不同入路在直腸癌患者腹腔鏡手術中的應用對比

郭 博

（漯河市郾城區人民醫院，漯河 462000）

腹腔鏡手術是治療直腸癌應用最廣泛的治療手段，具有創傷小、安全性較高等優勢，臨床療效確切，但雖然腹腔鏡直腸癌根治術治療效果較好，但在手術路徑上的選擇尚無統一標準，臨床采用傳統中間入路作為腹腔鏡手術的常用入路，療效確切[1-2]。為進一步優化手術路徑，本研究旨在探析不同入路在直腸癌患者腹腔鏡手術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經漯河市郾城區人民醫院倫理委員會批準同意，選取2019年11月至2020年11月擬接受腹腔鏡手術治療的80例直腸癌患者作為研究對象，根據住院號單雙號分為A 組（40例，單數）與B 組（40例，雙數）。A 組男26例，女14例；年齡46～75歲，平均年齡（64.34±4.68）歲；腫瘤直徑1～8cm，平均（5.34±1.21）cm；腫瘤分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例；B 組男28例，女12例；年齡45～76歲，平均年齡（64.97±4.74）歲；腫瘤直徑1～10cm，平均（5.82±1.33）cm；腫瘤分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例；兩組患者一般資料比較有可比性（P＞0.05）。納入標準：①符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》[5]中結直腸癌診斷標準；②均采用腹腔鏡手術，且進程順利；③均為初次發病患者。排除標準：①凝血機制障礙的患者；②存在胃腸道梗阻史的患者；③合并心、肺功能障礙的患者；④合并感染性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：B 組采用頭側中間入路：患者術前8h 禁食、禁水，排空尿液、糞便，行靜吸復合麻醉，患者取截石位，于患者臍上作觀察孔，麥氏點、右側腹直肌外緣臍水平線交點以及恥骨聯合上緣做操作孔，之后放入腹腔鏡，游離患者小腸腸袢，離斷空腸處筋膜與韌帶，顯露患者腹主動脈前腹膜，推動小腸腸襻至右側季肋區，露出患者屈氏韌帶、結腸系膜、腹主動脈，剝離患者第253 組淋巴結，顯露直腸乙狀結腸系膜，進入乙狀結腸后間隙，裸化腸系膜下動脈，清除腸系膜周圍淋巴結，結扎血管并離斷血管根部，而后切除患者直腸病變組織。A組采用傳統中間入路，行靜吸復合麻醉，于患者肚臍下做觀察組，操作孔步驟同B 組，分離患者乙狀結腸系膜與降結腸，清除淋巴結以及脂肪組織，切斷患者全直腸系膜，于患者左腹牽出腸段，于體外切除癌變組織，縫合后在收回腹腔，患者均采取降結腸直腸吻合術，并留置引流管。

1.2.2 觀察指標：手術指標：記錄兩組術中出血量、手術時間、術后排氣、住院時間。淋巴結清掃：觀察并記錄兩組患者淋巴結清掃數目以及第253 組清掃數目。術后并發癥：觀察并記錄兩組患者術后腸梗阻、吻合口漏、切口感染。

1.3 統計學方法：運用SPSS22.0 軟件進行數據處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布以表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料用%和例數表示，采用χ2檢驗；等級資料采用軼和檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標：B 組手術及術后恢復時間均短于A組，術中出血量少于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）

住院時間/d B 組（n=40）85.64±14.33 90.38±13.54 2.47±0.81 9.37±1.56 A 組（n=40）96.37±16.89 104.87±15.37 2.94±0.99 10.64±2.03 t 3.064 4.474 2.324 3.137 P 0.003 ＜0.001 0.023 0.002組別 術中出血量/mL手術時間/min術后排氣時間/d

2.2 淋巴結清掃情況：B 組淋巴結清掃數目、第253 組清掃數目均多于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者淋巴結清掃情況比較 （±s）

表2 兩組患者淋巴結清掃情況比較 （±s）

組別 淋巴結清掃數目 第253 組清掃數目B 組（n=40） 18.78±5.61 4.57±0.95 A 組（n=40） 16.34±4.38 2.68±0.46 t 2.168 11.325 P 0.033 ＜0.001

2.3 術后并發癥：B 組術后并發癥發生率低于A組（χ2=4.507，P=0.034），詳見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的有效手段，可有效抑制疾病進展，延長患者生存期，傳統中間入路是腹腔鏡手術的標準入路，與腫瘤根治原則一致[6]。但臨床存在部分患者接受傳統中間入路腹腔鏡手術時誤傷風險較大，術中出血量較多，因此臨床需優化手術入路，以降低手術對患者造成的損傷，提高治療效果[3-4]。

頭側中間入路不僅更符合腫瘤“非觸碰”原則，通過患者神經組織稀松處進入，手術視野更為清晰，有利于施術者辨認患者腸道組織，降低誤傷概率[7]。本研究結果顯示，B 組手術及恢復時間較A 組短，術中出血量較A 組少，提示頭側中間入路可有效減少直腸癌患者腹腔鏡手術中的術中出血量，縮短手術及恢復時間，分析原因在于傳統中間入路在手術時需游離患者靠近頭側的左結腸后間隙，操作步驟較為復雜，手術用時較多；且傳統中間入路對小腸腸襻的操作導致手術視野受阻，操作者的血管根部視野受到阻礙，易因分離層次不清而增加對患者的誤傷，增加術后出血量[8]。而頭側中間入路是從頭側腹主動脈表膜腹膜進入患者結腸后間隙，可完全暴露患者做結腸后間隙，其手術視野較好，為之后的結直腸腸系膜操作提供了充足的操作空間，術中操作更為簡便，層次分離更為準確，降低術中誤傷風險，減少對患者創傷，縮短手術操作時間[9]。

第253 組淋巴結是由腸系膜下動脈、靜脈以及腹主動脈中間區域的淋巴結，而研究顯示，徹底清除腫瘤外周組織的淋巴結可有效延長患者生存期，且良好的253 組淋巴結清除效果有利于切除患者直腸系膜以及恢復腸道系統，提高患者生存質量[10]。本研究結果顯示，B 組淋巴結清掃數目、第253 組清掃數目均多于A 組，提示頭側中間入路淋巴結清除直腸癌患者淋巴結效果更好，這可能與頭側中間入路在術中可完全打開腸系膜下動脈頭側左結腸后間隙，完全顯露手術視野，相較于傳統中間入路視野更為開闊，操作更為簡便，淋巴結清除效果更好[11]。此外，本研究還觀察兩組入路的并發癥發生情況，結果顯示B 組術后并發癥發生率低于A 組，提示頭側中間入路可有效減少直腸癌患者腹腔鏡手術中的術后并發癥，分析原因在于頭側中間入路，于頭側方向在腸系膜下靜脈進入Toldt 間隙可更容易進入正確層面，相較于傳統中間入路直接從腸系膜下靜脈尾側進入的操作性更簡便，操作者失誤風險更小，可減少對患者創傷，以降低術后并發癥發生率，安全性更好[12-13]。

綜上所述，直腸癌患者接受采用頭側中間入路的腹腔鏡根治手術可減少術中出血量，縮短術后恢復時間，改善淋巴結清掃情況，降低術后并發癥發生率，臨床可根據患者實際情況，優先選用頭側中間入路，以提高手術效果。