脛后動脈穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損

張文忠，劉宏君，張乃臣，顧加祥，許濤，薛孝威，王天亮，袁超群

(江蘇省揚州市蘇北人民醫院手足骨科，江蘇 揚州 225001)

工業發展帶來的高能量損傷常常造成四肢皮膚軟組織缺損，皮瓣外科學技術的不斷發展為伴有骨、肌腱外露的創面修復治療提供了良好的技術保證[1]。2012年6月至2021年6月江蘇省揚州市蘇北人民醫院應用脛后動脈穿支帶蒂或游離皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損25例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入25例軟組織缺損患者，其中男19例，女6例；年齡12～62歲，平均(42.2±13.8)歲。受傷原因：車禍傷15例，機器碾壓傷7例；燒燙傷2例，電擊傷1例。其中小腿遠端骨折術后鋼板外露5例，手腕手掌骨肌腱外露4例，內外踝、足背區軟組織缺損16例。2例合并糖尿病。缺損面積最小3 cm×5 cm，最大16 cm×7 cm。

1.2 手術方法 (1)創面清創。徹底去除失活的皮膚軟組織、骨質等，創面污染嚴重的暫行負壓封閉引流覆蓋5～7 d，創面新鮮后再行皮瓣修復，需要行游離皮瓣的做好動靜脈的標記。(2)術前定位、設計。術前沿脛后動脈體表投影處采用超聲多普勒血流探測儀探測到靠近創緣的第1個穿支動脈為旋轉點，以脛后動脈第1、2穿支點連線為皮瓣軸線設計脛后動脈穿支皮瓣[2]。(3)皮瓣切取與創面覆蓋。采用“順—逆結合法”切取皮瓣。先切開旋轉點處的皮瓣后緣，自深筋膜淺層由后向前分離尋找，確認第1穿支動脈穿出部位與術前超聲定位相吻合、且管徑合適后，完全切開皮瓣后緣，若第1穿支較細小則由后緣掀起皮瓣向近端尋找粗大穿支(帶蒂皮瓣作為新旋轉點，游離皮瓣則作為蒂部吻合血管)，盡量保留多個穿支用做篩選，遠近結合分離出皮瓣，用血管夾阻斷旋轉點穿支血管以外的其它穿支血管，松止血帶觀察皮瓣的血運，皮瓣血運穩定后剪斷并結扎其它穿支血管，止血沖洗，皮瓣旋轉后覆蓋受區，縫合固定皮瓣，盡量減少皮瓣蒂部的牽拉。直接縫合供區或植皮覆蓋供區創面，皮瓣低點放置數枚硅膠半管引流、預防皮瓣下積血。

1.3 術后治療及康復 游離皮瓣術后絕對臥床1周，體位墊墊高患肢，蒂部懸空防止受壓，補液、抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。皮瓣處烤燈保暖、密切觀察皮瓣血運變化，術后5 d開始指導患者做患肢肌肉主動收縮鍛煉，預防血栓及肌肉萎縮。

2 結 果

本研究患者皮瓣切取面積6.0 cm×4.0 cm～22.0 cm×9.0 cm，其中帶蒂皮瓣20例，游離皮瓣5例。帶蒂皮瓣旋轉160°～180°修復受區創面。供區直接縫合5例，植皮20例。22例皮瓣完全存活，3例帶蒂皮瓣出現皮瓣大槳遠端部分壞死，換藥后創面瘢痕愈合或二期行植皮手術創面愈合。2例糖尿病患者術后均出現皮瓣創緣滲出，經過積極抗感染及換藥引流等治療后皮瓣順利愈合。術后隨訪3～24個月，皮瓣外觀良好、無破潰，脛后動脈穿支游離皮瓣修復上肢創面隨訪時發現不同程度的色素沉著，而帶蒂皮瓣色差則較小。

典型病例一為61歲女性患者，因“外傷致右內踝活動受限伴皮膚缺損6 h”入院，入院后急診行右踝肢體傷口清創術，術后第6天創面新鮮后再次行右足擴創脛后動脈穿支皮瓣修復術+取皮植皮術，手術前后影像學資料見圖1。

典型病例二為38歲男性患者，因“外傷致左腕部出血活動受限2 h”入院，當日急診行左腕神經血管肌腱探查修復術+游離脛后動脈穿支皮瓣修復術+取皮植皮術，手術前后影像學資料見圖2。

a 清創后 b 尋找穿支點 c 篩選穿支、裸化血管蒂 d 術后1個月皮瓣存活良好

3 討 論

3.1 脛后動脈穿支皮瓣修復四肢創面的可行性 (1)解剖基礎。鐘世鎮等[3]觀察40例下肢標本，發現脛后動脈內側皮動脈在小腿中下部出現支數為2～7支，以小腿中1/3的中下部以及下1/3的中上部出現支數最多，外徑為0.5～2.0 mm，伴行靜脈多為1～2支。穿支從主干發出進入淺筋膜后其終末分支與鄰近穿支終末分支構成縱向吻合，形成血管鏈并沿小腿長軸排列，此為切取脛后動脈穿支皮瓣的解剖學基礎[2]。(2)應用推廣基礎。1989年Koshima等[4]首先報道了肌皮穿支血管為蒂(發自腹壁下動脈)的游離皮瓣，最先提出了穿支皮瓣的概念。1991年Hvakusoku等[5]提出螺旋槳皮瓣技術，設計雙葉皮瓣旋轉蒂部覆蓋創面，但由于皮瓣蒂部為寬厚的皮下組織，因此皮瓣的旋轉角度較小。2006年Hyakusoku等[6]將穿支皮瓣技術與螺旋槳皮瓣技術相結合，設計出以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣，旋轉180°覆蓋創面，此技術具有血供穩定、成活率高、手術操作簡單、旋轉角度大等優點。本研究應用脛后動脈穿支帶蒂或游離皮瓣修復四肢創面25例，其中僅3例因供血不足致皮瓣大槳遠端部分壞死，后通過換藥或者二期植皮手術創面順利愈合，手術成功率高，獲得了較為滿意的治療效果。

3.2 脛后動脈穿支皮瓣的優點 通過術后總結發現脛后動脈穿支皮瓣有如下優點：(1)皮瓣穿支血管蒂的解剖位置表淺且相對恒定，易于切取和旋轉，手術相對簡單，成功率高。(2)不損傷小腿的主干血管，手術副損傷比較小，在穿支蒂部遠近端一側脛后動脈主干有損傷時仍可進行穿支皮瓣的移植。(3)因為各穿支升、降支之間吻合成完整的縱形皮支鏈而動脈血供確切，且伴行靜脈1～2支保證靜脈回流，故切取時而不必帶大隱靜脈。(4)可根據缺損創面的具體情況，切取筋膜瓣用于填充腔隙、修復韌帶關節囊等，既保證皮瓣受區修復效果，又能減少供區損傷。(5)皮瓣相對較薄，本研究有5例行脛后動脈穿支游離皮瓣修復上肢創面，術后隨訪外形滿意。

3.3 脛后動脈穿支皮瓣切取時注意事項 脛后動脈穿支皮瓣雖然實用方便，但并不是萬能皮瓣，切取時需要注意以下幾點：(1)由于皮瓣為單穿支供血，不適合寬大創面、中前足和膝關節以上創面的修復。(2)術前超聲定位可能存在誤差，術中切取發現與術前超聲定位不符合時，需及時調整旋轉點，且皮瓣旋轉點盡量離創緣近，越近皮瓣的血供越穩定、充足。因此術前常規采用超聲多普勒血流探測儀探測確定穿支穿出部位和了解穿支外徑，盡量選擇距離創面最近的粗大穿支作為旋轉點，降低手術副損傷及風險。(3)血管蒂分離時切取少量深筋膜可減少穿支的損傷[7]。(4)如果術中探查發現血管穿支均比較細小，在保證旋轉角度的前提下可盡量多切取蒂部深筋膜周圍的軟組織以增加皮瓣血供，本研究3例出現皮瓣遠端部分壞死就是供血不足導致的；穿支較粗大時分離出“裸蒂”也是比較安全的，且旋轉角度也更大。(5)靜脈回流障礙和皮瓣部分壞死是由于血管蒂部卡壓所致，因此術中盡可能切斷質韌的筋膜纖維束，或者向深筋膜下游離1.0～2.0 cm，可有效預防血管蒂卡壓與折疊[2]。(6)如果術中不慎損傷旋轉點處的穿支血管，為保證手術成功，可以多留取其它穿支血管改行脛后動脈皮瓣覆蓋創面。(7)受區創面清創要徹底，必要時可先選擇負壓引流改善創面情況[8]。本研究2例糖尿病和1例電擊傷患者術后皮瓣創緣均有不同程度的滲出，不能一期愈合，由于該皮瓣血供穩定有較強的抗感染力，所以術后加強換藥、引流，一般能順利延期愈合。(8)選擇游離脛后動脈穿支皮瓣時需要慎重，不僅需要較高的顯微技術水平，而且因為脛后動脈穿支血管蒂相對較短，從而限制了皮瓣的切取面積。

綜上所述，脛后動脈穿支皮瓣具有供區損傷小、受區外觀良好、手術操作簡易、皮瓣成活率高等優點，是修復四肢軟組織缺損值得推廣的手術方式。