富血小板纖維蛋白聯合網狀中厚皮植皮在手背深度燒傷創面中的應用

洪 武 李少峰 林鈺梅

福建醫科大學附屬閩東醫院燒傷科、整形外科，福建福安 355000

手為人的勞動器官，因工作需要必須使其暴露，燒傷機會多而且手背多見，燒傷后遺留瘢痕會造成功能障礙，嚴重者可使人喪失勞動力；手深度燒傷后，目前仍主張傷后5 d 內切痂或削痂，保存變性真皮基質，移植自身中厚皮片修復[1]。削痂時保存的變性真皮基質不影響皮片的成活[2]，且可減少攣縮畸形及瘢痕增生[3]。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是第二代濃縮血小板提取物，其內滯留大量生長因子，可促進血管內皮細胞分化、增殖、遷移，促進形成新生血管[4]，有利于肉芽的長入，同時PRF 膜溶解緩慢，可充當真皮基質，董希杰等[5]于慢性創面應用L-PRF，發現其可加速創面愈合，還具有抗感染作用。回顧福建醫科大學附屬閩東醫院燒傷科、整形外科（我科）2017年1月至2020年12月66 例手背深度燒傷患者，采用網狀中厚皮移植聯合PRF 治療，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2017年1月至2020年12月收治入院的手背深度燒傷患者，其中66 例符合納入及排除標準。納入標準：手背深度燒傷面積5.0 cm×5.0 cm～10 cm×10 cm，燒傷面積≤30%TBSA；②無嚴重基礎疾病，能耐受手術；③燒傷后5 d 內行創面切、削痂；④基底無骨膜、肌腱、神經、血管等重要組織外露，部分創面有腱膜外露。排除標準：①面積>30% TBSA 或有嚴重并發癥，不能早期手術患者；②有嚴重基礎病，不能耐受手術患者；③燒傷創面有重要組織外露，周圍組織無法覆蓋的患者；④拒絕早期手術患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

按不同植皮方法，將其分為觀察A 組、觀察B組及對照組。觀察A 組22 例，男15 例，女7 例，年齡20～65 歲，平均（40.1±6.8）歲，致傷原因：熱壓傷7 例，燙傷5 例，燒傷10 例，手背深度燒傷面積5.0 cm×5.0 cm～10 cm×9 cm，采用PRF 膜A聯合網狀中厚皮片植皮。觀察B 組24 例，男17 例，女7 例，年齡21～64 歲，平均（41.1±7.8）歲，致傷原因：熱壓傷7 例，燙傷5 例，燒傷12 例，手背深度燒傷面積5.0 cm×6.0 cm～10 cm×10 cm，采用PRF 膜B 聯合網狀中厚皮片植皮。對照組20 例，男14 例，女6 例，年齡22～67 歲，平均（40.1±5.3）歲，致傷原因：燒傷9 例，熱壓傷6 例，燙傷5 例，手背深度燒傷面積5.0 cm×5.0 cm～10 cm×10 cm，采用網狀中厚皮片植皮。

1.2 手術方法

PRF 膜制備：清創時，根據植皮創面的范圍，用5 ml 采血管（無抗凝劑的真空玻璃管）從靜脈采集足夠的血樣，即刻以3000 r/min 離心12 min[6]。經過靜置后，血樣分為3 層，上層為血小板血漿，底層為紅細胞碎片，中層即為淡黃色PRF 凝膠[7]，倒去上清液，用鑷子夾出柱狀凝膠，修剪PRF 凝膠，保存和PRF 凝膠相連的部分紅細胞碎片，用無菌紗布吸除血清，制出PRF 膜A（5 ml 可制成3.0 cm×1.5 cm大小），用彎盤擠壓PRF 凝膠，制出PRF 膜B（5 ml可制成6.0 cm×1.5 cm 大小）。

①三組創面均常規切、削痂后盡量去除壞死組織，保留變性真皮基質，徹底止血，依次用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創面1 次，觀察B 組修剪PRF膜B 并覆蓋創面內層，共24 例，觀察A 組修剪PRF膜A 并覆蓋創面內層，共22 例，對照組創面內層不覆蓋PRF 膜；②電動取皮刀切取的中厚皮扎孔后覆蓋在創面外層，縫合固定后，紗布加壓包扎；③各組均首次在術后5 d 換藥，7 d 行創面細菌培養，之后隔天換藥1 次，皮片壞死創面，待肉芽組織形成后植皮修復，觀察創面愈合情況，直至植皮區愈合（創面95%以上愈合計算為愈合）。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察記錄并比較各組植皮區創面術后7 d 植皮成活率、術后7 d 創面細菌檢出率、創面愈合時間及術后10 d 皮片瘢痕情況。采用溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[8]，根據瘢痕的厚度、色澤、柔軟度和血管分布4 個指標進行評估，分為輕度（分值為0～5 分）、中度（分值為6～10 分）、重度（分值為11～15 分）。

1.4 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 22.0 對數據進行統計分析，用均數±標準差（）表示計量資料，組間比較采用t檢驗，用[n（%）]表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后7 d植皮成活率、創面細菌檢出率、創面愈合時間比較

觀察A 組及觀察B 組術后7 d 植皮成活率明顯高于對照組，觀察A 組及觀察B 組術后7 d 創面細菌檢出率及創面愈合時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），觀察A 組與觀察B 組術后7 d 創面細菌檢出率、創面愈合時間比較，差異無統計學意義（P> 0.05），見表1。

表1 三組患者術后7 d植皮成活率、創面細菌檢出率、創面愈合時間比較

2.2 三組術后10 d皮片瘢痕情況比較

觀察發現創面植皮區術后5 d 觀察A 組及觀察B 組皮片顏色為紅色，觀察A 組比觀察B 組創面皮片顏色稍深，術后7～8 d 變為淡紅色，術后10 d觀察A 組及觀察B 組皮片瘢痕更輕，差異有統計學意義（P< 0.05），見表2。

表2 三組術后10 d皮片瘢痕情況比較[n（%）]

2.3 典型案例

患者右手熱壓傷（圖1a），5 d 行削痂手術（圖1b），覆蓋PRF 膜（圖1c），術后5 d 去除敷料（圖1d），術后7 d 皮片完全成活，皮片質地較軟，顏色為淡紅色（圖1e）。

3 討論

手部燒傷創面盡早愈合，能減少患者痛苦，提高生活質量[9]，創面愈合需交叉進行炎癥反應、形成新生細胞和組織重塑階段[10]。手背部深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷后，早期削痂或切痂植皮能最大程度減少細菌定植和內毒素吸收[11]；術中需要盡量保留變性真皮及皮下組織，以減少外觀和功能影響[12]，因此容易出現部分壞死組織殘留，影響皮片成活[13]。網狀中厚皮片含表皮和部分真皮，較全厚皮對創面基底要求較低；移植后收縮少、柔軟、耐摩擦，網眼可充分引流皮下滲液及積血，減少皮片漂浮，皮片容易存活[14]，后期形成網狀瘢痕，減少瘢痕攣縮[15]，但移植后仍存在一定的真皮缺失，皮片顏色及質地較正常皮膚有差別。本研究結果顯示，觀察A 組及觀察B 組均較對照組創面皮片成活率高、愈合時間縮短、細菌感染率低，是因為PRF 膜中的網狀三維立體結構可充當細胞附著的真皮框架，其內滯留大量的血小板和白細胞，可以減輕炎癥反應[16]，其內滯留的生長因子，如VEGF、PDGF、TGF-β 和IGFs 等，與血小板間形成一種化學鍵，在7～11 d[17]內在纖維蛋白網架中持續釋放，促進合成Ⅰ型膠原和纖連蛋白，促進血管內皮和成纖維細胞分化、增殖[18]；激活成脂相關細胞，促進上皮細胞定植、移行及真皮細胞基質上皮化[19]，從而促進創面愈合。本研究結果也顯示，觀察A 組與觀察B 組創面愈合時間差別不大，創面感染率均低，說明適當濃度PRF 有較強的抗炎作用，而且起真皮基質作用，改善了皮片移植后的質地及顏色，減少了手部外觀和功能影響。

此外，PRF 完全取自自體靜脈血，制備只需要單次離心，無需添加任何生物制劑，不會出現免疫排斥反應和感染性疾病的傳播。因此，PRF 聯合中厚皮片移植能夠有效減少創面細菌感染，提高手背深度燒傷創面植皮成活率，減少手部外觀和功能影響，并可縮短住院時間，有廣泛的應用前景。