腹腔鏡微創技術在肝切除中的應用現狀與展望*

胡捷 周儉 黃沛然 張翔宇

微創技術在肝臟外科中的應用可追溯到1991年Reich 完成的首例腹腔鏡下肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR）[1]，腔鏡肝切除術相比于傳統開放手術具有創傷小、出血少、并發癥少、住院時間短等優勢[2]。此后的30年里，微創肝臟外科得到了長足發展。1994年，上海市東方肝膽外科醫院的周偉平教授完成了國內首例腹腔鏡肝切除術。此后腹腔鏡肝切除術的適應證不斷擴大，從初步探索階段，逐漸成熟并走向規范。2008年Louisville 宣言是腔鏡肝切除領域里程碑式的事件，標志著LLR 開始走向規范[3]。2015年的Morioka 會議和2017年的Southampton 共識總結了腹腔鏡肝切除的經驗和成果，形成了一套規范的臨床操作指南[4-5]。豐富的病例資源及不斷涌現的優秀腔鏡外科醫生使得中國腔鏡肝切除已達國際領先水平，精準肝切除成為中國的優勢技術[6]。本文將探討腹腔鏡微創技術在肝臟外科中的應用現狀及進展，并著重介紹具有應用前景的技術。

1 腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用

1.1 LLR

LLR 的適應證隨著實踐的深入而不斷擴展。早期LLR 的應用局限于治療表淺的肝良性疾病，如肝血管瘤和囊腫等[7-8]。1991年，Reich 等[1]報道了全世界首例腹腔鏡下肝臟良性腫瘤切除術。1996年，Azagra 等[9]首次報道了腔鏡下解剖性肝段切除術，極大地推動了LLR 在肝臟外科的應用。目前，LLR 的適應證幾乎包括所有肝段（I～Ⅷ段）的良惡性腫瘤[10]。其中腹腔鏡下左外葉切除術已經取代了開腹手術，成為標準術式。肝尾狀葉（Couinaud I 段）的腫瘤切除一直是肝膽外科手術的難點。Salloum 等[11]報道了腹腔鏡下肝尾狀葉切除術，共5 例患者接受此手術，平均手術時間為240 min，平均住院時間(6±4)d，隨訪3年后，患者均生存且腫瘤無復發轉移，提示腹腔鏡尾狀葉切除安全可靠。近年來，腹腔鏡下肝門膽管癌根治切除術也得到積極的探索。Zhang 等[12]對23 例行肝門膽管癌根治手術的患者進行了回顧性研究。結果顯示，與開腹手術相比，雖然腔鏡肝門膽管癌根治術手術時間延長，但出血量和術中輸血量均無差異，兩組的術后并發癥發生率也無顯著差異。研究表明，腹腔鏡下肝門膽管癌根治術安全可行，具有一定的臨床應用前景。

1.2 腹腔鏡活體供肝切取術

微創手術的諸多優勢使得一些肝臟外科醫師開始嘗試在腹腔鏡輔助下開展肝移植活體供肝切除手術，以減輕健康捐獻者的創傷。Cherqui 等[13]在2002年首次報道了全腹腔鏡下肝左外葉供體切除術。此后，腹腔鏡下肝移植供體切除范圍擴大到右半肝或左半肝[14-15]。近年來，腹腔鏡活體供肝切除術在亞太地區飛速發展[16]。復旦大學附屬中山醫院樊嘉、周儉團隊在2014年完成了亞洲首例機器人輔助腹腔鏡成人-幼兒活體供肝獲取手術。隨著手術例數的累積，研究數據表明腹腔鏡活體供肝切除術安全可靠[17-18]。在一些醫療中心，腹腔鏡下活體供肝切除術已經成為成人-兒童活體肝移植的標準術式[19-20]。

1.3 腹腔鏡下聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）

ALPPS 術是肝癌治療領域近10年來的革命性技術，給不可手術切除的晚期巨大肝癌患者帶來顯著的生存獲益。但相較于傳統開腹肝切除手術，ALPPS 手術創傷較大，術后并發癥的發生率及死亡率均有所增加。腹腔鏡ALPPS 術是在I 期行肝臟健側與患側肝臟劈離、患側門靜脈一級分支結扎后，待2～3 周健側肝臟增大再行腹腔鏡患側肝臟的安全切除[21-24]。腹腔鏡ALPPS 術在保護剩余肝臟再生能力的同時，減少了傳統ALPPS 手術的創傷，有效降低術后并發癥發生率和死亡率[25]。值得注意的是，腹腔鏡ALPPS 行I期手術可以減少患者腹腔黏連，使Ⅱ期手術變得更簡單、安全。近年來，在傳統ALPPS 手術的基礎上出現了一些肝臟分隔技術的改良，例如局部ALPPS、射頻消融輔助ALPPS、繞肝止血帶結扎法等，這些改良的技術也被運用于腹腔鏡ALPPS 手術中[22-23,26]。

1.4 腹腔鏡下結直腸癌肝轉移同期切除

隨著結直腸癌肝轉移同期切除手術的優勢越來越顯著[27]，一些肝臟外科醫師開始探索通過腹腔鏡途徑實現肝腸腫瘤同期切除[28-30]。一項Meta 研究表明，腹腔鏡下結直腸癌肝轉移同期切除手術安全可靠，術中出血、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間均少于開放手術，且并發癥更少發生（OR=0.60，P=0.04），并能獲得較好的長期生存結局（總生存：HR=1.15，P=0.73；無病生存：HR=1.00，P=1.00）[28-31]。

1.5 單孔LLR

2010年日本首先報道了1例僅采用臍下一個2.5 cm單孔的腹腔鏡Ⅲ段肝部分切除術，切除了一枚直徑2 cm 肝細胞癌[32]。單孔腹腔鏡肝切除具有疤痕小、術后疼痛輕、有利于早期活動、縮短住院時間等優勢[33]。但是單孔肝切除增加了手術操作難度，且視野受限，器械無法形成操作三角，目前僅適用于良性腫瘤或表淺的惡性腫瘤。Mittermair 等[34]研究顯示，單孔LLR 與多孔LLR 的手術時間無顯著差異，但單孔腔鏡的失血量顯著低于多孔腔鏡。兩組的術后并發癥發生率無顯著差異，且隨訪期間均無局部腫瘤復發，提示了單孔腔鏡的安全性和有效性。Wang 等[35]對72 例行腹腔鏡肝左外葉切除的患者（33 例單孔和39 例多孔）進行比較，結果表明單孔腹腔鏡組的術后住院時間顯著短于多孔腔鏡組，兩組的手術時間和出血量無顯著差異。單孔腹腔鏡組的1年無復發生存率為77.9%，與多孔腔鏡組無顯著差異，提示單孔腹腔鏡行肝左外葉切除具有可行性和安全性[35]。

2 LLR 與傳統開放手術的療效比較

21 世紀的前十年，LLR 尚處于探索階段。但隨著LLR 適應證的擴大，腔鏡肝切除術與傳統開放肝切除術的療效比較逐漸被廣大肝臟外科醫生所關注。為此，全球多個腹腔鏡肝臟外科中心開展了一系列回顧性研究。一項涵蓋9527 例患者(約65%為惡性腫瘤患者)的Meta 分析表明，LLR 的并發癥發生率、術中出血和輸血量以及住院時間均低于傳統開腹手術，并且手術時間及手術切緣與傳統開腹手術相當[36]。另一項在全球范圍內開展的涵蓋2804 例患者的Meta 研究表明，腫瘤患者LLR 術后5年生存率達50%～75%，5年無病生存率達31%～38.2%，均不劣于開放手術[37]。有研究表明，肝硬化肝癌的患者行LLR 可以顯著降低術后復發率，且1、3、5年總體生存率均高于開腹肝切除[38]。

然而，上述研究均為回顧性研究，尚缺乏多中心前瞻性隨機對照試驗來提供更高級別的證據支持。目前，國內外部分肝臟外科中心已經開展了多項比較腹腔鏡與開放手術對患者預后影響的隨機臨床試驗。例如，歐洲多個國家參與的The ORANGE II PLUS-Trial（NCT01441856）臨床試驗，旨在比較腹腔鏡下半肝切除術與開放肝切除術的術后恢復時間、住院時間、術后1年生存率、無病生存期與總體生存期等。此外，浙江大學邵逸夫醫院（NCT01768741）、香港中文大學（NCT04852211）也都開展了類似的研究。可以預見的是，這些臨床試驗的結果將會更好地指導微創外科在肝腫瘤外科治療中的應用。

3 輔助器械及可視化技術在LLR 中的應用

外科學的發展，離不開一系列手術器械和輔助技術的發展和應用。LLR 比起傳統開放式手術，更為依賴能量器械和視頻技術的輔助。

3.1 能量器械在LLR 中的應用

能量器械是一類利用熱量進行切割、止血、分離的器械。能量器械在腔鏡手術中的應用，使得肝臟外科醫生“如虎添翼”，極大促進了微創肝臟外科的發展。

雙極電凝與超聲刀（ultracision harmonic scalpel，UHS）是LLR 中最為常見的能量器械。手術解剖過程中的組織分離和止血可以通過雙極電凝（如百克鉗）來實現。UHS 利用高頻振蕩使組織凝固并切開，同時可以使血管壁的蛋白凝固，閉合血管。研究表明，超聲刀具有安全性高、手術時間短、煙霧產生少等優點，因此在LLR 中廣泛應用[39]。

超聲外科吸引系統（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）利用超聲振蕩，將組織粉碎、乳化，最后經吸引裝置吸除。CUSA 的特點是具有組織選擇性，在粉碎肝實質的同時保證重要管道（血管或膽道）不被破壞。研究表明，與傳統鉗夾相比，CUSA 可顯著減少術中出血[40]。在一些臨床中心，CUSA 已經成為肝切除的標準技術[41]。

由Valley Lab 推出的ligasure 系統通過擠壓和雙極射頻來完成對血管的永久性閉合[42]。結合智能組織感應技術，ligasure 系統能夠精準控制能量輸出，有效閉合7 mm 以下的血管，尤其適用于肝內血管[43]。一項隨機對照試驗結果表明，與超聲刀相比，ligasure 系統可減少術中失血以及術后膽漏等并發癥的發生[44]。

腔鏡下彭氏多功能手術解剖器（laparoscopic Peng’s multifunctional operative surgical dissector，LPMOD）是由中國彭淑牖、蔡秀軍團隊發明的一種集解剖、切割、抽吸、凝結于一體的多功能能量器械。在臨床實踐中，LPMOD 不僅安全、高效[45]，而且經濟、易操作。

隨著科技進步，能量器械的種類也越來越多。每種能量器械都有各自的優勢與缺點，各種器械在不同場景下的結合可以使腔鏡肝切除手術更為精準、高效。臨床醫生在選擇時應根據應用場景選擇自己最為熟練的器械[46]。

3.2 影像技術（可視化）在LLR 中的應用

視頻輔助技術在LLR 中扮演著術者“眼睛”的角色，是不可或缺的部分。一些新的影像技術（設備）的誕生（如4K 鏡頭、3D 鏡頭），使得手術醫師能夠更好地了解患者體內的狀況，克服了傳統二維視野的局限性，提高了腹腔鏡手術的安全性和準確性。

術中超聲成像（intraoperative ultrasonography，IOUS）極大促進了LLR 的進步[47-48]。腔鏡手術使得術者喪失了最直觀的觸覺判斷，而在IOUS 的輔助下，術者能清晰地觀察到腫瘤的范圍以及與周圍血管和膽道的毗鄰關系[47]。解剖性肝切除可有效切除腫瘤所在的門脈區域[49]，IOUS 能夠顯示肝內脈管結構，是解剖性肝切除的重要工具，因此被多個指南推薦[4,50-51]。然而IOUS并不能準確劃定切除范圍，吲哚箐綠（indocyanine green，ICG）熒光染色技術則彌補了這一缺點[52]。將ICG 注入目標肝段的門脈系統，熒光能在肝臟表面和實質深部清晰顯示目標肝段的邊界[53]，應用ICG 導航可以使腹腔鏡下解剖性肝切除變得精確、易行[54]，這項技術同樣也應用于LLR 中[4]。除了解剖性肝切除，術前外周靜脈注射ICG 還可以染色腫瘤邊界，可用于肝臟表面微小腫瘤的定位。

三維可視化技術則是對二維影像學資料（CT 或MRI）進行三維重建，從而更好地顯示肝內病灶及血管的空間位置[55]。運用此項技術，術前即可模擬手術入路及確定斷肝平面。目前，三維可視化技術已廣泛用于術前肝臟體積評估以及術中導航[56]。三維可視化技術與IOUS、ICG 熒光聯合使用[57]，推動了LLR 除朝著精準外科的方向不斷發展。

3.3 機器人輔助LLR 的應用

機器人輔助技術在LLR 中的應用已有近十年的歷史[58]。機器人輔助腹腔鏡技術可以為術者提供立體視覺和精密操作，使得腔鏡下縫合變得較為容易。Tsung 等[59]對57 例機器人輔助腹腔鏡肝切除和114例傳統腹腔鏡肝切除患者進行對比研究，結果顯示，兩組患者在出血量、術中輸血、并發癥發生率等方面均無顯著差異。另一項包含17 項研究、1389 例患者（487 例機器人輔助腹腔鏡和902 例傳統腹腔鏡）的Meta 分析顯示，兩組患者在住院時間、R0 切除率、術后并發癥和死亡率等方面均無顯著性差異。該研究表明，機器人輔助LLR 與傳統LLR 一樣具有安全性和有效性[60]。但考慮到缺乏高等級的研究證據，機器人輔助LLR 在廣泛應用前應開展前瞻性臨床試驗，為臨床指南提供強有力的證據支持。未來，隨著5G 技術的發展，機器人在遠程肝切除手術中將發揮不可替代的作用，具有廣闊的應用前景。

4 結語與展望

回顧30年來LLR 的發展歷史，其歷經了從無到有、從粗糙到精準、從無序到規范的發展歷程。各種輔助器械和可視化技術的發展推動了肝膽外科的精細化和微創化，LLR 取得了巨大的進展。未來，LLR 需要進一步解決的問題是手術流程的標準化和年輕醫生的系統性培訓。2014年10月,在日本召開的“第二屆國際腹腔鏡肝臟切除共識會議”也強調建立正式培訓機構以培養青年腔鏡醫師的必要性。同時，隨著科技的不斷進步，基于5G 技術的遠程機器人腹腔鏡手術、熒光導航的腹腔鏡解剖性肝切除及虛擬現實技術下的精準LLR 均已走進了現實。可以預見的是，LLR 將朝著規范化、普及化、網絡化和多地區合作化不斷邁進，為國家的醫藥衛生事業發展做出卓越的貢獻。