心血管病又至“多事之冬”，中年人尤其要警惕“隱匿型”心肌缺血

徐培杰

冬季是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的高發期，心腦血管事件的發生率是夏季的2 倍多。有研究表明，在一定的范圍內，氣溫每降低1℃，心肌梗死發病率增加2%；美國醫學會上發表的一項中國高血壓現狀報告中也表明，各季節中，冬季高血壓的患病率最高（39.6%），春季和秋季居中，發病率為33.3%。

與其他心血管疾病類似，冬季也是心肌缺血的高發期。所謂“心肌缺血”，其實就是指冠狀動脈的供血不能滿足心肌代謝需要。這和寒冷刺激有關系：低溫會讓交感神經興奮性增加，讓人心率加快、血壓升高，從而提高了心肌耗氧量。寒冷還會誘發冠狀動脈痙攣，讓人出現心肌供血不足甚至急性心血管事件。在低溫狀態下，為了保持自身的溫度，血管會生理性地收縮，這也會誘發血壓突然升高，引發一系列心血管疾病。所以，這個季節是心肌缺血患者的“多事之冬”。

▎心肌缺血的典型癥狀：運動中的心前區疼痛

臨床上，心肌缺血患者的個體化差異非常明顯。其中，心肌缺血最典型的癥狀就是運動過程中的心前區不適、疼痛，往往在運動停止后可自行緩解。心前區不適可具體表現為患者感到憋悶、緊縮感等，疼痛性質為壓榨樣疼痛，因此叫作“心絞痛”，有時候患者可伴有瀕死的恐懼感。有些特殊類型心絞痛，疼痛還可能波及上至下頜、下至上腹部，左側可包括左肩、左上肢小拇指一側的廣大的范圍。所以有部分的牙痛、胃痛、頸部不適的情況也不能忽視心臟的問題。除了上述的典型癥狀外，心肌缺血患者的其他常見癥狀還包括呼吸困難、胸痛并向其他部位放射等。嚴重的心肌缺血還可伴有心律失常和心功能不全，表現出心臟和全身的各種伴隨癥狀。

不過，更令人擔憂的是，部分心肌缺血患者不會出現胸悶、氣短和心前區疼痛等癥狀，且個人感覺良好。中南大學湘雅醫院心內科副主任醫師夏珂特別提醒，這種隱匿性的心肌缺血更加危險。隱匿性的心肌缺血多發于四五十歲的人身上。這個年齡段的人心血管代償能力較差，側支循環不如一般老年人。一旦發生急性血管閉塞，心肌會迅速發生壞死，引發心跳驟停，導致無法挽回的后果。而且，四五十歲的人由于沒有癥狀來“提醒自己”，容易像從前那樣從事超負荷的工作或鍛煉，且沒有任何治療措施，這給心血管疾病突發帶來了更多的可能。

▎心電圖顯示心肌缺血就一定有冠心病嗎

很多中老年人體檢時，心電圖結果會提示存在心肌缺血的問題。如果心電圖上提示存在心肌缺血，是否就是由冠心病造成的呢？其實并不一定。換句話說，心電圖只能作為診斷冠心病的一個參考。在某種情況下，有些人出現類似“心肌缺血”的心電圖改變，但不是真正意義的心肌缺血。因此，如果患者沒有胸痛、胸悶的癥狀，也沒有吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥或者家族史等，往往罹患冠心病的可能性就比較小，這種心電圖上的“心肌缺血”往往意義不大。當然，如果患者出現癥狀，或者有冠心病的危險因素，說明患有冠心病的風險較高。

總結一下，心電圖提示心肌缺血，往往冠心病的可能性大，但并不意味著一定就是冠心病。只有存在心電圖上的“心肌缺血”改變，而且有進一步檢查的心肌缺血理化證據，才能診斷為冠心病。一般來說，當冠狀動脈狹窄超過50%，而且患者出現典型的心絞痛癥狀或者心肌缺血客觀證據時，才可診斷為冠心病。

另外需要注意的是，臨床上心絞痛的癥狀和心肌缺血的程度常不一致，有部分長期從事體力活動者、老年人、糖尿病患者等，可以不出現心絞痛癥狀；而另一部分患者有活動相關的心絞痛癥狀，但在靜息狀態下，心電圖是正常的。也正因為如此，診斷冠心病不能單靠心電圖，還需要進行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT 等檢查才能確診。

▎心肌缺血是否可以逆轉

輕度的心肌缺血是可逆的，但還是要追溯具體的病因是什么。如果是一些可逆的病因，例如精神緊張或者勞累后誘發的心肌供血不足而出現臨床癥狀，有時經過休息或緩解壓力后即可好轉，又比如是貧血導致的心肌缺血，如果短期內貧血得到改善，那么心肌缺血也會有所改善。

如果是冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌缺血或者冠狀動脈粥樣硬化合并高血壓、糖尿病等，一旦診斷有心肌缺血，往往會越來越嚴重，不經治療無法自行好轉，必須通過飲食還有藥物來控制，且需要經過長期的用藥來治療，從而避免誘發心肌梗死或者是其他心血管突發事件。

臨床上，心肌缺血患者常用的藥物包括 ①硝酸酯類藥物，即主要通過擴張周圍靜脈，減少回心血量，降低室壁張力而減低心肌耗氧，通過直接擴張冠狀動脈而改善心肌供血，如消心痛、單硝酸異山梨酯片等；② 抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷片等藥物，能降低血小板聚集，減少血栓的形成，為冠心病防治的必備藥物；③他汀類藥物，如阿托伐他汀、血脂康等，在多個層面給冠心病患者提供保護；④β-受體阻滯劑，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧，從而緩解心絞痛的發作。

▎“三高”人群易導致心肌缺血

眾所周知，“三高”人群極易發展為冠心病或心肌缺血性疾病。最主要的原因就是“三高”會引起動脈粥樣硬化，其中也包括心臟的冠狀動脈。粥樣硬化后的血管管腔會變得狹窄，甚至閉塞，血管壁上的斑塊可能突然破裂、形成血栓，堵塞冠狀動脈。病變血管供血的心肌就會缺血，甚至損傷壞死，發生心肌梗死。

具體來說，高血壓會損傷血管壁，可以引起心肌肥厚，肥厚的心肌需要供血增多，引起心肌缺血，還易引起心律失常，比如房顫合并快速心室率時心臟也會缺血；高血糖時的高滲（濃度）改變會損傷血管內皮，糖尿病還會引起繼發的血脂代謝紊亂；高血脂除了膽固醇等能在血管壁上沉積外，也會引起血管內膜的炎癥、損傷等，這些都會損傷血管，使動脈血管發生粥樣硬化改變。一般來說，“三高”發展到后期，多半會導致心肌缺血。

在冬季，寒冷刺激使人體外周血管收縮，一方面增加循環阻力，另一方面減少汗液蒸發，同時，由于血流速度減慢，腎血流量相對下降，排尿減少。上述多重因素導致動脈血管阻力增加及血容量增加，最終導致冬季血壓比夏季高?？紤]到冬季高血壓的特點，高血壓患者需要格外注意，嚴控血壓，方能平安過冬。

▎預防心肌缺血，日常防護少不了

作為心肌缺血的潛在高風險人群，“三高”人群到底該如何預防心肌缺血呢？我們建議必須從源頭抓起，即控制血壓、血糖、血脂，防治動脈粥樣硬化。另外，還需要從飲食、運動等方面入手進行生活方式的調整——

1.清淡飲食，補足水分

在平衡膳食的基礎上，控制總能量的攝入，盡量保持理想體重或使體重逐漸向理想體重靠攏。盡量減少食用肥肉、豬油、奶油、動物內臟等飽和脂肪酸和膽固醇含量高的食物?？刂柒c的攝入量，每天不超過2.5 克，相當于食鹽不超過6 克，同時注意控制醬油、味精、榨菜等高鈉食物的攝入。

當然，戒煙限酒必不可少。長期飲酒會使血管失去正常的彈性，對心臟的損害很大。吸煙不僅容易使血管痙攣、血流變慢、血壓升高、心律加快，還會引起心律失常，甚至會導致動脈硬化和冠心病的發生，血壓升高時還容易發生腦卒中。

冬季是一年中比較干燥的季節，加上冬季供暖的原因，房間內空氣濕度不夠，都是升高血液黏度的因素。高血壓患者須經常補充水分，降低血液黏度。

2.適度鍛煉，規律有氧運動

冬季戶外寒冷刺激是升高血壓的不利因素，高血壓人群宜減少戶外運動，戶外晨練應選擇在上午10 點以后，出門前要做好準備活動，逐漸熱身。不宜做劇烈運動，可選擇散步、行走、慢跑、騎自行車、打太極拳、跳健身操等溫和的運動方式。

規律的有氧運動可使總膽固醇（TC）降低，對穩定斑塊、延長甚至阻止粥樣斑塊形成意義較大。因此，進行適量的有氧運動有助于預防和改善心肌缺血。比較推薦的運動包括快走、慢跑、游泳、打太極拳等。當然，運動一定要注意循序漸進，切不可太猛。在運動過程中，一旦出現了明顯的胸悶、氣短、心悸、勞累、過度疲乏，甚至引發胸痛時，必須立即停止運動并第一時間到醫院心內科就診。運動的時候，如有必要，還要服用降脂藥物來降低血清低密度脂蛋白膽固醇的水平，用藥前須由專科醫師評估是否需要藥物協同治療。

3.勞逸結合，充足睡眠

日常生活中，要注意勞逸結合，老年人一天睡眠不應少于7 小時，血壓正?；蚱叩睦夏耆艘谒邥r把腿部稍墊高7-10 厘米，使雙腿和下肢稍高于心臟的水平線，有助于快速入眠。還要注意氣候的變化，及時增添衣物，注意保暖。

4.控制血壓，合理用藥

高血壓、高血脂、高血糖是導致心肌缺血的主要原因，“三高”患者須在醫生的指導下合理用藥。有條件的人群，最好定期檢查心電圖，以及24 小時動態心電圖、運動試驗、超聲心動圖等，發現異?？杉霸缰委煛?/p>

冬季，血壓波動較大，心肌缺血患者須格外注意，可稍頻繁地監測血壓。必要時，在醫生指導下進行24 小時監測，并對用藥等治療方式進行調整，做到對自己的血壓心中有數，才能更好地控制血壓。

須格外注意的是，高血壓患者切忌隨意更換降壓藥或自行增減藥量。高血壓患者更換藥物主要有兩方面因素：希望盡快看到降壓效果，或擔心長期服用一種降壓藥會導致副作用積累和產生耐藥。夏主任表示，這些擔心是多余的。首先，降壓治療不可以過快，一般4 周左右達標比較合適；其次，目前臨床上提倡并使用較多的長效降壓藥均能持久、平穩降壓，且副作用少，也不存在耐藥的問題；最后，小劑量多藥聯合降壓既符合多藥作用互補、增強降壓療效、減少副作用，又能減少患者的經濟支出，是很合理的降壓治療原則。當然，聯合降壓治療方案需在專科醫師的指導下進行。另外，一般患者多缺乏專業的醫學知識，很難正確把握用藥原則，若擅自輕率增大降壓藥類型或劑量，容易將血壓在短期內降得過猛或過低，使心、腦、腎等重要器官缺血、缺氧，造成嚴重后果。

5.心情舒暢，心境平和

心肌缺血患者必須保持心情舒暢，心境平和。人過分激動時，可使血壓上升，心肌收縮增強，加重心肌缺血、缺氧的情況。