中西醫結合診治肛周壞死性筋膜炎體會及文獻復習

鄒 松,張賢良,孫瑤然,丁 維,吳至久

(1.川北醫學院,四川 南充 6370002.四川省南充市第二人民醫院,四川 南充 6370003.川北醫學院附屬醫院,四川 南充 637000)

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種由多種細菌協同作用造成的,以肛周和會陰三角區皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的暴發型感染性疾病,可以累及皮膚和軟組織,包括真皮、皮下脂肪和筋膜,嚴重時侵及肌肉和其他組織[1]。PNF發病迅速,病情危重,死亡率高,屬于肛腸科危急重癥。川北醫學院附屬醫院中西醫結合肛腸科從2018年1月至2021年2月收治PNF患者12例,均采用中西醫結合方法治療,患者均治愈且效果良好,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為男性,年齡35～78歲,平均(58.25±12.67)歲,其中肛周及會陰部壞死性筋膜炎8例,單純性壞死性筋膜炎4例。12例患者中有肛周膿腫感染病史12例,糖尿病病史10例,高血壓病病史7例,慢性支氣管炎病史4例,12例患者均無肝炎、肝硬化、炎癥性腸病、腫瘤、艾滋病、梅毒等疾病史。

1.2 臨床特點 12例患者入院時均有畏寒、發熱表現,7例患者表現為表情淡漠、心率加快、血壓下降等全身中毒及感染性休克癥狀。12例患者均表現為肛周及會陰部紅腫,皮膚溫度明顯升高,局部可捫及波動感;肛周或會陰部皮膚發黑,局部破潰,有惡臭暗紅色液體流出。12例患者血常規檢查示:白細胞計數(11.33～22.14)×109/L,平均(17.05±2.91)×109/L,中性粒細胞百分比81.5%～91.0%。10例有糖尿病史的PNF患者入院時空腹血糖為5.54～21.2 mmol/L,平均(12.17±4.89)mmol/L,糖化血紅蛋白6.3%～16.5%。盆腔CT提示肛周-會陰-陰囊區域軟組織腫脹伴積氣,符合PNF表現。膿液涂片查見革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌,細菌培養提示肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鳥腸球菌(D群)存在。1例患者發現大量銅綠假單胞菌生長。

1.3 診斷標準 ①PNF診斷標準。參照國內外相關文獻制定PNF診斷標準:肛周或會陰部局部皮膚紅腫疼痛;男性有陰囊腫脹,繼而出現張力性水皰,表皮壞死呈紫黑色,破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體,局部檢查有明顯捻發音。實驗室檢查可見白細胞明顯增多、低蛋白血癥、貧血、血小板減少、高糖血癥和低鈉血癥。影像學檢查可探及肛周組織結構紊亂及氣體形成[2-5]。②中醫辨證標準。PNF早期為毒入營血證,主要表現為局部紅腫,創面潰爛,有惡臭暗紅色液體流出,高熱神昏,口渴,尿少尿黃,便秘,舌質紅,苔黃,脈數等。PNF恢復期(術后14 d左右)為氣陰兩虛證,主要表現為創面縮小,壞死組織完全脫落,新鮮肉芽組織增生,滲液明顯減少或清稀,局部疼痛不明顯,口干,全身無明顯發熱,或有全身乏力,納差,舌質淡紅,少苔或無苔,脈細弱。

1.4 納入標準 符合上述診斷標準;年齡18～80歲。

1.5 排除標準 單純性肛周膿腫和肛周蜂窩組織炎者;合并嚴重心腦血管疾病、血液疾病或精神疾病者;治療和隨訪依從性較差者。

2 治療方法

2.1 手術治療 給予清創懸浮掛線對口引流治療。手術前完善相關檢查,排除手術禁忌證后,在全身麻醉或硬膜外麻醉下進行清創懸浮掛線對口引流治療。在肛門內口處予以橡皮筋掛線,在距肛緣2 cm處做放射狀切口,用食指或彎鉗探測病灶波及范圍,沿皮膚紋理多切口切開感染累及部位,相鄰切口用手指或組織鉗貫通形成對口引流,無壞死皮膚皮橋寬2～3 cm。徹底清除壞死皮膚、皮下壞死筋膜組織直至見正常新鮮組織為止;徹底清創后,使用過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液反復徹底沖洗膿腔,對口引流用橡皮條懸浮掛線引流,創面較大、較深者用紗條引流。給予甲硝唑注射液(海南康龍藥業有限公司制藥廠,國藥準字H46020305,100 m L∶500 mg)100 m L、氯化鈉注射液(四川省科倫藥業股份有限公司,國藥準字H51021157,250 m L∶2.25 g)1 000 m L沖洗傷口換藥,每日1～2次。換藥時根據傷口情況清除壞死組織,或在局部麻醉下進一步切開引流。給予注射用亞胺培南西司他丁鈉(深圳市海濱制藥有限公司,國藥準字H20059131,0.5 g/支)1.0 g及奧硝唑氯化鈉注射液(四川省科倫藥業股份有限公司,國藥準字H20060399,每100 m L含奧硝唑0.25 g與氯化鈉0.9 g)200 m L靜脈滴注,每日2次,連續治療5～7 d,或根據患者細菌培養及藥敏結果選擇合適藥物。術后維持酸堿及水電解質平衡,糾正貧血、低蛋白血癥等全身并發癥。8例患者給予人血白蛋白(成都蓉生藥業有限責任公司,國藥準字S20033028,5 g/瓶)靜脈滴注,每日20 g,連續治療4～6 d。監測并調控患者血糖水平。術后4例患者因血壓不穩、水電解質紊亂和低蛋白血癥轉入ICU,分別于48～108 h后轉回中西醫結合肛腸科繼續治療。

2.2 中醫治療 術后給予中藥辨證論治。PNF早期以清營涼血、解毒泄熱為主要治法。處方:犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。用藥:生地黃15 g,水牛角30 g(先煎3 h),赤芍15 g,牡丹皮20 g,黃連片10 g,黃柏15 g,黃芩片15 g,金銀花30 g,甘草片15 g,連翹15 g,玄參20 g。每日1劑,水煎取汁150 m L,分3次口服,連續用藥14 d左右。PNF恢復期以養陰補氣生血為主要治法。處方:瘡瘍三兩三合益胃湯加減。用藥:黃芪30 g,金銀花30 g,當歸30 g,甘草片10 g,北沙參30 g,麥冬20 g,生地黃20 g,玉竹20 g,凈山楂15 g,麥芽15 g。每日1劑,水煎取汁150 m L,分3次口服,連續用藥10 d。

3 結果

兩例患者術后換藥時發現切口引流不通暢,局部感染擴散,于換藥室局麻下行切開引流1次。術后10～15 d(中位數為12 d)根據引流物量及肉芽組織生長情況拆除引流橡皮條,12例患者全身感染情況均得到有效控制,肛周和會陰部壞死性筋膜炎均治愈。創面愈合時間為46～66 d(中位數為56 d)。隨訪3～12個月,12例患者局部創面愈合良好,無潰瘍及再次感染,無肛瘺形成,兩例患者肛門輕度失禁,控制稀便能力較術前減弱。

4 討論

4.1 PNF易感因素及臨床表現 PNF是肛腸科的一種危急重癥,主要以軟組織進行性壞死,具有發病迅速、致命性、感染性為特征。PNF的癥狀表現在1764年由BAURIENNE首次記錄,在1883年由JEAN-ALFRED FORUNIER命名,又稱為Fournier壞疽[6]。Fournier發現PNF有3個典型特點:健康男性突然發病,迅速發展為壞疽,病因不清楚[7]。相關研究表明,PNF主要是由多種微生物需氧細菌和厭氧細菌引起[8]。12例PNF患者膿液細菌培養多數可見肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鳥腸球菌(D群)存在。PNF的易感因素包括糖尿病、腫瘤、長期使用免疫抑制劑、艾滋病及肝功能損害等,其中以糖尿病誘發最為常見[9-11]。12例PNF患者中,10例患者有糖尿病病史,部分患者長期血糖控制不佳。相關研究表明,達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑也可導致PNF[12-13],提示在臨床治療糖尿病并發PNF患者時需注意降糖藥物種類。PNF早期癥狀不明顯,可在數小時內急劇惡化,全身表現包括持續高熱、低血壓、心動過速、電解質紊亂、低蛋白血癥、高血糖等,如果治療不及時可能導致感染性休克、膿毒血癥、多器官功能衰竭甚至死亡。實驗室及影像學檢查是進一步明確診斷和評價疾病嚴重程度的重要手段[14-17]。

4.2 西醫治療PNF PNF治療的關鍵在于早期診斷,主要治療原則包括早期徹底清創引流,使用廣譜抗生素,予以營養支持,監測生命體征,反復評估病情[1]。手術治療應完全清除壞死組織,直至可見出血的正常組織。若皮膚無感染壞死,可行對口引流減壓。手術中采用橡皮條懸浮掛線,保持皮橋間的引流通暢,以減少皮橋壞死,有利于創口愈合,對于深部膿腔采用紗布條引流。12例PNF患者中有兩例患者在換藥時發現切口引流不通暢,局部感染擴散,在局部麻醉下及時清創面,感染得到很好控制。選擇多種廣譜抗生素聯合用藥,可以同時針對需氧菌和厭氧菌。結合細菌培養選擇敏感性抗生素,可以避免大量抗生素后出現耐藥和菌群失調。

4.3 中醫治療PNF PNF可歸屬于中醫“肛疽”“瘡瘍”“爛疔”“囊脫”等范疇[18]。《諸病源候論·丁瘡候》記載:“亦有肉突起,如魚眼之狀,赤黑,慘痛徹骨,久結皆變至爛成瘡,瘡下深孔如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色,腫大光起,根硬強,全不得近。”中醫認為,PNF主要由外界毒邪之氣與身體內濕熱火毒之邪共同作用,導致熱毒聚集于肌膚,氣血運行不暢,氣滯血瘀,熱盛肉腐,肉腐成膿。臨床上PNF的分期主要分為早期和恢復期,早期熱毒熾盛,正不勝邪,毒不外泄,而入營血,內傳臟腑,形成內陷危重證候,可辨為毒入營血證;恢復期表現為熱邪傷及氣陰,其特征為陰虛內熱、傷口愈合緩慢等,且患者多患有糖尿病,可辨為氣陰兩虛證。臨床上PNF早期治療以清營涼血、解毒泄熱為主,方用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。犀角地黃湯中水牛角清心、涼血、解毒,配合生地黃涼血止血,赤芍、牡丹皮涼血散瘀;黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏、梔子配伍而成,治療熱毒熾盛者。兩方合用共奏清營涼血、解毒泄熱之功。PNF恢復期以養陰補氣生血為主,方選瘡瘍三兩三合益胃湯加減。瘡瘍三兩三的主要功效是益氣養血、清熱解毒、活血通絡,方中金銀花清熱解毒,當歸養血、除濕痹,黃芪能止諸經之痛、生肌,甘草通經脈、利血、堅筋骨、長肌肉,蜈蚣善走祛風通絡;益胃湯由沙參、麥冬、玉竹、生地黃組成,有養陰益胃之功,可恢復PNF患者脾胃功能,使氣血生化有源,傷口快速愈合。此療法與宋金忠等[19]觀點契合。

5 小結

PNF是一種感染嚴重、發展迅速、致死率較高的疾病,近年來發病率有升高趨勢。本病的治療關鍵在于早期診斷、早期治療,從而降低死亡率。目前,PNF的主要治療手段是早期外科積極切開引流,徹底清除局部壞死組織,應用大劑量廣譜抗生素,同時積極營養支持治療[1]。中醫藥的積極介入可以很好地提高臨床療效,值得臨床推廣。