影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的因素及其妊娠結局分析

郭玲瑜

（周口市第一人民醫院產科，河南 周口 466700）

瘢痕子宮指的是剖宮產、肌壁間肌瘤剝除等術后的子宮，其中剖宮產是瘢痕子宮形成的最主要因素。剖宮產是處理高危妊娠的醫學手段，在降低圍生兒病死率，提高產婦分娩安全方面具有重要價值[1]。但隨著我國經濟發展，社會因素所致剖宮產構成比升高，導致我國剖宮產率呈逐年升高趨勢，瘢痕子宮再次妊娠率也逐年升高[2]。瘢痕子宮妊娠風險較高，加之產婦恐懼陰道分娩，因此剖宮產是瘢痕子宮妊娠的主要分娩方式。研究表明[3]，剖宮產分娩的新生兒免疫功能與呼吸功能相對陰道分娩較差。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式已引起臨床醫生關注，臨床實踐顯示[4-5]，在掌握陰道試產適應證情況，并做好了解產婦的情況下，瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試產成功率在70%以上。本研究采用logistic 回歸模型篩選影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的相關因素，并分析不同分娩方式的妊娠結局，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年5月至2020年3月我院分娩的瘢痕子宮再次妊娠足月產婦423例，年齡22～40歲，平均（28.35±3.49）歲；孕周35～42 周，平均（38.25±1.03）周。納入標準：①有剖宮產史，此次妊娠距離上次剖宮產2年以上；②均為合并臟器疾??；③子宮創口愈合良好且瘢痕厚度≥3mm。排除標準：①多胎或孕周＜35 周；②合并子宮肌瘤；③有子宮破裂史；④臨床資料不全。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 分娩方式的選擇：陰道試產：評估產婦陰道試產指征，無明確剖宮產指征，子宮瘢痕愈合良好，瘢痕厚度3mm 以上，產婦及其家屬自愿接受陰道試產。陰道試產開始前，準備好輸血、搶救設備，分娩過程中密切進行胎心監護，適當使用助產技術。針對分娩過程中出現難產、大出血等情況時應即刻轉剖宮產。

1.3 資料收集：收集產婦及新生兒臨床資料，采用我院自制的資料調查問卷收集產婦年齡、產婦學歷、產前體質量指數（BMI）、距離上次剖宮產時間、分娩孕周、子宮瘢痕厚度（mm）、臨產時入院、宮頸Bishop評分、新生兒體重、定期產前檢查等。分析不同分娩方式母嬰結局，包括產后出血、產褥期感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、出生后1min 后新生兒Apgar 評分。

1.4 統計學處理：運用SPSS20.0 軟件分析數據，計數資料以%表示，采用檢驗或Fisher 確切概率法。以（±s）表示計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式的選擇：423例瘢痕子宮再次妊娠產婦中符合陰道試產標準且自愿行陰道試產203例，陰道試產率為47.99%，陰道試產成功173例，陰道分娩成功率為40.90%，陰道試產失敗30例急診部轉剖宮產。250例產婦行剖宮產，剖宮產率為59.10%。產婦均無子宮破裂。

2.2 影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的單因素分析：將產婦根據分娩方式不同分為陰道分娩組（n=173）與剖宮產組（n=250），單因素分析結果顯示，陰道分娩組產前BMI≤30kg/m2、距離上次剖宮產時間＞3年、子宮瘢痕厚度＞4mm、宮頸Bishop評分＞3 分、新生兒體重≤3500g 的構成比均高于剖宮產組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的單因素分析 [n（%）]

2.3 影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的多因素logistic 回歸分析：將單因素分析有意義的變量產前BMI（＞30kg/m2=1，≤30kg/m2=0）、距離上次剖宮產時間（≤3年=0，＞3年=1）、子宮瘢痕厚度（≤4mm=1，＞4mm=0）、宮頸Bishop 評分（≤3 分=1，＞3 分=0）、新生兒體重（＞3500g=1，≤3500g=0）作為因變量，采用的分娩方式作為自變量（剖宮產=0，陰道分娩=1），納入logistic 回歸模型進行篩選，結果顯示，產前BMI＞30kg/m2（OR=1.951，95%CI=1.169-3.254）、距離上次剖宮產時間≤3年（OR=2.664，95%CI=1.539～4.611）、子宮瘢痕厚度≤4mm（OR=3.322，95%CI=1.971～5.599）、宮頸Bishop 評分≤3 分（OR=2.682，95%CI=1.580～4.552）、新生兒體重＞35000g（OR=2.579，95%CI=1.322～5.033）是影響瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

表2 影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的多因素logistic 回歸分析

2.4 陰道分娩組與剖宮產組產婦分娩結局比較：陰道分娩組產后出血量及住院時間少于剖宮產組（P＜0.05），產褥期感染率低于剖宮產組（P＜0.05），2組胎兒窘迫率、產后大出血率差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 陰道分娩組與剖宮產組產婦分娩結局比較 [n（%）]

2.5 陰道分娩組與剖宮產組新生兒分娩結局比較：2 組新生兒窒息與出生后1min Apgar 評分差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 陰道分娩組與剖宮產組新生兒分娩結局比較

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩子宮破裂風險較高，而隨著子宮下段橫切口剖宮產術的推廣，使瘢痕子宮妊娠產婦經陰道分娩的子宮破裂發生率明顯降低[6-7]。但近年來，剖宮產后再次妊娠產婦增加，由于子宮瘢痕處平滑肌收縮乏力，分娩時易出現宮縮乏力，新生兒出血胎兒窘迫、窒息的風險較高。此外，瘢痕處子宮在妊娠后續期逐漸變薄，陰道分娩會引起強烈宮縮，腹腔壓力陡增，子宮破裂風險升高[8]。因此臨床有關瘢痕子宮選擇陰道分娩仍有顧慮，再次剖宮產率較高。剖宮產作為解決高危妊娠的終止妊娠手段，也存在一定弊端，研究表明[9-10]，剖宮產后出血、產褥期感染、盆腔粘連等發生率明顯高于陰道分娩產婦。探討影響瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的影響因素，有助于幫助產婦選擇最佳分娩方式，減少產褥期并發癥，改善妊娠結局。

本研究采用logistic 回歸模型篩選影響瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的因素，結果顯示，產前BMI＞30kg/m2、距離上次剖宮產時間≤3年、子宮瘢痕厚度≤4mm、宮頸Bishop 評分≤3 分、新生兒體重＞35000g 是影響瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩的獨立危險因素。產前BMI 可反映分娩時子宮壓力，盆腔脂肪過多可導致生產阻力增加，不利于陰道分娩，子宮破裂風險較高。研究報道指出[11]，產前BMI 較低的瘢痕子宮產婦陰道分娩成功率明顯高于產前BMI 較高產婦。因此針對瘢痕子宮妊娠產婦應告知其嚴格控制產前BMI，減少產道阻力。瘢痕子宮愈合情況可作為陰道試產的指征，美國婦產科醫師學會（AOCG）指出，前次剖宮產時間距離本次妊娠分娩時間越長子宮破裂風險越低。研究表明[12-13]，剖宮產術后3～8年子宮瘢痕肌肉化程度高，愈合良好，能夠有效抵抗分娩時子宮壓力，降低瘢痕撕裂風險，是最佳妊娠時間段。剖宮產后愈合時間不足3年，子宮瘢痕處纖維結締組織柔韌性差，子宮下段厚度低，抗張力不足，當子宮內壓力升高時易出現子宮破裂[14]。本研究結果顯示，距離上次剖宮產時間≤3年、子宮瘢痕厚度≤4mm 是影響瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩的獨立危險因素，與葉建紅、高宇潔研究相一致[15-16]。胎兒體重過大可增加分娩時子宮下段瘢痕處壓力，若瘢痕纖維組織彈性不足，易出現子宮瘢痕處撕裂[17]。本研究顯示，胎兒體重＞3500g 陰道分娩成功率明顯較低。宮頸Bishop評分主要評估宮頸成熟度，評分越高陰道試產成功率越高。本研究顯示，宮頸宮頸Bishop 評分≤3 分是影響產婦陰道分娩成功的危險因素，與臨床報道具有一致性[18]。

本研究對不同分娩方式產婦妊娠結局進行比較，陰道分娩組產后出血量及住院時間短于剖宮產組，且產褥期感染率相比更低，且胎兒窘迫、新生兒窒息發生率無明顯差異。因此對于符合陰道分娩指征產婦行陰道分娩是安全可行的，可減少產后出血量，降低感染率，縮短住院時間，且不會增加新生兒并發癥[19]。瘢痕子宮陰道試產存在一定風險，因此應嚴格把握陰道試產指征，叮囑產婦定期產檢，陰道試產前向產婦及家屬進行充分講解，取得同意后方可進行。同時醫院應做好搶救準備，確保分娩安全。

綜上所述，瘢痕子宮再次分娩產婦的分娩方式選擇受產前BMI、距離上次剖宮產時間、子宮瘢痕厚度、宮頸Bishop 評分及新生兒體重等因素的影響，陰道分娩相比再次剖宮產，產后出血量更少，產褥期感染率更低，且住院時間較短，不會增加胎兒窘迫、新生兒窒息等并發癥。