李永成從脾胃陰火論治寒熱錯雜型腸易激綜合征經驗※

賈福運,高 望

(1.天津中醫藥大學,天津 3016172.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300150)

李永成,教授,博士研究生導師,主任醫師,第3、5、6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,天津市老年病學會理事,天津中醫藥大學第二附屬醫院脾胃病科首席專家、學術帶頭人。李永成教授臨證50余載,醫德高尚、治學嚴謹,積累了豐富的臨床經驗,擅長從中焦論治腸易激綜合征,臨證特點突出,療效顯著,現將李永成教授從脾胃陰火論治寒熱錯雜型腸易激綜合征經驗介紹如下。

1 陰火理論探討

1.1 陰火以脾胃為本,與五臟相關 《素問·玉機真臟論》記載:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝。”為“五臟相關”奠定了理論基礎[1]。五臟為內在相通的整體,在生理狀態下,五臟之間通過相互資生、制約,實現五臟調和,達到陰平陽秘的平衡狀態。宋金元時期,李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“腎之脾胃病”“肝之脾胃病”等概念,即以脾胃為中心調理五臟相關疾病。20世紀80年代末,國醫大師鄧鐵濤首次提出“五臟相關”一詞,認為五臟之間不僅在生理方面緊密相連,在病理方面也密切相關[2]。李永成教授認為脾胃乃后天之本,氣血生化之源,若脾胃失調,無論虛實均可影響氣血津液在臟腑之間的生成、傳輸。

1.2 陰火為妄動的相火 李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出:“心火者,陰火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包絡之火,元氣之賊也。”[3]即下焦陰火乘勢反攻于心,損耗元氣。書中亦云:“如時顯熱躁,是下元陰火蒸蒸發也。”由此可見,文中所述“心火”非心君之火,陰火乃下焦妄動之相火[4]。李永成教授認為,相火離位的根本原因在于心君不明,“心不主令,相火代之”。以發病部位而言,相火源于下焦肝腎,屬陰;按功能來講,相火在病理狀態下會演變成耗氣傷陰之壯火,與營溫之少火相互對應,屬陰,由此以陰火命名。綜上所述,陰火為妄動之相火。

2 從脾胃陰火論治寒熱錯雜型腸易激綜合征

2.1 從陰火角度分析寒熱錯雜型腸易激綜合征的證候特點 寒熱錯雜型腸易激綜合征的主要臨床表現為大便時溏時稀,便下清稀黏液或肛門灼熱,便前腹痛、便后緩解,此證與李東垣關于陰火的論述相似,如“水谷不化,泄瀉注下,腹脅虛滿,腸鳴腹痛”,又如“久病形羸,荏苒歲月,漸致虛弱,面黃肌瘦,飲食或進或退,大便或秘或瀉”。腸易激綜合征的臨床癥狀錯綜復雜,如單純從“熱者寒之,寒者熱之”角度辨治則難以收效。李永成教授在遣方用藥時,不僅兼顧調節寒熱虛實,又注重調肝之疏泄以暢達全身氣機。

2.2 從陰火角度分析寒熱錯雜型腸易激綜合征的病因 李永成教授認為,平素飲食不節、勞逸過度、喜怒無常均可導致陰火的產生。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云:“若飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷。”飲入于胃,上輸于脾,脾胃損傷則機體失于濡養,化源不足,濁陰難降,形成陰火趁勢而上的熱證。此外,情志失調亦會導致本病的發生,木郁不達,橫逆乘土,氣機升降失常則濁氣阻滯于三焦,造成濁陰不下,日久則困厄脾陽,形成寒證。勞逸過度,日久則耗氣傷脾,“脾為百骸之母”,脾胃損傷,氣血津液難以化生,中氣下陷,故陰火常夾濕、夾濁。

2.3 從陰火角度分析寒熱錯雜型腸易激綜合征的病機 陰火的臨床表現常見熱象及虛象,其發病機制為元氣不足,脾胃損傷,造成清陽不升,氣機升降紊亂,“火氣”關系失調,主要損及臟腑為脾胃,又與肝、腎兩臟密切相關[5]。《脾胃論》記載:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發之氣。”寒熱錯雜型腸易激綜合征的寒證不僅有寒濕困脾、中陽不足的表現,李永成教授認為寒濕之邪雖易傷中焦,但常表現為陽氣與水濕之邪并下,壅滯于下焦,造成陰火從腎間離位,乘虛上行,出現虛熱之象,且中陽不足易致清陽不升,水谷不化,故從陰火角度上看,凡有內傷虛衰的臨床表現皆屬于寒證。寒熱錯雜型腸易激綜合征的熱證表現也不局限于面色潮紅、四肢發熱、便后肛門灼熱等表現,李永成教授認為“火氣”關系失調是形成熱證的關鍵。“火為元氣之賊”,李東垣認為“火”與“氣”在常態下可相互轉化,在病態下兩者又可相互對立。在火與元氣的對立關系中,脾胃元氣居于主宰地位,元氣充沛則使陰火藏于下焦,起到溫煦、升發的作用,陰火一旦離位,乘虛而入則成“元氣之賊”,火熱氣機失衡則導致本病發生,故火氣失衡為熱證的病機。

2.4 從陰火角度分析寒熱錯雜型腸易激綜合征的治療原則

(1)培補中氣,治病求本 “治病者,當知標本”,李永成教授認為治療寒熱錯雜型腸易激綜合征應謹守脾胃本虛的基本病機,遵循《黃帝內經》“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味”的治療思路,以固護脾胃為基本原則。《脾胃論》曰:“人以胃氣為本,粗工不解,妄意施用,本以活人,反以害人。”寒熱錯雜型腸易激綜合征以本虛標實為主,脾胃損傷則大便時溏時稀,不欲飲食,腹脹或腸鳴,臨床中應以補益中氣為主,從而抑制陰火的產生,可采用辛甘之藥物,如黃芪、黨參、麩炒白術、炙甘草等益氣健脾,使中焦之氣漸旺以培補中土,水谷運化各歸其經,水精四布,陰火自無可乘之機。

(2)甘寒瀉火,標本同治 陰火熱象表現為面紅目赤、四肢煩熱等,治宜甘寒瀉火。《脾胃論·隨時加減用藥法》中解釋“甘寒”一詞并非指玄參、麥冬等滋陰類藥物,而是特指將大寒之藥(如石膏等)與甘溫之品相配。李永成教授認為甘寒藥物是治陰火之標,臨床中用量不宜超過15 g,以免損傷脾胃。陰火上乘中焦土位,造成氣機失調,大腸傳導功能紊亂則腹瀉,氣機閉塞不通則便秘。《脾胃論》云:“瀉陰火,以諸風藥”,李永成教授針對脾胃不足證常用升陽補氣之法,以羌活、柴胡、防風等升清陽以行春生之令,引脾胃清氣行于陽道及諸經,生發陰陽之氣。

(3)行氣解郁,調暢情志 肝為將軍之官,主疏泄,喜條達而惡抑郁,能維持全身氣機通暢,以達到通而不滯、散而不郁的作用。李永成教授認為脾胃疾病常伴有肝郁表現,肝氣郁結,疏泄失職,氣機失調,則進一步影響脾胃運化功能,致肝氣犯胃。《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”《醫方考·泄瀉門》曰:“肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”故氣機壅滯不暢可見腹脹腸鳴,大便時溏時稀。相關研究表明,情志不暢及環境壓力可導致神經-內分泌網絡系統異常,進而導致胃腸動力失調[6]。臨床上,李永成教授善用木香、香附、白芍等疏肝解郁之藥以行氣解郁、調暢情志。

3 驗案舉隅

患者,男,45歲,2021年5月10日初診。主訴:間斷腹瀉3個月余,加重1周。患者3個月前進食肥甘厚味及飲酒后出現腹瀉,大便溏薄,每日4～6次,伴下腹隱痛,自行服用蒙脫石散后癥狀稍緩解,后因患者工作應酬,每周飲酒約4次,就診前1周上述癥狀明顯加重,服藥后仍不緩解,遂就診于我院門診。刻下癥:大便溏薄,每日6～7次,便黏不暢伴肛門灼熱,下腹疼痛,以臍周為主,面色萎黃,四肢乏力倦怠,納差,情志不舒,小便可,舌淡苔薄黃,脈沉細。電子結腸鏡檢查未見明顯異常。西醫診斷:腸易激綜合征(混合型)。中醫診斷:泄瀉(寒熱錯雜型)。治法:益氣健脾,寒熱平調。處方:補中益氣湯合半夏瀉心湯加減。藥用:黃芪10 g,麩炒白術6 g,陳皮10 g,黨參片10 g,當歸15 g,茯苓15 g,清半夏9 g,干姜10 g,黃連片3 g,厚樸10 g,枳殼15 g,延胡索15 g,川芎10 g,焦神曲15 g,焦檳榔15 g,木香10 g,醋香附15 g,馬齒莧30 g,防風10 g,羌活10 g。共7劑,水煎,每日1劑,每次200 mL,分兩次煎服。

二診:患者服藥后,大便仍不成型,每日5～6次,食欲稍有增加,下腹疼痛及四肢乏力癥狀明顯減輕,伴自汗,反酸。遂在初診方基礎上將馬齒莧增至40 g,加煅瓦楞子15 g,浙貝母10 g,浮小麥15 g。共7劑,煎服法同前。

三診:患者服藥后,大便稍偏稀,每日1～2次,便后肛門灼熱癥狀消失,自汗、反酸等癥狀均明顯緩解。守二診方,繼續服用7劑,煎服法同前。1個月后電話隨訪,患者自訴癥狀未復發。

按語:患者平素飲食不節,加之飲酒過度,日久損耗脾胃,導致納運失司,脾胃位處中焦,乃陰陽升降之樞紐,升降失常,清濁不分,寒熱錯雜導致發病。故方中以黃芪、黨參、當歸等補益元氣藥為主,以培補中氣;輔以黃連瀉陰火,木香、香附行氣解郁。初診時考慮患者首次服用中藥,故待二診時患者脾胃功能恢復后,再加馬齒莧清熱止瀉,浙貝母、煅瓦楞子制酸,佐以浮小麥益氣止汗。

4 小結

腸易激綜合征是消化內科常見疾病,屬于功能性胃腸疾病。當前西醫治療本病以對癥治療為主。李永成教授認為,腸易激綜合征的發病與陰火密切相關,臨床中常見以脾胃虧虛、陰火上沖為主要病機的寒熱錯雜證。臨床中李永成教授審病求因,以脾胃虛弱為本,陰火上擾為標,考慮該病病程纏綿,易耗氣傷陰,壅滯氣機,故治療從培補中氣、甘寒瀉火、行氣解郁3個方面入手,并在臨床中隨癥加減用藥,取得顯著療效。