超聲引導腹主動脈球囊阻斷在胎盤植入中的臨床應用研究

高妍，李琴，葛紅山，卞敏，劉建琴

（南通大學第五附屬醫院 泰州市人民醫院超聲科，江蘇 泰州 225300）

PA 指胎盤緊貼子宮前壁下段切口處甚至向子宮肌層內生長，是產婦妊娠期嚴重并發癥之一，胎兒斷臍后胎盤剝離期間子宮出血迅猛，甚至發生血崩，因此產婦生殖器官切除率高，據統計，子宮切除率可達55%以上[1]。因為急劇失血患者體內有效循環血流大規模減少，產婦出現面色蒼白、發冷汗等休克表現，甚至因此喪失生存的希望。近年來，PA 患病孕婦數量日益上漲，如何在生產過程中有效控制PA 引發的大出血問題，進而降低生殖器官切除率、降低產婦死亡率成為多學科關注的重點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年12 月—2020 年4 月在我院行術中超聲引導下腹主動脈球囊阻斷術（Abdominal aorta balloon occlusion，AABO）并且術后證實為PA的19 例患者資料，該19 例患者產前均在我院進行胎兒常規檢查，并根據種軼文[5]制定的超聲評分量表診斷為PA。19 例中合并妊娠期糖尿病者3例，合并妊娠期甲狀腺功能減低者2例，合并妊娠期血小板減少者2例，合并妊娠期貧血者3 例。本組研究已經取得醫院倫理委員會批準。產婦年齡24～43歲，平均31.8 歲,胎齡32～37周，平均35.2周，懷孕1～8次，平均3 次。均為單活胎。入選標準：①孕婦既往行剖宮產術、多次分娩史或流產史，此次妊娠經超聲檢查診斷為前置胎盤，依據種軼文團隊編制的PA 超聲評分量表診斷結果≥5 分疑似胎盤植入；②剖宮產術中證實為PA。排除標準：①排除超聲圖像特征和PA 高危因素評分＜5 分的孕婦；②排除宮內死胎；③排除術前嚴重肝腎功能障礙、多器官功能衰竭、結核、腫瘤等合并癥的孕婦。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用美國GE 公司Voluson E8 高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀進行胎兒產前常規檢查及產婦術前評估，探頭頻率2～5 MHz，經腹檢查為主，必要時采取會陰部檢查進行補充；術中超聲引導采用Mindray M7 多普勒床旁超聲診斷儀，凸陣探頭，2.5～4.5 MHz。

1.2.2 方法

剖宮產術前孕婦至超聲科，超聲醫師采用多普勒超聲診斷儀從孕婦的側腹部尋找腹主動脈評估腹主動脈動脈走行、是否存在畸形發育、孕婦腹壁脂肪層厚度等因素，來判斷孕婦是否可采用超聲引導下AABO（圖1）。

手術過程（圖2）：產婦仰臥于手術臺，超聲醫生使用可移動超聲診斷儀器，選用凸陣探頭。首先確定腹主動脈位置，方法為：探頭橫置于患者右側腹腋前線部位，從孕婦頭側至足側或從足側至頭側對腹主動脈進行橫斷面掃描。腹主動脈位置確定完畢后，對腹主動脈進行縱斷面掃描顯示腹主動脈長軸，方法為：于上述腹主動脈確定部位將探頭聲束對準腹主動脈旋轉90°，將腎動脈在腹主動脈開口部位和髂總動脈分叉處之間的腹主動脈作為掃查的重點，同時對該處腹主動脈內徑進行測量，以指導選用合適型號的球囊導管。超聲醫師準備完畢后，介入科醫師對患者右側腹股溝處進行局部麻醉后穿刺右側股動脈，經股動脈置入8F 穿刺鞘，再將5F 豬尾導管經鞘引入至腹主動脈，此時，超聲醫師動態下監測導管推進位置，將導管精準放置于腎動脈開口下方、腹主動脈分為左右髂總動脈處上方之間的動脈內（確保球囊遠離腎動脈開口部位，保證腎動脈血流不被阻斷）。放置完畢，于股動脈處固定導管、外接三通并且預留術中備用。剖宮產術前進行預阻斷實驗，壓力泵達到一定大氣壓力時，腹主動脈內血流能夠被擴張的球囊完全阻斷，此時為合適的阻斷壓力。同時超聲醫師觀察右腎實質血供有無阻斷現象、必要時適當降低球囊位置。預實驗完畢后，產科醫生上臺進行胎兒娩出術。胎兒娩出后立即充盈球囊，超聲醫生監測球囊擴張、腹主動脈血流阻斷情況及腎實質內血流顯示情況，球囊擴張后產科醫生進行胎盤剝離，球囊每擴張15 min，恢復血供2 min。松解球囊后，超聲醫生監測下肢血流恢復情況。手術完畢，退出導管，右側股動脈穿刺部位縫合并加壓包扎。

觀察指標：記錄術中球囊阻斷時間、剖腹產產時失血量、子宮切除、新生兒Apgar 評分（1 min、5 min）、術后住院天數、產婦妊娠及穿刺相關并發癥。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0 進行統計學分析，采用描述性統計學分析方法。服從正態分布的計量資料以表示。不服從正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示。計數資料以n 和率表示。

2 結果

2.1 超聲引導AABO 術中、術后情況

19 例產婦均順利完成超聲引導AABO，球囊放置成功率為100%，術中球囊阻斷時間13（10，45）min。產婦產時失血量820（620，1 600）mL，平均（1 216.3±769.2）mL。19 例孕婦中5 例患者行全子宮切除術，子宮切除率26.3%，未切除子宮的14 例患者，6 例在胎盤娩出后松開腹主動脈球囊，宮頸內口處仍有活動性出血，其中2 例患者首先給予子宮動脈結扎術但止血效果不佳，緊急更換子宮動脈栓塞術并成功止血，另4 例僅行雙側子宮動脈結扎術便成功控制出血。產婦術后均未發生妊娠及穿刺相關并發癥。產婦術后住院時間為（7.26±3.07）天。

2.2 新生兒情況

新生兒1 min Apgar 評分為0～8分，平均（6.42±1.92）分。新生兒5 min Apgar 評分為4～9分，平均（8.05±1.08）分，其中1 例新生兒Apgar 評分：1 分鐘0分，5 分鐘4 分。

3 討論

數字減影血管造影術（DSA）引導下AABO 已被各大醫院廣泛應用，但由于該方法胎兒娩出前有一段時間需暴露于X 線下[6]，而X 線對胎兒的遠期影響尚未可知，同時DSA 引導預置球囊需要向孕婦體內注射造影劑，造影劑對孕婦及胎兒的特異質反應仍存在不確定性，加之DSA 引導對設備要求高，不能實時動態監測阻斷情況。考慮到諸多因素影響，結合其他醫院的治療經驗，我院決定開展超聲引導下AABO。

李戰賓[7]報道了65 例成功完成超聲引導下AABO的病例，球囊預置成功率100%，術中出血量明顯降低，本研究中19 例孕婦，球囊擴張后以雙下肢足趾血氧飽和度為指標，監測球囊阻斷血流的效果，阻斷成功率為100%（19/19），術中球囊阻斷時間13（10，45）min，說明該手術安全。據文獻報道，PA 患者中，產時失血量90%產婦超過3 000 mL，10%產婦產時可達10 000 mL 以上的失血量[8]。本研究中產婦剖腹產產時失血量820（620，1 600）mL，平均（1 216.3±769.2）mL，明顯低于文獻報道的3 000mL 出血量，說明超聲引導AABO 可有效止血，降低產婦術中失血量。

本組研究中子宮切除率26.3%（5/19），低于魏立春報道的55%子宮切除率。其中1 例患者孕32周剖宮產術中探查胎盤廣泛植入子宮肌層及宮頸管，深達漿膜層，人工剝離胎盤后松開球囊，宮頸內口處出血洶涌，血壓下降，有失血性休克的先兆，因此緊急行子宮全切術，產婦術中出血量達3 100 mL，術后轉至ICU 進一步觀察。本例新生兒Apgar 評分：1分鐘0分，5 分鐘4分，分析原因可能是由于胎兒早產，呼吸系統等器官發育不全所致，與球囊阻斷血供并無關系。其余4 例患者胎盤面積廣、植入范圍廣泛，侵及子宮肌層全層局部穿透漿膜層甚至達盆腔器官及宮頸，產時保留子宮存在困難，該4 例患者經球囊擴張阻斷血流后，盆腔內出血量顯著降低，較少的出血允許有更充足的時間和更清晰的視覺通路來適當地觀察盆腔的解剖結構，保障產科醫生術中順利找到子宮動靜脈、子宮韌帶，極大增加子宮切除手術的安全性。理論上胎兒娩出后擴張球囊，阻斷盆腔器官血液供應形成暫時缺血狀態，缺血狀態下剝離胎盤即使有出血也不會造成大量的失血。但是實際情況中，不排除植入嚴重的患者即使行AABO 仍有大量無法控制的出血。

本研究中未行子宮切除的14 例患者中，6 例在胎盤娩出后松開球囊，宮頸內口處仍有活動性出血，其中2 例給予子宮動脈結扎但止血效果不佳改行子宮動脈栓塞術成功止血，4 例僅行雙側子宮動脈結扎術并成功控制出血。當胎盤生長在以往剖腹產切口位置時，該處發生胎盤植入的概率明顯增加。植入部位缺乏完整的子宮肌層，導致子宮本身收縮不良，最終引發無法控制的大量失血。AABO 可暫時阻斷盆腔血供，并不能從根本上解決產后出血問題，一旦氣囊放氣，恢復盆腔血供，發現仍有活動性出血，應采用其他方法，如子宮動脈結扎、子宮動脈栓塞等[9]。李孝成[10]報道25 例行超聲引導AABO 孕婦術后住院時間為（7.2±2.4）天，本組中產婦術后住院時間為（7.26±3.07）天，表明AABO 并未延長產婦術后住院時間。本組研究中19 例產婦術后均未發生妊娠相關并發癥及穿刺相關并發癥。可能是由于術前準備充分，手術耗材及手術方式選擇合理，也可能是因為樣本量少，相關不良并發癥尚未顯現。

相比于DSA 引導[9，11]，超聲引導放置球囊的優勢在于術前可評估腹主動脈內徑及其發育情況，術中可無輻射下實時動態監測球囊到達位置，將球囊準確放置腹主動脈內固定位置，即腎動脈開口下方、腹主動脈分為左右髂總動脈處上方之間的動脈內[12-13]，并可在球囊擴張后隨時監測血流阻斷情況及球囊位置，避免腹主動脈血流沖擊力大使球囊滑脫造成不良后果。但是超聲引導預置球囊也受一定因素的限制，比如妊娠晚期胎兒軀干及肢體阻礙聲速傳播、孕婦豐腴肥壯、超聲偽像及其穿透力差、羊水渾濁透聲差等使腹主動脈顯示不清晰，限制超聲引導的可行性。因此術前評估超聲引導可行性是必要的，當超聲引導困難時可酌情選用其他引導預置球囊的方式。

綜上所述，當聯合評分預測模型結果≥5 分時選用超聲輔助球囊介入術，不僅有減少產婦分娩期間失血量的療效，還能降低生殖器官的切除率，保護母兒生命不受威脅。但子宮切除與否，與子宮肌層的深度以及侵入的范圍相關性更大。本研究樣本量少，同時未進行對照試驗，與球囊阻斷相關并發癥還需進一步擴大樣本量進行前瞻性研究。