12 例早孕期間質部妊娠經陰道超聲檢查的臨床分析

李秀敏，岳彩虹，胡旖旎，卞麗紅

（中國人民解放軍總醫院第五醫學中心婦產科，北京 100039）

間質部妊娠是胚胎種植在輸卵管間質部的妊娠，是一種比較罕見的輸卵管異位妊娠，約占輸卵管妊娠的3.2%[1]。由于輸卵管間質部血運豐富，該部位妊娠一旦破裂，可致腹腔大出血，出現急性失血性休克，極度威脅患者的生命安全，因此早期、準確診斷至關重要。目前超聲檢查仍是檢出間質部妊娠的首選方法，尤其是經陰道二維超聲檢查。近年來有報告明確指出[2]，經陰道三維超聲診斷輸卵管間質部妊娠的準確性高于經陰道二維超聲檢查。但此點在醫學界暫未形成標準定論[3]。現對我院12 例早孕期間質部妊娠的診治經過進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月—2020 年12 月我院252 例異位妊娠（輸卵管妊娠204 例）中，收集12 例輸卵管間質部妊娠，其中8 例為乙肝患者，4 例為非感染患者，年齡29～40歲，平均年齡（35.3±4.2）歲，停經40～60天，4 例伴陰道出血。納入標準：①HCG 陽性；②我院手術證實的間質部妊娠。排除標準：超聲可疑間質部妊娠，轉診外院的。

1.2 儀器與方法

患者排空膀胱，平臥截石位。操作者利用GE Voluson E8 或日立阿洛卡ProsoundF75 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～7.5 MHz，經陰道超聲先對子宮及雙側附件區進行二維超聲的縱切、橫切掃查，測量子宮大小、內膜厚度、孕囊及胎芽的大小；觀察孕囊與子宮內膜的關系、孕囊周圍肌層的完整性及有無間質線等。再結合彩色多普勒技術對異常部位的血流進行評價，必要時聯合經陰道三維超聲檢查。橫切掃查間質線時，留取動態圖，便于以后觀察研究使用。追蹤每位患者的手術經過，以術中所見及病理結果為金標準，對比超聲檢查的準確性及臨床意義。

1.3 間質部妊娠超聲聲像圖[4-8]

間質部妊娠超聲聲像圖：①妊娠囊種植在子宮輸卵管交界處，無子宮內膜包繞或相連；②妊娠囊與宮腔內膜之間存在子宮肌壁，之間可見1～9 mm 的間質線。③妊娠囊靠近漿膜層且周圍肌壁不完整，厚度多小于5 mm。④宮角對稱，膨大部位與宮體未靠近。⑤縱切子宮有完整的內膜回聲，妊娠囊和內膜不能同時顯示。

2 結果

12 例早孕期間質部妊娠均為右側，其聲像圖分為孕囊型（11 例）和混合回聲型（1 例），具體表現如表1。

表1 12 例間質部妊娠經陰道超聲檢查的聲像圖表現（例）

本研究超聲診斷準確率為83.3%（10/12），均為孕囊型，如圖1；誤診率16.7%（2/12），其中1 例（孕囊型）誤診為宮角妊娠，另1 例（混合回聲型）誤診為滋養細胞疾病，如圖2。

間質部妊娠的治療：12 例間質部妊娠均未發生子宮破裂，臨床均采取手術方式終止妊娠。其中，4例行腹腔鏡下右側輸卵管間質部妊娠開窗去除術，8例行腹腔鏡下右側輸卵管切除術，手術順利，術中出血約5～20 mL 不等，術后均安返病房并痊愈出院。

3 討論

近年來，異位妊娠發生率有增加趨勢，其易感因素[9]：①不同程度的輸卵管功能受影響，如慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎、先天性輸卵管發育異常輸卵管手術后、子宮內膜異位等；②宮內節育器放置后；③孕卵游走。異位妊娠中，輸卵管妊娠最常見，其中間質部妊娠屬于輸卵管妊娠的一種，較罕見。本研究間質部妊娠占異位妊娠的4.8%（12/252），占輸卵管異位妊娠的5.9%（12/204），稍高于文獻報道的3.2%[1]，是否與近年來宮腔操作的增加及輔助生殖技術的開展有關，有待擴大數據量進一步研究。

間質部是輸卵管的起始部，長約1.0～1.2 cm，血運豐富，該部位妊娠雖罕見，然而一旦發生，隨著妊娠的進展，極易發生破裂大出血，患者出現休克，死亡率較其他輸卵管妊娠高[10]。間質部妊娠破裂常發生在妊娠12～16周，因此破裂前盡早診斷及治療至關重要，診斷越早，患者的不良愈后越少。本研究均在早孕期檢查及手術治療，術后患者均痊愈出院。

目前診斷間質部妊娠的首選方法仍是超聲檢查，其中經陰道超聲在檢出早孕期間質部妊娠中準確率較高。本研究均在早孕期經陰道超聲檢查，以二維超聲為主，配合彩色多普勒技術，診斷準確率83.3%（10/12），稍低于文獻報道的92.8%[11]，可能與操作者的技術或孕囊大小有關；誤診率16.7%（2/12）。

為減少誤診率，提高診斷準確率，現結合本研究，總結如下。

間質部妊娠需與下列疾病相鑒別：①與宮角妊娠相鑒別，后者[4-8]妊娠囊與子宮內膜密切相連；妊娠囊周圍有完整且較厚的肌層；間質線陰性；宮角膨出，與宮體相接近；縱切子宮，妊娠囊和內膜可同時顯示。本研究1 例（孕囊型）誤診為宮角妊娠，可能是由于操作者對二者的鑒別診斷認識不足或妊娠囊較大，不易分辨等所致。②間質部妊娠（混合型）與滋養細胞疾病相鑒別，前者一般由妊娠團塊內出血形成，由于出血時間不同，血凝塊呈現不同的超聲表現，和新鮮血液形成的液性暗區構成雜亂的混合性回聲包塊，較難辨別妊娠包塊與宮角內膜的關系以及宮角肌層組織厚度情況，致使混合型定位診斷的誤診率較高[12]。后者[13]宮腔內回聲雜亂，子宮肌層內可見低回聲或無回聲結構，彩色超聲顯示囊內結構為擴張的血管，以靜脈為主，動靜脈短路及渦流的存在，使得局部血供異常豐富；雙側卵巢可伴黃素化囊腫；血清β-HCG 值明顯高于前者；宮腔組織病理檢查等有助于和前者相鑒別。本研究1 例（混合型）誤診為滋養細胞疾病，可能是由于操作者對二者認識不足所致。③間質部妊娠（混合型）與子宮肌瘤脂肪變相鑒別，后者病變在子宮肌層，回聲增強，HCG 陰性，無陰道流血，CDFI 顯示周邊可見血流信號，PW 呈高阻頻譜等與前者鑒別。

超聲檢查方面總結如下：①超聲檢查早孕期間質部妊娠時，經陰道二維超聲是基礎，是主要掃查方式。當二維超聲鑒別宮角妊娠和間質部妊娠困難時,極易出現漏診、誤診[14]，此時可聯合三維超聲，獲取其冠狀切面圖，從而提高診斷的準確率。因二維超聲無法獲取子宮冠狀切面的影像資料[15]。對于混合型間質部妊娠，在二維超聲掃查的基礎上，配合彩色多普勒技術，可提高診斷的準確性。②在超聲掃查切面中，宮底橫切面尤為重要，可清晰顯示低回聲間質線，孕囊與宮角內膜的位置關系，孕囊周圍肌層的完整性等，可適當配合縱切面及三維超聲的冠狀切面，可提高診斷早孕期間質部妊娠的準確率。③超聲檢查時機：早孕期，尤其是停經40～60天，可作為檢出間質部妊娠的良好時機。本研究10 例準確診斷，均在此期。因此期孕囊較小，更易于妊娠囊的定位診斷。

綜上所述，經陰道超聲能準確診斷早孕期間質部妊娠，一經確診，需及時手術治療，避免妊娠囊破裂危及患者生命安全。