中的醫患信任模式》，《東南大學學報（哲學社會科學版）》2017年第1期；任學麗：《信任模式變遷視閾下的醫患信任困境及出路》，《南京醫科大學學報（社會科學版）》2018年第3期。

（二）醫療暴力與醫患信任

1.醫療暴力的概念

WHO在《醫療領域工作場所暴力指導框架》報告中把“工作場所暴力”定義為：在工作場所發生的辱罵、威脅、攻擊從業人員并給其帶來身心傷害的事件。具體到醫療領域，趙敏等認為暴力傷醫是指通過暴力威脅或其他手段，致使醫務人員身心受到傷害或對其工作場所造成財產損失的行為。⑤趙敏等：《暴力傷醫事件大數據研究——基于2000年～2015年媒體報道》，《醫學與哲學》2017年第1期。徐昕、盧榮榮認為醫療暴力的實質是患方單方面認定權利遭受侵害，依靠自身或私人暴力解決醫療糾紛，以實現權利。⑥徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》2008年第1期。可見，醫療暴力是一種患方或其家屬通過暴力行為自行處理沖突的糾紛解決機制，并有心理暴力和身體暴力之分，前者指語言性辱罵、威脅醫務人員等符號性行為，后者指攻擊醫務人員軀體致其受傷、死亡等嚴重后果，或破壞醫療領域工作場所物品及財產的物理性行為。

2.醫療暴力與醫患信任的關系

醫療暴力頻發直接影響醫務人員的人身安全、心理健康、工作壓力和職業倦怠感等，進而影響醫患信任關系。當然，對醫療暴力與醫患信任之間的關系眾說紛紜，主要觀點有三種：第一種認為二者相互影響。例如，巴尼科特（K.Barnicot）等發現：長期處于暴力環境中會降低個體的人際信任水平，影響其對環境中暴力信息的認知與接受程度，并容易導致個體產生反社會動機和行為。⑦Barnicot, K., Wampold, B., Priebe, S., “The Effect of Core Clinician Interpersonal Behaviors on Depression”, Journal of Affective Disorders, Vol.167, 2014, pp.112-117.換而言之，低人際信任個體暴露于暴力環境中可能更容易誘發攻擊性信念，從而更傾向于做出反社會行為，這是一個“暴力暴露—降低人際信任感—攻擊性行為增加”的過程。國內學者張林等也發現，個體在日常環境中接觸到的暴力刺激越多，對外界和他人的信任感就越低，隨之而來對攻擊性行為方式的接受和認可度越高，表現出更多的攻擊性行為。⑧張林等：《日常環境中的暴力暴露對攻擊行為的長期影響：一個有調節的中介模型》，《心理學報》2017年第1期。醫療暴力與醫患信任問題是存在于日常生活里的一個特殊領域，其關系也同樣遵循日常暴力與信任的規律。由此可見，醫療暴力的發生與醫患間的信任相互影響，且存在較為緊密而復雜的聯系。

第二種觀點認為醫療暴力是因，醫患信任是果，即醫療暴力的發生降低了醫患信任。涉醫暴力嚴重傷害了醫務人員的身心健康，增加醫生群體的恐慌情緒，影響醫生信任水平；也使得醫生因害怕出錯而在診療時過度謹慎，致使患者醫療費用增加，就醫滿意度降低，進而影響患者信任水平。同時，患者在醫院的消極經歷越多，越認為醫患關系緊張，則越有可能忽略或者違背醫生的囑托，使得醫患關系更加緊張。⑨鐘智錦：《醫患關系如何影響遵循醫囑行為：人際溝通的視角》，《學術研究》2018年第4期。休梅克（K.Shoemaker）等人在對美國各地的已分娩女性調查后，發現產婦護理中的不良事件會降低患者對醫生的信任度。⑩Shoemaker, K., Smith, C.P., “The Impact of Patient-Physician Alliance on Trust Following an Adverse Event”, Patient Education& Counseling, Vol.102, No.7, 2019, pp.1342-1349.徐昕、盧榮榮表示暴力行為一再發生，最后會成為“慣例”，外化為一種結構性因素，進一步加深醫患之間的不信任，繼而影響人們解決醫療糾紛的行為選擇，產生循環往復的惡性因果鏈。①徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》2008年第1期。

第三種觀點認為醫患信任是因，醫療暴力是果，即醫患信任的缺失催生了醫療暴力。汪新建、王叢表示我國醫患信任關系正在持續惡化，具體表現在醫患糾紛與暴力傷醫事件的發生頻次等維度上。②汪新建、王叢：《醫患信任關系的特征、現狀與研究展望》，《南京師大學報（社會科學版）》2016年第2期。張斌認為目前醫患雙方相互猜疑、互不信任，當患者利益受損時就會自主尋求解決辦法，而當法律意識和道德意識缺失時，患者及家屬就會以暴力行為“解決問題”。③張斌：《對醫院工作場所暴力事件的思考》，《中國醫院管理》2006年第3期。田豐指出，由于醫方片面追逐經濟利益，嚴重降低了患者對醫生權威性的信任度，導致部分患者最終訴諸暴力。④田豐：《醫療暴力：原因及應對》，《醫學與哲學》2014年第8期。齊曉霞也認為暴力傷醫事件頻發源于醫患信任缺失，她發現三起醫暴事件發生的共同源頭是患方對醫方的不信任，“溫嶺事件”便是其中最為典型的一個事例。⑤齊曉霞：《醫患糾紛“激化”的成因分析與法律應對——以三起暴力襲醫事件為關切》，《求是學刊》2020年第1期。

醫療暴力事件與醫患信任可能相互影響，但本研究擬探討的是公共危機事件對公眾態度的影響，即少數人參與的醫療暴力事件發生并經媒體放大后對多數公眾的醫患信任態度產生的影響。因此，在邏輯上更支持第二種觀點。

(三)研究評述

醫療暴力事件日益增多，對醫患信任關系產生了沖擊。國內外不少學者對此高度關注并取得一定的研究成果，但已有研究也存在一些局限：第一，在研究對象上，既往研究多集中于患方角度，將研究重心聚焦于患方信任，對醫方信任的關注較少。第二，在研究視角上，以往的研究更多關注個體、制度或者文化因素對醫患信任的作用，缺乏認知與歸因等其他理論視角。有很多國外學者指出，歸因理論特別適用于信任修復的研究，例如公眾的歸因偏見、對公共危機事件的責任歸屬等都可能會影響信任的修復效果。⑥Tomlinson, E.C., Mryer, R.C., “The Role of Causal Attribution Dimensions in Trust Repair”, Academy of Management Review,Vol.34, No.1, 2009, pp.85-104; Kim, P.H., Dirks, K.T., Cooper, C.D., et al., “When More Blame Is Better Than Less: The Implications of Internal vs.External Attributions for the Repair of Trust After a Competence- vs.Integrity-based Trust Violation”, Organizational Behavior & Human Decision Processes, Vol.99, No.1, 2006, pp.49-65.第三，在研究內容上，對醫療暴力與醫患信任二者關系的理論探討較多，但缺少實證研究。本文將在以往研究的基礎上，采用定量研究方法，同時關注患方信任和醫方信任，考察對醫療暴力事件的認知與歸因是否會影響患方和醫方信任，如果有影響，又具有怎樣的作用機制。

三、研究假設

醫療暴力事件作為醫療糾紛中較為嚴重的一種，更容易受到大眾的關注。大眾通過媒體報道或身邊親友對醫療暴力事件的描述，會形成對醫療暴力事件的認知，即大眾獲得與此類事件相關的信息并加工整理形成自身對該事件的認知。

在已有研究中，不少學者從媒體報道的角度入手，發現媒體在醫患關系中起到了一定的作用。例如汪新建、王驥認為，媒體塑造了醫方的消極刻板印象，而公眾作為潛在患者，在沒有就醫經歷的情況下關注或參與“他人”的醫患糾紛事件，極易因消極刻板印象的影響產生認知偏差，從而歪曲和夸大醫患沖突的嚴重程度，惡化醫患信任水平。⑦汪新建、王驥：《媒體中的醫方形象及其對醫患信任的影響》，《南京師大學報（社會科學版）》2017年第2期。該角度的研究實質上承認了對醫療暴力事件的認知會影響醫患信任。

人的生活需要一定的安全感和信任感，當信任消失時，由此產生的焦慮和憤怒會促使人們訴諸暴力。而暴力的發生，又反過來削弱人的安全感和信任感，這樣就形成一個“不信任—暴力—不信任”的惡性因果鏈。⑧徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》2008年第1期。醫療暴力事件頻發，不可避免地加劇了患者和醫生心底的焦慮和憤怒，而如吉登斯所說焦慮和憤怒是不信任的根源，所以從認知角度上看，公眾對醫療暴力事件的認知加工在一定程度上加劇了醫患雙方對彼此的不信任甚至恐懼，而認知的程度將對醫患信任水平有不同程度的負面影響。據此，我們提出第一組假設：對醫療暴力事件的認知會影響醫患信任水平。本研究對醫療暴力事件認知的操作化是基于格魯尼格（J.Grunig）的公眾情境理論。①Gruning, J.E., “A Situational Theory of Publics: Conceptual History, Recent Challenges and New Research”, in Moss, D., et al.(eds.), Public Relations Research: An International Perspective, International Thompson Business Press, 1997.公眾情境理論表明，公眾類型由社會情境（或稱為議題）決定，可以借由對特定情境的知覺、認知差異界定出不同的公眾以及不同的態度行為。特定情境的認知可以通過問題認知（problem recognition）、涉入度認知（involvement recognition）和受限認知（constraint recognition）三個維度來測量：問題認知是指當人們意識到因某些事情缺失而形成一個問題，且未能立即解決的一種狀態；涉入度是指人們感知到自己與某一問題情境的關聯程度；受限認知是指人們意識到在某一問題情境中的束縛，這種束縛本身限制了人們解決問題的能力，即人們感知到在解決問題時所面臨困難的大小。本文的醫療暴力問題屬于“特定情境”，基于格魯尼格的公眾情境理論將公眾對醫療暴力事件的認知劃分為三個維度，因此第一組假設可以操作化為：

假設1.1：患者對醫療暴力事件的問題認知程度越高，則患者信任水平越低。

假設1.2：患者對醫療暴力事件的涉入度認知程度越高，則患者信任水平越低。

假設1.3：患者對醫療暴力事件的受限認知程度越高，則患者信任水平越低。

假設1.4：醫生對醫療暴力事件的問題認知程度越高，則醫生信任水平越低。

假設1.5：醫生對醫療暴力事件的涉入度認知程度越高，則醫生信任水平越低。

假設1.6：醫生對醫療暴力事件的受限認知程度越高，則醫生信任水平越低。

此外，我們還關注到個體對醫療暴力事件的歸因可能對醫患信任也會產生影響。歸因是指人們對自己或他人的行為進行原因分析，推斷行為產生的原因以及過程。歸因理論最早由海德（F.Heider）提出，他認為一般有兩種原因會導致行為的發生：一是行為者的內在因素，二是外界因素。同時，海德認為，如果人們將該行為歸因于行為者的內在因素時，其會推斷出行為者的各類特征并預測行為者行為。但如果人們將行為歸因于外在因素時，其就會推斷這是由外力作用引起的行為，該行為者將來是否會發生該行為是難以確定的。由此我們可知，海德認為人們對于行為的歸因和行為者行為的預測是緊密聯系的。②Shoemaker, K., C., Smith, C.P., “The Impact of Patient-Physician Alliance on Trust Following an Adverse Event”, Patient Education& Counseling, Vol.102, No.7, 2019, pp.1342-1349.

在海德歸因理論和成就動機理論的基礎上，韋納（B.Weiner）提出了自己的歸因理論。韋納提出的歸因理論將歸因劃分為三個維度：歸因位置（個體與他人環境）、歸因穩定性和可控性，不同的歸因維度可導致不同的情緒和行為反應。在大量理論和實證研究基礎上，韋納建構了“結果歸因→控制性→責任推斷→情感反應→行為序列”的人際歸因模式。③參見瞿雯等：《大眾偏見對醫療糾紛中歸因和責任推斷的影響》，《中國臨床心理學雜志》2016年第2期。人們從媒體等途徑了解身邊發生的醫療暴力事件后，會對事件進行結果歸因和可控性判斷，進而對該事件進行責任推斷，然后會發生情感反應（如生氣或同情），產生一系列行為（如忽視或報復），進而影響醫患雙方信任水平。這一模型從觀察者的角度對發生的醫療暴力事件進行判斷，我們可以發現可控性歸因和責任推斷在此起著十分重要的作用，這也會決定觀察者在此之后對行為者的情感和行為。若事件是不可控的，那說明事件的發生不包含人的影響因素或是人受種種限制不可達到的結果，我們會更愿意接受事件的結果。但倘若事件是可控的，說明我們本可以得到其他的結果，但由于人為的因素出現了不好的結果，這樣的情況就會引起人們的責備。④汪新建：《“醫怒”如何產生?——消極醫療事件的責任歸因對患方攻擊性的影響》，《南京師大學報（社會科學版）》2020年第3期。在醫患關系中，當患者認為此醫療暴力事件是可控時，會將責任歸因于醫療事件的行動方醫方，當認為此事件不可控時，會將責任歸因于非醫方。同樣，醫生也會根據事件可控性將責任歸為患方和非患方。可見，不論是患者還是醫生，如果被推斷為醫療暴力事件的責任方，則會降低對其的信任水平，若兩者均非責任方，則醫患信任水平不受影響。因此，我們提出第二組假設：醫療暴力事件的不同歸因會影響醫患信任水平。具體操作化為：

假設2.1：醫方歸因會降低患者信任，非醫方歸因（如患方、制度因素）并不會降低患者信任。

假設2.2：患方歸因會降低醫生信任，非患方歸因（如醫方、制度因素）并不會降低醫生信任。

四、數據及變量測量

（一）數據

本研究使用了兩套數據，一套是患者數據，一套是醫生數據，分別在兩個不同的時間段獲得。患者數據是筆者主持的課題組于2019年7—8月在深圳收集的數據。該調查采用兩階段分層抽樣方法：首先，采用立意抽樣方法，考慮行政區域、醫院性質、醫院等級因素，在深圳市的8個行政區內共抽取了25家醫院；其次，經提前與院方聯系，由經過培訓的深圳大學社會學系本科生前往抽中的醫院，在院方接待人的協助下，隨機抽取就診大廳的患者進行問卷填答，一共發出800份問卷，回收787份，剔除無效問卷后，有效問卷為773份。醫生數據為筆者主持的課題組在2019年7—10月收集，調查同樣采用兩階段分層抽樣方法：首先，采用立意抽樣方法，考慮行政區域、醫院性質、醫院等級因素，在深圳市的8個行政區內共抽取了37家醫院；其次，經提前與院方聯系，由經過培訓的訪問員前往抽中的醫院，隨機抽取不同科室的醫生進行問卷填答，一共發出500份問卷，但被訪問的醫生閑暇時間有限，因此僅回收370份，剔除無效問卷后，有效問卷為350份。

（二）變量

1.患者信任

患者信任是患者對醫生的人際信任。 1990年安德森和德里克（L.Anderson & R.Dedrick）構建的對醫生信任的測量量表被認為是首個系統性的患者信任測量工具。①Anderson, L.A., Dedrick, R.F.,“ Development of the Trust in Physician Scale: A Measure to Assess Interpersonal Trust in Patient-Physician Relationships”, Psychological Reports, Vol.67, No.3, 1990, pp.1091-1100.霍爾（M.Hall）等提出了“維克森林醫師信任量表”（Wake Forest Physician Trust Scale，WF），②Hall, M.A., Dugan, E., Zheng, B., Mishra, A.K.,“Trust in Physicians and Medical Institutions: What Is It, Can It Be Measured,and Does It Matter?”, Milbank Quarterly, Vol.79, No.4, 2002, pp.613-639.主要包括忠實性、能力、誠實性和整體信任4個維度，共10個條目，因具有較好的信度和效度，后被國內外學者廣泛使用。 2012年，董恩宏等對“維克森林醫師信任量表” 進行了中文版修訂。③董恩宏、鮑勇：《患者信任對健康成果影響的實證研究》，《中華醫院管理雜志》2012年第5期。本研究采用修訂后的“維克森林醫師信任量表”測量患者信任水平，具體條目見表1，答案分成“很難認同、有些懷疑、不知道、比較認同、非常認同”5個等級,分別賦值為1—5分。為了解患者信任的內部差異，我們首先運用主成分法對10個調查項目的結果進行因子分析，但結果顯示提取了2個維度的因子，且在歸類上比較雜亂，于是我們選擇采用加總求均值方法求得患者信任的得分，得分越高意味著患者對醫生的信任水平越高。由表1的均值分析發現，患者信任的均值為3.24分，并且患者對醫生的整體信任水平高于對醫生的醫術及醫德等具體維度的信任水平。筆者在此前曾利用全國性數據（CGSS 2011）分析患者信任的水平，發現我國患者信任呈現內部分化，整體信任高、具體信任低，二者存在巨大差異。④陳誠、池上新：《削弱抑或促進：媒介使用與患者信任——兼論醫療環境中的媒介管理》，《東南大學學報（哲學社會科學版）》2019年第2期。本研究的發現與其保持一致。

表1 患者信任的描述統計① 由于第2，3，7是負向問題，因此我們將答案賦值進行了對調。

2.醫生信任

醫生信任是醫患信任的一環，對于它的測量，最早是托姆博士（D.Thom）于2011年開發的醫師信任患者量表（Physician Trust in the Patient），②Thom, D.H., Wong, S.T., Guzman, D., et al., “Physician Trust in the Patient: Development and Validation of a New Measure”,Annals of Family Medicine, Vol.9, No.2, 2011, pp.148-154.該量表分為患者角色、尊重人際關系兩個維度，患者角色包括8個條目，尊重人際關系包括4個條目，共12個條目，采用李克特五點計分法，得分越高，表明信任度越高。該量表在國外研究中具有較高的內部一致性。董照倫、陳長香將該量表翻譯成中文版，發現在中國也有較好的信度與效度，同樣包含患者角色與尊重人際關系兩個維度，但條目歸屬上與托姆博士有所差異，第1—6個條目歸屬患者角色因子，而第7—12個條目歸屬尊重人際關系因子。③董照倫、陳長香：《醫師信任患者量表中文版的效度和信度初步研究》，《中國心理衛生雜志》2016年第7期。本研究采用的是中文版的醫師信任患者量表，見表2，答案分成“完全不贊同、不贊同、一般、贊同、完全贊同”5個等級，分別賦值為1—5分。為了解醫生信任的內部差異，我們也運用主成分法對12個調查項目的結果進行因子分析。這12個項目的Cronbach’s Alpha信度系數為0.924，具有很高的信度，經最大方差法旋轉，提取了兩個因子——患者角色信任因子和尊重人際關系信任因子。因子分析結果與以往國內外研究也保持一致。為了更為直觀地呈現醫生信任的水平，我們運用公式把這兩個因子轉換為1到100之間的指數。④轉換公式是：轉換后的因子值=（因子值+B）?A。其中，A=99/（因子最大值—因子最小值），B=（1/A）—因子最小值。統計發現，患者角色信任的均值為61.552分，要高于尊重人際信任的49.426分。可見，醫生信任的兩個維度也存在著分化，患者角色信任更高，尊重人際信任較低。為了用一個綜合指標來表示醫生信任，我們將兩個因子的值分別乘以其方差后相加，即醫生信任水平=患者角色信任因子*0.36038+尊重人際信任因子*0.31112，得到的新變量，即醫生信任的均值為37.560，標準差為8.521，最小值為8.48，最大值為55.22。

表2 醫生信任因子分析

（續表）

3.醫療暴力事件認知

本研究對醫療暴力事件認知的測量是基于格魯尼格的公眾情境理論。我們設計了三組認知題項，各組題項答案包括“很不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，依次賦值1—5分。三組認知題項見表3，其中1—3條屬于問題認知維度；4—6條屬于受限認知維度①第4和第5條是反向設問，我們計算時將其賦值調整。；7—10條屬于涉入度認知維度。研究測得，針對患者和醫生，該量表的Cronbach’s Alpha信度系數分別為0.83、0.65，說明均具有較好的內部一致性，適合因子分析。通過主成分分析法進行因子分析，發現患者醫療暴力認知上，“了解醫院預防和解決醫療暴力事件的舉措”這項提取的共量值小于0.4，因此剔除該項，保留其他的9項，通過最大方差旋轉后，提取出三個因子，分別命名為問題認知、涉入度認知和受限認知因子，與原理論假設吻合。分析醫生醫療暴力認知時，“醫療暴力問題不可避免，會隨著醫療發展得到改善”這項提取的共量值小于0.4，因此剔除該項，保留其他的9項，通過最大方差旋轉后，也提取出三個因子，分別命名為涉入度認知、問題認知和受限認知因子。如表3所示。

表3 醫療暴力事件認知的因子分析

4.醫療暴力事件歸因

歸因是多樣的，我們盡可能地考慮了患方、醫方、制度等因素，一共設置了14小題的李克特量表測量醫療暴力事件的歸因，答案設置為“很難認同”“有些懷疑”“不知道”“比較認同”和“非常認同”并對應賦值1—5分，再用主成分法對這14道題項進行因子分析。患者群體中，這14個項目的Cronbach’s Alpha信度系數為0.765，經最大方差法旋轉，提取4個因子：醫方因子、制度因子、患方非經濟因子和患方經濟因子。醫方歸因即指將醫療暴力事件歸因于醫技、醫德以及醫生服務態度上；制度歸因則認為醫療暴力事件發生源于法律制度的不完善和政府的不當處理，即醫療暴力事件的處理缺乏公信力；患者經濟歸因強調職業醫鬧群體的存在和患方經濟壓力過大，即將金錢作為醫療暴力事件的導火線。可見在患者歸因中，患方的經濟條件是一個非常重要的因素，應區別于其他因素。醫生群體中，這14個項目的Cronbach’s Alpha信度系數為0.795，經最大方差法旋轉，提取3個因子——患方因子、制度因子、醫方因子，見表4。

表4 醫療暴力事件歸因的因子分析

5.控制變量

考慮到對媒介的使用一定程度上會影響公眾對醫療暴力事件的認知及歸因，因此本研究將媒介使用作為控制變量。在問卷中詢問受訪者對廣播、報紙雜志、電視、電腦及手機上網的使用頻率。答案設置成5個等級：“從不”“很少”“有時”“經常”和“總是”，并分別賦值1至5分，再用主成分法進行因子分析。患者群體中，這5個項目的Cronbach’s Alpha信度系數為0.486，經最大方差法旋轉，提取2個因子：傳統媒體因子和新媒體因子。醫生群體中，這5個項目的Cronbach’s Alpha信度系數為0.446，經最大方差法旋轉，同樣提取了傳統媒體和新媒體兩個因子，如表5所示。

表5 媒介使用的因子分析

除此之外，我們還將性別、年齡、是否深圳戶口、文化程度、個人月收入水平、醫院性質、醫院等級等作為控制變量加入模型中。需要特別說明的是，為了考察患者與醫生之間的聯系程度，在患者模型中，我們還加入了年就醫次數變量；在醫生模型中，加入了日均接診量變量。各控制變量的描述性統計情況如表6所示。

表6 各控制變量的描述性統計情況

五、醫療暴力事件認知、歸因對醫患信任的影響

表7為醫療暴力事件認知與歸因對醫患信任影響的線性回歸模型。我們分別以患者信任、醫生信任為因變量，以醫療暴力事件認知及歸因的各因子為預測變量，同時加入控制變量。模型1—3為患者信任模型，模型4—6為醫生信任模型；模型1、4為含有控制變量的基準模型，模型2、5為加入認知變量的模型，模型3、6是在模型2、5基礎上加入歸因變量的模型。

表7 醫療暴力事件認知、歸因對醫患信任影響的線性回歸結果

在控制變量上，性別、是否深圳戶口對醫患信任沒有統計上的顯著影響。年齡與醫患信任具有一定的統計顯著性，但在患者、醫生中呈現相反的效應，即越年長的患者越不信任醫生，而越年長的醫生卻越信任患者。文化程度對患者信任具有負向影響，但對醫生信任的影響并不顯著。月收入對醫患信任均有顯著的負效應。可見，總體而言，社會經濟地位對醫患信任具有消極作用，這同以往研究也保持一致。①陳誠、池上新：《削弱抑或促進：媒介使用與患者信任——兼論醫療環境中的媒介管理》，《 東南大學學報（哲學社會科學版）》2019年第2期。在醫患雙方的聯系上，年就醫次數對患者信任有促進效應，但日均接診量對醫生信任具有消極影響。在媒介使用與醫患信任上，傳統媒體使用有助于患者信任，而新媒體使用對醫生信任具有顯著的負向作用，畢竟網絡新媒體更注重流量變現，因此可能對醫療暴力事件進行額外的炒作。在醫院特征與醫患信任上，醫院性質與醫院等級對患者信任有顯著影響，但對醫生信任的影響不具有統計顯著性。具體而言，公立醫院就醫的患者信任水平高于私立醫院；醫院等級越高，患者信任水平越高。

醫療暴力事件認知與醫患信任的關系是本研究的一個重點。在患者信任層面，如模型2、3所示，只有“涉入度認知”維度對患者信任具有顯著的負向作用，“問題認知”和“受限認知”兩個維度對患者信任的影響不具有顯著性。如模型2所示，“涉入度認知”每提升1個因子分，患者信任得分將降低0.108分。因此假設1.2得以驗證。在醫生信任層面，醫療暴力認知具有非常顯著的消極效應。“問題認知”“涉入度認知”和“受限認知”三個維度對醫生信任都有顯著的負向影響，如模型5所示，它們每提升1個因子分，醫生信任得分將分別降低1.716、1.376、1.501分。這說明醫療暴力事件發生后，最直接的受害者就是醫生群體，因為他們感同身受，對這種暴力傷醫行為更加憤恨，對醫患關系也持更加悲觀的態度。因此假設1.4、1.5和1.6得以驗證。

醫療暴力事件歸因對醫患信任的影響則是本研究的又一重點內容。從表7中可以看到，在患者信任上，醫方因子具有顯著負作用，如模型3所示，醫方因子每增加1個單位，患者信任得分將降低0.150分。制度因子和患者經濟因子不但不會降低患者信任水平，反而會促進患者信任。如模型3所示，制度因子和患者經濟因子每增加1個單位，患者信任得分都將提升0.074分。患方非經濟因素對患者信任的影響不具有統計顯著性。由此可見，醫療暴力事件并不必然降低患者信任水平，關鍵在于患者如何歸因，如果歸因于醫方，那么的確會降低信任水平，如果歸因于制度或者患方經濟因素等，反而會更加同情或尊重醫生，進而促進信任水平。在醫生信任上，醫方因子不具有統計顯著性。站在醫生的立場，醫生群體更傾向于將原因歸咎于制度或者患方。模型6可以看到，患方因子、制度因子對醫生信任具有顯著的負向作用。患方因子、制度因子每增加1個單位，醫生信任的得分將分別降低2.070、1.006分。這說明醫療暴力事件發生后，最直接的受損群體是醫生，將嚴重影響醫生對患者的信任水平。

六、結論及對修復路徑的啟示

（一） 結論與討論

醫患關系在醫療衛生領域有十分重要的意義，而醫患信任是構建良好醫患關系的重要因素。本研究發現，醫療暴力事件的認知和歸因對醫患信任具有重要影響，大部分的研究假設得以驗證。具體而言，我們得出以下幾點結論。

第一，在患者信任層面，如表8所示，醫療暴力事件認知中只有“涉入度認知”具有負向作用，其他兩個維度并沒有統計顯著性。換言之，醫療暴力事件并不必然降低患者信任水平，只有患者感受到醫療暴力事件與自身有關聯時，才會產生消極影響。

表8 醫療暴力事件影響醫患信任的顯著性匯總

在對醫療暴力事件的歸因方面，醫方歸因會降低患者信任，制度、患者經濟歸因反而會促進患者信任。根據韋納的人際歸因模式，當患者對醫療暴力事件持制度歸因和患方經濟歸因時，即在意識上沒有把醫療暴力事件的責任歸咎于醫生，顯然在患者的情感反應中，醫療暴力事件的發生與醫生的關系不大，同時也會增加對醫生群體的同情和尊敬。①Weiner, B., “Intrapersonal and Interpersonal Theories of Motivation from an Attribution Perspective”, Educational Psychology Review, Vol.12, No.1, 2000, pp.1-14.因此當公眾歸因于制度和患者經濟因素時，患者信任水平反而更高。反之，當歸因于醫方因素時，即患方將暴力事件的責任歸咎于醫生并隨之產生與醫生有關的不良情緒，患者信任水平降低。

第二，在醫生信任層面，如表8所示，醫療暴力事件認知的三個維度均具有非常顯著的負面作用，患方和制度歸因不同程度地降低了醫生信任。可見，醫療暴力事件的負面效應更多體現于醫生群體。絕大多數的醫生對醫療暴力事件具有較高的認知水平，這是因為他們長期暴露于醫患關系中，在日常工作生活中更有可能親歷醫療暴力事件，為保護自身的職業安全必然會更加了解和關注此類不良醫患事件。醫療暴力事件的發生，最直接的受害者就是醫生群體，因此他們對這種暴力傷醫行為更加憤恨和不安，從而降低對醫患關系的樂觀程度，使得醫療暴力事件的認知對醫生信任具有顯著負向影響。

那么，患方歸因和制度歸因為何具有負面作用？基于韋納的理論，當醫生歸因于患方時，在情感反應上認為醫療暴力事件的發生與患者有關，必然降低對患者的信任水平。①Weiner, B., “Intrapersonal and Interpersonal Theories of Motivation from an Attribution Perspective”, Educational Psychology Review, Vol.12, No.1, 2000, pp.1-14.而制度歸因雖作為非患方因素，但也對醫生信任有顯著的負面影響。焦慮和憤怒是不信任感的來源，可想而知，醫療糾紛相關的法律制度體系的不完善使得醫生群體缺乏安全感，增加其心底的焦慮和憤怒，進而影響醫生信任。②徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》2008年第1期。與此同時，維護醫生正當權益的機制缺失使得醫生的自我保護意識增強，在醫療活動中日趨保守以規避風險，對醫患關系的態度更不樂觀。

（二）對醫患信任修復路徑的啟示

基于上述結論，我們可以從改變醫患雙方對醫療暴力事件的認知和歸因的角度出發修復醫患信任，尋求減少醫療暴力事件發生的出路。

首先，完善的法律和制度可以為醫患雙方提供正當權益的自保機制，當醫療暴力事件發生后能最大程度地合法保護自己的權益，這在一定程度上能夠減輕醫患雙方內心的焦慮和不安，改變對醫療暴力事件的認知和不合理歸因。我國目前已有一部分地方性法律規章明確了醫護人員人身尊嚴不受侵犯的權益，但沒有針對暴力傷醫事件的加重處罰，更沒有針對醫務人員設立特別的保護性條款，在醫療保險制度中也沒有針對醫務人員職業受損的保險保障制度。因此，政府首先需要明確醫療暴力事件定義，對構成醫療暴力事件者予以特定罪名，可適當加重罰金或加長拘留時間等，以嚴格的法律條例及時遏制欲暴力傷醫者的行為傾向。然后對于在執業中受到傷害的醫務人員，可設立意外傷害職業保險，對醫務人員予以救濟與保障。③喬越等：《我國港臺地區暴力傷醫防控的經驗及啟示》，《醫學與法學》2018年第4期。

其次，醫患雙方的不合理認知和歸因也與醫患之間的不充分甚至無效溝通有關。在就醫過程中，醫患之間知識的不對等和患者對醫療服務感知的匱乏都嚴重影響了醫患信任系統。④王振輝等：《醫患信任脆弱性：理論框架與反脆弱發展體系》，《甘肅行政學院學報》2019年第6期；彭杰：《知識不對等與結構性不信任：醫療糾紛中患者抗爭的生成邏輯》，《學術研究》2017年第2期。莊曉平認為構建理想醫患模式的當務之急是提高患者對于醫療和疾病的認知。⑤莊曉平：《中國醫患關系的倫理困境——基于Emanuel醫患模式的反思》，《學術研究》2018年第8期。因此，我們可以從患者知識賦能入手，促使患方對醫療服務內容的學習，了解疾病的發病原因與目前的診療技術，樹立正確的健康觀和生死觀。隨著知識水平的提高，患者對于診療結果的不確定性將會有更好的容忍度，也會更加理智地認知消極的醫療結果。齊曉霞指出，醫患雙方對醫療風險缺乏溝通、醫方忽視患者知情同意權導致醫患情緒對立嚴重。⑥齊曉霞：《醫患糾紛“激化”的成因分析與法律應對——以三起暴力襲醫事件為關切》，《求是學刊》2020年第1期。所以，醫生在行醫過程中應善用通俗易懂的語言說明治療過程以及相關醫學知識，使患者及家屬充分了解存在的醫療風險，防止其對醫療效果的期望值過高。

再次，在全媒體時代，媒體對醫療事件報道的觀點將很大程度地影響醫患雙方的認知與歸因。因此，媒體應用建設性的傳播方式幫助醫患信任重建，在醫療報道中做到客觀冷靜不夸大，同時深具人文關懷，重視挖掘正面報道，消弭部分民眾的“仇醫”病態心理：盡可能地引導醫生和患者客觀認知已發生的醫療暴力事件，減少不必要的恐慌和不安。再者，應把握醫療報道的科學性和專業性。媒體報道應該注重強調醫療水平的有限性，弱化公眾對醫生過高的角色期望，避免直接斷定患方或醫方成為醫療暴力事件的責任方，應立足于“滅火”，而不是急于做結論。

當然，本研究也有一些局限性：第一，由于人力、物力、財力等限制，調查樣本相對較小，只是針對深圳市的抽樣調查，并非全國性的數據樣本。因此，要將研究結論推廣到全國其他地區還需謹慎斟酌。第二，本文沒有討論醫療機構內部科室差異，忽視了因醫療機構內部差異可能導致的醫患信任水平的差異以及醫療暴力事件作用機制的不同。第三，醫療暴力事件與醫患信任可能存在互為因果的關系，作用路徑應該是“醫療暴力事件發生→公眾對醫療暴力事件的認知與歸因→醫患信任→醫療暴力事件再次發生”，本研究只是驗證了其中一環節，對于其他環節有待未來進一步探索。