陳慧珍從肝腎論治原發性痛經經驗※

班 勝,逯克娜,秦琴琴,張碧霞,郭 華

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

原發性痛經是指月經前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹,伴有腰酸或其他不適,生殖器官無器質性病變的痛經,是年輕女性的常見病證[1]。中醫認為,痛經病位在子宮、沖任,病機以“不通則痛”或“不榮則痛”為主,與經期及經期前后特殊生理狀態有關[2]。中醫關于痛經的記載首見于東漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,其言:“帶下經水不利,少腹滿痛。”明·張景岳在《景岳全書·婦人規》中提出“經行腹痛,證有虛實。實者或因寒滯,或因血滯,或因氣滯,或因熱滯;虛者有因血虛,有因氣虛。然實痛者,多痛于未行之前,經通而痛自減;虛痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚”,詳細論述了痛經的病因病機,并指出“凡婦人經行作痛,夾虛者多,全實者少”。

陳慧珍教授為第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,廣西省名老中醫,從事教學、醫療、科研工作40年,在中醫防治婦科疑難病證的方面臨床經驗豐富。陳慧珍教授在臨床上發現痛經的發生與肝腎密切相關,重視從肝腎論治本病,取得了很好的療效。筆者有幸侍診其左右,受益匪淺,現將陳慧珍教授從肝腎論治原發性痛經經驗總結如下,以饗同道。

1 從肝腎論治痛經的依據

1.1 腎為月經的根本 原發性痛經與人體的肝、脾、腎失調有關,其中尤與腎的陰陽失衡密切相關。腎陰不足可致血海不充,胞宮失養;腎陽不足則臟腑陽氣不足,故腎陰陽失衡則致腎虛[3]。《素問·上古天真論》言:“女子,七歲腎氣盛,齒更發長。二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”《傅青主女科》指出“經水出諸腎”。胞宮為月經產生之所,腎氣的強盛決定胞宮功能的正常與否,腎在月經產生過程中起主導作用。月經由腎中陰精所化,腎中之精為月經的物質基礎,精充則血充,精虧則血少。青春期女性尚在發育過程中,腎氣未充,或因稟賦不足,腎氣虧虛,腎精不足,精血化生乏源,則子宮失于濡養,不榮則痛,導致痛經的發生。

1.2 腎為沖任之本 沖、任二脈均起于胞中,腎經與沖脈下行支相并,與任脈交會于關元,因此腎通過沖、任二脈與胞宮緊密相系。沖脈為血海,廣聚臟腑之血;任脈為陰脈之海,凡人體津液、陰血皆歸任脈所屬。月經本于沖任,沖、任二脈功能正常則月經正常來潮,而腎氣充盛是沖、任二脈功能正常的前提。《婦人大全良方》云“腎氣全盛,沖任流通”,指出腎溫煦功能正常,沖任之氣血才能正常循行。青春期女性由于腎氣(陽)不足,不能溫養沖任、胞宮,陰血流通失常,經血排出受阻,留滯于胞宮,瘀血內生,不通則痛,發為痛經。

1.3 肝主血,為女子先天 女子以血為本,以肝為先天。肝藏血,腎藏精,精血相互資生,肝血依賴腎精滋養,腎精又依賴肝血的不斷補充,二者相互資生、轉化。肝主疏泄,一藏一泄,協調配合;肝通過沖任與胞宮相通,使子宮藏泄有序,月經按時來潮,因此月經的產生及周期的正常,有賴肝、腎二臟的調節。青春期女性腎氣應盛未盛,或因學習緊張而影響肝的疏泄功能,肝腎功能失調,肝血虧虛,沖任失榮,血海不能按時盈溢,不榮而痛[4]。

根據以上理論依據,陳慧珍教授認為原發性痛經的發生與肝腎不足密切相關,病機以肝腎虧虛為主。原發性痛經多見于青春期或未生育的年輕女性,青春期女性腎氣始充,天癸始至,腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能正常,月經正常來潮。若先天稟賦不足,或因學習任務過重、壓力過大,或因飲食偏嗜、生活起居不慎,均可導致腎氣虧損,氣血不足以滋養胞宮,經行不暢,發為痛經。腎陽不足,陰寒內盛,不能溫煦胞宮,血脈凝滯,經行陰血運行不暢,寒凝則痛[5]。肝腎同源,肝藏血,有調節血量的作用。肝臟貯藏血液,有余之血下注血海而成月經。腎虛可導致肝臟功能失調,進而出現肝腎不足,精虧血少,經血生化乏源,沖任失于濡養,血海空虛,胞宮失養,不榮則痛;或因肝腎功能失調,肝失疏泄,導致氣血運行失常,不能推動血行,氣血壅滯胞宮,產生瘀血,不通則痛。此二者可同時出現,但以本虛為主,出現虛實夾雜的病理變化。

2 臨床用藥特點

2.1 靈活運用調肝湯 陳慧珍教授指出,臨床治療原發性痛經應標本兼治,治本則以調補肝腎為主。陳慧珍教授常在調肝湯基礎上加減用藥,調肝湯為傅青主所創,能“平調肝氣,轉逆氣,止郁疼”,使肝腎得滋,精血充沛,沖任得養[6]。腎水足則肝氣安,肝氣調達,氣行則血行,則痛經能除。對于原發性痛經證屬寒凝血瘀者,陰寒內盛則瘀血阻滯于經脈,治療應在補益肝腎的基礎上,予以散寒化瘀止痛之法,常用調肝湯合少腹逐瘀湯或溫經湯加減治療。對于氣血虧虛者,由于肝腎本虛,精虧血少,沖任失養,血海空虛,故以調肝湯調補肝腎,加枸杞子、菟絲子、女貞子、熟地黃等益精養血。對于肝腎虧虛者,則須分清陰陽偏盛,加用補肝益腎之品,腎氣虧虛者,加用續斷、杜仲、肉蓯蓉等;腎陽虧虛者,加用淫羊藿、巴戟天、肉桂溫腎助陽;若陽氣虛衰,陰寒內盛,酌加附子、干姜、吳茱萸等。氣滯血瘀者,兼以疏肝理氣、活血化瘀之法,攻補兼施,以調肝湯合柴胡疏肝散加減治療。

2.2 青春期女性尤重補腎 陳慧珍教授認為青春期女性腎氣未充,更應注重補益腎氣。腎氣為氣血運行之源動力,腎氣不足則血液運行不暢;或陽氣虛弱,沖任胞宮失于溫煦,形成沖任瘀阻,進而導致痛經、月經不調的發生。國醫大師班秀文[7]也指出,腎氣的強弱決定月經的盈虧有無及暢通與否。對于青春期原發性痛經合并月經后期或經期延長者,陳慧珍教授常以壽胎丸加減治療。壽胎丸為補腎之良劑,方中菟絲子、桑寄生、續斷均有補腎固精之功。陳慧珍教授取壽胎丸平補腎中陰陽的功效,去滋膩之阿膠,加杜仲以加強補肝腎之功,并配三七、雞血藤、延胡索、蒲黃、五靈脂等以活血散瘀止痛,治療青春期原發性痛經療效顯著。

2.3 行經期以行氣活血為主 陳慧珍教授認為治療原發性痛經還應遵循月經周期中陰陽氣血的消長規律,在行經期采用行氣活血之法。血海充溢,經血排出,此時應通利月經,使月經順利排出,常用自擬經期方治療,方中以丹參、赤芍活血化瘀,益母草活血調經,艾葉溫經理血,香附行氣止痛,佐以淡滲利濕之茯苓以助經血運行。

2.4 注意生活起居調攝 治療期間患者要注重生活起居的調攝,做好個人保健,非行經期要注意防寒保暖,少食或忌食生冷食品;經行時保持情緒穩定,不必過于緊張;平素生活規律作息,勞逸結合;按時按醫囑服藥。相關研究表明,在日常生活中均衡飲食、適當休息,營造和諧的家庭氛圍,有助于降低青春期原發性痛經的發生率[8]。

3 驗案舉隅

患者,女,24歲,患者因“經行腹痛12年”于2013年5月就診。患者12歲月經初潮,隨即出現經行腹痛,平素月經周期、經量正常,經期4～5 d,經色暗紅,偶有大血塊,每于經前1 d至經期1～2 d小腹墜脹冷痛,得溫痛減,腰部酸脹,痛劇時全身冷汗,手足肢厥,時伴惡心嘔吐,偶有腹瀉,需服止痛藥止痛,未接受系統治療。末次月經:2013年4月25日。患者平素無其他不適,飲食、二便、睡眠大致正常。舌質暗紅,舌苔薄白,脈沉細,尺脈弱。患者既往健康,已婚,未生育。B超檢查示:子宮、雙側附件未見異常。西醫診斷:原發性痛經。中醫診斷:痛經,證屬肝腎虧虛,兼有血瘀。治法:補腎養肝,活血化瘀,行氣止痛。處方:調肝湯加菟絲子、延胡索、郁金、丹參。藥用:山萸肉12 g,淮山藥15 g,巴戟天12 g,阿膠10 g(烊化),當歸12 g,白芍15 g,菟絲子18 g,延胡索12 g,郁金10 g,丹參15 g,炙甘草3 g。7劑,每日1劑,水煎取汁200 m L,分兩次口服。

2013年5月19日二診:患者服藥后無特殊不適,但出現面部痤瘡,舌質淡紅,舌苔白,脈細。遂在初診方基礎上去阿膠,加香附10 g,枸杞子10 g。10劑,煎服法同前。患者此時正值經前,囑其經期第1日服用自擬經期方1劑以化瘀止痛,使經行順暢,處方如下:五靈脂12 g,丹參15 g,艾葉10 g,香附10 g,干益母草15 g,茯苓10 g。水煎取汁200 m L,分兩次口服。

2013年6月9日三診:患者于5月23日經行,此次腹痛明顯減輕,月經色暗紅,血塊少,量正常,舌質淡紅,舌苔白,脈細。效不更方,繼續服用二診方10劑,囑其經期第1日服用經期方1劑。

2013年7月7日四診:患者于6月23日經行,此次已無腹痛,月經經量正常,5 d凈,舌質淡紅,舌苔白,脈細。遂守前方以鞏固療效。

按語:調肝湯出自《傅青主女科》,有調補肝腎、養血緩痛之功,主治肝腎虧虛,精虧血少,沖任失濡,血海空虛所致的痛經。《傅青主女科》曰:“此方平調肝氣,既能轉逆氣,又善止郁疼。經后之癥,以此方調理最佳。”調肝湯由山藥、阿膠、當歸、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草組成。方中山藥、山茱萸、巴戟天補腎中之精,阿膠滋陰以生腎水,當歸活血止痛,白芍柔肝止痛,甘草緩急止痛。本案患者月經初潮即出現痛經,由于腎氣不足,不能溫煦沖任胞宮,導致宮寒血凝,瘀血阻滯胞宮,發為痛經。治療應補腎養肝,使腎水充足,同時加用行氣化瘀、通絡止痛的藥物。腎水足則肝氣安,肝氣調達,氣行則血行,精血充沛,沖任得養,氣血調和通則不痛。行經期間以活血化瘀止痛為主,從而促進經血排泄,祛瘀生新,故痛經能愈。

4 小結

陳慧珍教授治療原發性痛經,基于“經水出諸腎”“肝為女子先天”等理論,提出肝腎不足可導致原發性痛經的觀點,其在辨證論治的基礎上,重視補益肝腎,臨床上取得良好的療效。本文總結了陳慧珍教授從肝腎論治痛經的理論依據、臨床經驗及遣方用藥特點,為治療原發性痛經提出了新思路。