方曉華抑木扶土法臨床運用驗案舉隅※

楊 超，陳莉麗，楊振斌

（江蘇省揚州市中醫院，江蘇 揚州 225002）

中醫學認為，五行中存在著生克乘侮的關系，就木與土而言，若木氣過于亢盛，對土過度克制，則會出現“木旺乘土”或“木橫乘土”之象；若土氣過虛，木氣正常，土氣也會難以承受，又會出現“土虛木乘”之證。木者，肝也；土者，脾胃也。《素問·寶命全形論》最早指出“土得木而達”，闡明了二者的密切聯系[1]。抑木扶土旨在通過調達肝木之性治療脾胃病，臨床應用廣泛[2-3]。方曉華主任醫師為揚州市名中醫，從事中醫內科臨床、教學工作30余年，曾師從全國名老中醫單兆偉教授，其認為情志不遂，惱怒傷肝，肝失疏泄，升發太過，易出現橫逆犯胃；憂思傷脾，脾失健運，胃氣阻滯，則胃失和降。升降運動是臟腑的生理特性之一，六腑以通為用，以降為順，木勝乘土導致升降失調，從而出現痞滿、胃痛、泄瀉、嘔吐、嘈雜等一系列消化道癥狀。方曉華老師臨證中重視肝與脾胃的關系，善用抑木扶土之法以治肝安胃，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨其臨證學習，獲益匪淺，現摘錄其驗案5則，以供同道參考。

1 疏肝和胃法治痞滿

患者，女，42歲，2018年5月13日初診。主訴:胃脘部滿悶不適半年余。患者既往胃鏡診斷為慢性淺表性胃炎，經促胃腸動力藥物等治療多次，常有反復。刻診:胃脘部滿悶不適，伴脹感，飯后明顯，噯氣少作，口干，無口苦，平素性格多急躁，時喜嘆息，納少，夜寐欠佳，二便正常。平素月經量偏少，經期、經血色質大致正常。舌紅，苔薄白，脈細弦。證屬肝氣犯胃，肝胃不和，氣機不利。治以疏肝和胃為主。方用柴胡疏肝散加減:醋柴胡10 g，白芍10 g，川芎6 g，枳殼6 g，陳皮10 g，香附6 g，太子參10 g，麩炒白術10 g，麥冬10 g，玫瑰花5 g，當歸10 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。7 d后患者訴滿悶脹感減輕，但仍夜寐易醒，加合歡花、百合各10 g，繼服7劑。三診時患者訴癥狀明顯改善，續服14劑后停藥。3個月后隨訪未發。

按語:本例以胃脘痞悶脹感為主癥，屬中醫“痞滿”范疇。“痞滿”最早見于《素問·至真要大論》的“太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”。最早提出痞滿證的則是東漢的張仲景，其將“按之自如”“滿而不痛”作為本證特點。方曉華老師認為，本案患者表現為胃脘痞脹，但其情志失調，多思則氣結，悲憂則氣郁，因此其病根在肝氣不疏。肝為風木之臟，其氣升發，喜條達而惡抑郁，肝疏泄正常，則氣機調暢。患者平素情緒多急躁，喜嘆息，易出現肝氣郁結，橫逆犯胃，肝胃不和，中焦氣機不利，升降失職，正如《景岳全書·痞滿》言:“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”故給予柴胡疏肝散加減治療。方中醋柴胡、玫瑰花、白芍疏肝柔肝，枳殼、陳皮、香附理氣和胃，土虛木易乘，加太子參、麩炒白術、麥冬益氣養陰，氣滯則行不暢，川芎、當歸養血活血調經。諸藥合用，共奏治肝安胃之效。方曉華老師認為，花類藥的升降浮沉作用對本病調理脾胃升降氣機方面有重要作用，正所謂“治中焦如橫，非平不安”。二診時，方曉華老師在原方基礎上加合歡花解郁安神，理氣開胃，與玫瑰花相伍，兩藥芳香透達，質地輕靈，善入脾胃經；百合潤肺清火，寧心安神。方曉華老師善用百合，多用其治療不寐病，《名醫別錄》載其“除浮腫臚脹，痞滿”。現代藥理研究亦發現，百合中卷丹總皂苷的成分能提高抑郁大鼠血漿血管活血肽（VIP）及胃竇等其他部位的胃泌素、P物質的含量，可改善大鼠抑郁癥狀及因抑郁引起的胃腸不適[4]。

2 抑肝扶脾法治泄瀉

患者，男，18歲，2018年8月24日初診。主訴:腹瀉間作1年余，加重2 d，情緒緊張后易出現。腸鏡提示大致正常腸黏膜。刻診:腹瀉間作，每日2～3次，質偏稀，時夾有不消化食物，無黏液膿血便，發作時伴腹痛腸鳴，泄后痛減，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄膩，脈細滑。證屬土虛木乘、運化失健之脾虛肝旺，治以抑肝健脾、滲濕止瀉。方用參苓白術散合痛瀉要方加減。方藥組成:太子參10 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，淮山藥15 g，薏苡仁15 g，白芍30 g，木香6 g，葛根10 g，荷葉5 g，防風10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。14 d后患者訴已無腹瀉，減葛根、木香，續服14劑后停藥。

按語:泄瀉是常見的脾胃腸病證，一年四季均可發生，中醫藥治療有較好的療效。患者素有飲食不節，情緒易緊張，肝氣不疏，橫逆克脾，肝脾不和，脾失健運，升降失調，清濁不分，而發為本病。方曉華老師認為，情志因素可導致泄瀉的發生。陳無擇《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出:“喜則散，怒則激，憂則聚……以致溏泄。”《景岳全書·泄瀉》亦言:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”因此，情志失調是臨證中引起泄瀉的常見病因。清·李冠仙在《知醫必辨·論肝氣》中言:“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉。”方曉華老師認為，泄瀉病位在腸，與肝、脾相關，病機為肝失疏泄，脾氣不升。《素問·陰陽應象大論》言:“清氣在下，則生飧泄。”該病當治以扶脾抑肝、調中止瀉，故予以參苓白術散合痛瀉要方加減治療。參苓白術散中，太子參、麩炒白術、茯苓、淮山藥、薏苡仁健脾化濕，葛根、荷葉升陽止瀉，陳皮、木香調肝理氣，炙甘草調和諸藥。諸藥相合，肝脾得調，泄瀉乃愈。對于肝脾不和型泄瀉的治療，古籍中早有記載。《醫方考》曰:“痛瀉不止者，此方主之，瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。是方也，麩炒白術所以健脾，炒芍藥所以瀉肝，炒陳皮所以醒脾，防風所以疏肝……責之土敗木賊也。”方曉華老師運用痛瀉要方時重視白芍、防風二味，白芍味酸苦，性微寒，可養血柔肝，平抑肝陽；防風一味，辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥，有醫家曾言“風藥固腸”[5]。現代藥理學研究發現，防風有改善胃腸蠕動、促進炎性反應修復、抑菌等作用[6]，臨床上可用于治療腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等引起的腹瀉[7-8]。方曉華老師認為，取風藥治瀉當藥味宜少、藥量宜小，更多用防風辛散調肝、勝濕止瀉。臨證中，方曉華老師根據肝強脾弱之偏頗，常調整白芍與白術的配伍比例，并囑咐患者生活中要勞逸結合，謹慎調攝，防治并舉。

3 平肝降逆法治嘔吐

患者，女，53歲，2019年1月21日初診。主訴:反酸間作3年余，加重伴嘔吐2 d。胃鏡診斷:膽汁反流性胃炎。患者2 d前因與家人爭吵，病情加重，伴嘔吐3次，嘔吐物均為胃內容物，伴反酸、噯氣，自覺煩悶，脘脅不適，情緒低落，舌紅，苔薄膩，脈弦細。證屬肝氣犯胃證，治以疏肝和胃、降逆止嘔。方用旋覆代赭湯加減。方藥組成:旋覆花10 g（包煎），赭石15 g（先煎），太子參10 g，麩炒白術10 g，法半夏10 g，生姜6 g，瓦楞子10 g，浙貝母10 g，醋柴胡6 g，紫蘇梗10 g，郁金10 g，玫瑰花5 g。7劑，水煎，每日1劑。二診時訴嘔吐、反酸較前好轉，前方減旋覆花、赭石，續服7劑而愈。

按語:膽汁反流性胃炎歸屬于中醫“嘔苦”“膽癉”“嘔膽”等范疇。膽胃同居六腑，以通為用，以降為順，膽主貯藏和排泄膽汁。方曉華老師認為，若肝氣郁結，疏泄功能失常，既能影響膽汁分泌及排泄，又可橫逆犯胃而致胃氣上逆，膽汁反流入胃則發為本病。《東醫寶鑒》言:“肝之余氣泄于膽，聚而成精。”方曉華老師認為，該病的發生多由外邪犯胃、飲食不節、情志失調、脾胃素虛引起，其中情志失調是主要原因，其次為脾胃素虛。《張氏醫通》言:“邪在肝膽，木善上乘于胃，吐則逆而膽汁上溢，所以為嘔苦也。”本案病機為情志怫郁，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆。方中旋覆花、法半夏、生姜降逆止嘔，紫蘇梗理氣寬中，赭石平肝鎮逆降氣，太子參、麩炒白術益氣和胃，瓦楞子、浙貝母制酸護膜，郁金、玫瑰花、醋柴胡疏肝解郁。諸藥相合，共奏疏肝和胃、降逆止嘔之效。旋覆花、赭石為方曉華老師治療反流性疾病的常用藥對，用于治療嘔吐、痞堅噫氣；赭石味苦性寒，體實質重，方曉華老師多取其鎮胃降氣之效以止嘔止噫。二者合用，前者以宣為主，后者以降為要，一宣一降，共奏鎮逆下氣、化痰消痞之功。另外，方曉華老師常囑患者保持大便通暢，使胃腑通降正常。

4 清肝和胃治胃痛

患者，男，35歲，2018年8月19日初診。主訴:胃脘灼痛1周。患者1周前與鄰居爭吵后出現胃脘灼痛，時牽及兩脅，生氣時明顯，伴反酸、胃脘嘈雜，口苦、口干，平素多便秘，2～3 d一行，質偏干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑數。診斷為胃痛，證屬肝火犯胃，治以清肝瀉火、和胃止痛，方用化肝煎加減治療。方藥組成:梔子6 g，黃芩片10 g，法半夏6 g，醋柴胡6 g，陳皮6 g，白芍15 g，麩炒白術10 g，麥冬10 g，浙貝母10 g，萊菔子10 g，大黃6 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次分服用。1周后電話回訪已痊愈。

按語:方曉華老師認為，臨床很多急性胃痛與肝氣失于疏泄相關。肝主疏泄，調情志，暢氣機，可促進脾胃的運化；胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯，脾升胃降則納化正常，氣機暢達則五臟安和、六腑通暢，在生理、病理方面，肝胃密切相關，相互影響。《雜病源流犀燭·胃病源流》記載:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”本案患者情緒激動，易肝氣郁結，久而化火，肝火犯胃，胃失和降，阻滯氣機，不通則痛，若胃有郁熱，亦能灼傷胃絡。化肝煎加減善解肝氣之郁而平氣逆、散郁火，臨床中較多應用于胃食管反流病、消化性潰瘍、膽汁反流性胃炎等肝胃郁熱證[9-11]。方曉華老師取“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”（《臨證指南醫案》）治之，方中梔子、黃芩苦寒清肝瀉火，合法半夏辛開苦降，調達氣機以助肝用；醋柴胡、陳皮相伍，疏肝理氣；白芍合麩炒白術，剛柔相濟，柔肝和中止痛；浙貝母制酸護膜；大黃、萊菔子和胃通降，以泄熱于下；麥冬甘涼濡潤，以養胃陰。諸藥配伍精當，收效顯著。方曉華老師認為，肝氣久郁，化火傷陰，煉液生痰，又可導致瘀血內結，而加重胃痛，使病情纏綿難愈，正如《臨證指南醫案·胃脘痛》言:“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。”必要時加丹參、失笑散活血祛瘀。方曉華老師非常重視固護胃氣，認為清熱苦寒之品不可久用，以免苦寒太過而敗胃，強調中病即止，平素保持飲食清淡、心情舒暢。

5 疏肝和胃治嘈雜

患者，男，65歲，2018年8月8日初診。主訴:胸骨后嘈雜不適兩個月。患者無明顯誘因出現胸骨后嘈雜不適兩個月，進食酸甘辛辣食物后癥狀加重，偶有灼痛感，時口干，納食欠佳，二便調。性格粗獷易怒，喜飲酒。舌紅，苔薄，脈細弦。腹部查體:腹軟，無壓痛。查胃鏡:反流性食管炎（A級）。診斷為嘈雜病，證屬肝胃郁熱，治以疏肝和胃，方擬左金丸加減。方藥組成:黃連片5 g，吳茱萸3 g，太子參10 g，麩炒白術10 g，法半夏6 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g（先煎），玫瑰花5 g，白及6 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。7劑后，患者食管燒灼感好轉，口干依舊，加麥冬、合歡皮各10 g，續服14劑。

按語:反流性食管炎是一種胃食管反流病，該案患者年已花甲，中焦脾胃本虛，加之情志不遂易怒，肝胃不和，氣郁日久化火，且其素喜飲酒，易釀熱生濕，且患者舌紅、苔薄無膩，提示熱與氣結，郁阻于中，胃失和降，熱者苦辛通降，治以疏肝和胃，遂投左金丸加減。本方中黃連、吳茱萸瀉火和胃，太子參、麩炒白術益氣健脾助運，法半夏和胃降逆，竹茹清泄胃熱，浙貝母、海螵蛸宗“烏貝散”之意制酸和胃，玫瑰花理氣而不傷陰、疏肝而不剛燥，白及清潤生肌護膜。二診時口干依舊，加麥冬以養陰生津。食管失于濡潤者，可有食管部位嘈雜、灼熱，口干、舌紅，加滋陰生津之潤劑，以利暢達。方曉華老師喜用疏肝理氣之合歡皮調暢情志。方曉華老師認為，肝郁脾虛、胃失和降是胃食管反流病的基本病機[12]，治療中主抓發病之關鍵，從肝入手，治肝以安胃，其臨證中結合胃鏡結果，根據反流性食管炎的發生和演變主張分3期治療。早期治療:胃鏡下見食管黏膜發紅充血、賁門關閉不良，以疏肝理氣、和胃降逆、制酸止痛論治；中期治療:胃鏡下見食管黏膜充血、水腫、糜爛，以疏肝泄熱、消炎止痛、制酸降逆論治；后期治療:胃鏡下見食管黏膜潰瘍形成或Barrett食管，以疏肝降逆、理氣活血、化痰散結論治。

6 體會

肝木、胃土生理功能相互依賴，病理方面亦相互影響。唐容川《血證論·臟腑病機論》言:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化。”異常情緒活動可致肝失條達，肝氣郁結，肝失疏泄，則橫逆侮脾；憂愁思慮易致脾氣郁結，思慮傷脾則脾失健運，加重氣機失調與臟腑損傷，故治療時當肝脾兼顧，醒胃必先制肝，培土必先制木。肝胃不和為臨床中常見證型，多見于“胃痛”“痞滿”“嘔吐”“泄瀉”等范疇，其癥狀描述中多涉及情緒因素，病機為情志不暢，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，克脾犯胃，以致中焦氣機不利，胃氣失和。方曉華老師重視整體觀念，善用抑木扶土之法以治肝和胃，補益胃土亦注意調肝。肝得疏泄，疏土助運，氣機調暢，脾升胃降得宜。在臨證中，主張用藥輕清醇正，兼顧脾胃氣陰，用太子參、麩炒白術、麥冬以益氣養陰；調節脾胃升降功能時，忌剛用柔，謹防破氣香燥傷陰之品，多用玫瑰花、綠萼梅等辛平之藥以疏肝調氣。方曉華老師亦遵從經典之法，以白芍、甘草、烏梅等酸甘之品養陰柔肝，以梔子、牡丹皮、黃芩等苦寒之品清肝瀉火，以當歸、枸杞子、制何首烏等補血養肝。在給予藥物治療時，還需注重調暢情志，囑患者怡情釋懷、攝生養性，以達到預期效果。