楊天爽, 王茂華, 王 倩, 彭 蕊,劉汗親, 張建友, 孫建宏

(1. 揚州大學附屬醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學醫學院, 江蘇 揚州, 225009;3. 江蘇省揚州市中醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225012)

目前，無痛胃鏡中最常用的麻醉藥物為丙泊酚，該藥起效快，鎮靜效果好，但誘導期易發生低血壓和呼吸抑制，且有明顯注射痛[1]。瑞馬唑侖作為新開發的一種超短效鎮靜藥，具有起效快、維持時間短、恢復快、對呼吸與循環影響小和無注射痛等特點[2]。瑞馬唑侖既保留了丙泊酚的優點，又摒棄了其不足，理論上可能更適用于無痛胃鏡檢查。本研究觀察單純應用瑞馬唑侖在無痛胃鏡檢查中的鎮靜成功率、術中不良反應發生率和術后恢復情況，探討單純應用瑞馬唑侖在無痛胃鏡檢查中的可行性，旨在為臨床醫師在無痛胃鏡診療中合理應用瑞馬唑侖提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年2月于揚州大學附屬醫院行無痛胃鏡檢查的350例患者作為研究對象，男169例、女181例。納入標準: ① 年齡18～64歲者; ② 體質量指數(BMI)18～30 kg/m2者; ③ 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準: ① 對苯二氮卓類藥物過敏，長期使用苯二氮卓類藥物者; ② 妊娠期或哺乳期婦女; ③ ASA分級Ⅲ級及以上者; ④ 近期有吸毒或酗酒史者; ⑤ 胃鏡檢查時間超過15 min或需行胃鏡下治療者。采用隨機數字表法將患者分成7組，即瑞馬唑侖0.30 mg/kg組(R1組)、瑞馬唑侖0.35 mg/kg組(R2組)、瑞馬唑侖0.40 mg/kg組(R3組)、瑞馬唑侖0.45 mg/kg組(R4組)、瑞馬唑侖0.50 mg/kg組(R5組)、瑞馬唑侖0.55 mg/kg組(R6組)和丙泊酚2 mg/kg組(對照組)。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會審查通過(2020-YKL10-25), 并獲得患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食12 h, 入室后開放靜脈通路，監測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2), 經鼻導管吸氧(5 L/min)。麻醉誘導時, R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組分別靜脈注射瑞馬唑侖(生產批號2019S00728)0.30、0.35、0.40、0.45、0.50、0.55 mg/kg, 對照組靜脈注射丙泊酚(生產批號X19134A)2 mg/kg, 皆在1 min內注射完畢。給藥后1 min測量患者血壓，于血壓測量完畢且改良警覺/鎮靜量表(MOAA/S)評分<3分時開始置入胃鏡。單次給藥后，若入鏡過程中患者未發生或僅發生1級嗆咳或體動反應視為鎮靜成功，發生2級及以上嗆咳或體動反應視為鎮靜失敗，鎮靜失敗者追加30～50 mg丙泊酚補救。若術中患者收縮壓下降幅度超過基礎值的20%或低于90 mmHg, 靜脈注射麻黃堿6 mg; 若心率(HR)低于50次/min, 靜脈注射阿托品0.5 mg, SpO2<90%時給予托下頜或簡易呼吸囊輔助通氣處理。

1.3 觀察指標

觀察7組患者鎮靜成功率; 觀察7組患者術中嗆咳、體動、呃逆、低氧血癥(SpO2<90%)和注射痛等不良反應的發生情況; 觀察7組患者給藥前和給藥后1 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及給藥前后MAP、HR變化情況; 觀察7組患者胃鏡檢查時間、蘇醒時間(最后1次給藥結束至MOAA/S評分為5分的時間)和離院時間(最后1次給藥結束至患者離院的時間)。離院標準參照鎮靜/麻醉后離院評分量表[3], 評分>9分方可離院。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

7組患者的性別、年齡、體質量、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 7組患者一般資料比較

2.2 鎮靜成功率、不良反應發生率比較

R1組、R2組、R3組、R4組、R5組鎮靜成功率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); R6組鎮靜成功率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組的嗆咳、體動和呃逆發生率高于對照組，低氧血癥和注射痛發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 7組患者鎮靜成功、不良反應發生情況比較[n(%)]

2.3 給藥前后血流動力學指標變化情況比較

給藥后1 min, 7組患者MAP均低于給藥前，HR均高于給藥前，差異有統計學意義(P<0.05); R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組MAP變化量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05); R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組HR變化量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 7組患者給藥前后血流動力學指標變化情況比較

2.4 胃鏡檢查時間、蘇醒時間和離院時間比較

7組患者胃鏡檢查時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 與對照組患者比較，R2組、R3組、R4組、R5組、R6組患者蘇醒時間延長，R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組患者離院時間延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 7組患者胃鏡檢查時間、蘇醒時間和離院時間比較 min

3 討 論

隨著舒適化醫療技術的推廣，丙泊酚已被廣泛應用于無痛胃鏡檢查中，但其帶來的各種不良反應如呼吸、循環抑制和注射痛等亦給醫生帶來了一定困擾。瑞馬唑侖作為一種新開發的藥物，與咪達唑侖一樣通過作用于γ-氨基丁酸(GABA)受體產生鎮靜作用，其在體內會被非特異性酯酶水解為唑侖丙酸，而唑侖丙酸對GABA受體的親和力僅為瑞馬唑侖的1/400[4], 幾乎不具備原有的藥理作用，因此患者蘇醒快。此外，瑞馬唑侖起效快，對呼吸和循環影響小，且無注射痛[2], 理論上可能比丙泊酚更適用于無痛胃鏡檢查。

本研究發現，單純瑞馬唑侖應用于無痛胃鏡檢查中，患者嗆咳、體動和呃逆發生率高，且體動與嗆咳經常相伴發生。咽喉部分布的與咳嗽相關的感受器RARs對機械刺激敏感, RARs可將機械刺激經迷走神經傳入腦干，腦干發出的信號再經迷走神經傳出，形成嗆咳反射[5], 所以胃鏡經過咽喉部時易引起嗆咳。研究[6]顯示，足夠的鎮靜或麻醉深度可抑制外來刺激引起的應激反應。本研究發現，隨著瑞馬唑侖劑量的增加，患者嗆咳率總體呈下降趨勢，但靜脈注射0.55 mg/kg瑞馬唑侖的嗆咳發生率依然遠高于丙泊酚，這可能與瑞馬唑侖對應激反應的抑制作用弱于丙泊酚有關。相關研究[7]發現，在胃鏡檢查中應用苯二氮卓類藥物，患者呃逆發生率可達20.5%, 且隨著藥物劑量的增加，呃逆發生率亦增加。本研究中，不同劑量瑞馬唑侖組的呃逆發生率為24.0%～32.0%, 可能與瑞馬唑侖劑量偏大和靜脈注射速度過快有關，但呃逆發生率與瑞馬唑侖劑量的相關性并不明顯，這是否與封頂效應有關尚待進一步研究。

無痛胃鏡檢查單純應用瑞馬唑侖的鎮靜成功率與瑞馬唑侖使用劑量呈正相關，但靜脈注射0.50 mg/kg瑞馬唑侖的鎮靜成功率依然遠低于丙泊酚，主要是因為入鏡過程中的嗆咳和體動妨礙了操作的順利進行，使得成功率下降。本研究在預試驗中靜脈注射0.20 mg/kg瑞馬唑侖的鎮靜成功率僅5.0%, 且一旦初始入鏡時鎮靜失敗，即便追加瑞馬唑侖，患者的嗆咳和體動情況也不會有明顯改善，故正式試驗時加大了麻醉誘導初始劑量，且僅單次給藥，不再設置追加劑量。本研究結果顯示，不同劑量瑞馬唑侖組鎮靜成功者共133例，且一旦初始入鏡成功，鎮靜效果皆能維持至術畢，術中無需追加藥物。

本研究發現，隨著瑞馬唑侖劑量的增加，患者的蘇醒時間和離院時間逐漸延長。雖然瑞馬唑侖代謝產物的活性僅為瑞馬唑侖的1/400, 但其消除半衰期長達116 min[8]。分析原因，本研究瑞馬唑侖使用劑量較大，代謝產物的蓄積可發揮鎮靜作用，導致患者蘇醒時間和離院時間延長。患者蘇醒后滯留醫院的主要原因是步態不穩，這可能與苯二氮卓類具有影響姿勢穩定性和平衡的副作用有關[9]。

單純瑞馬唑侖應用于無痛胃鏡檢查，對患者循環系統有明顯抑制作用，但對呼吸功能無明顯影響。患者靜脈注射瑞馬唑侖1 min后的MAP下降程度與丙泊酚相當，很有可能與使用劑量過大有關，其HR略有上升，但尚未被證實具有臨床意義[10]。即使靜脈注射0.55 mg/kg瑞馬唑侖，患者低氧血癥的發生率也僅有8.0%, 遠低于丙泊酚的20.0%。由此提示，瑞馬唑侖具有對呼吸影響小的優勢，有利于臨床進一步拓展應用范圍。本研究尚存在不足之處，例如不同醫生胃鏡檢查技術的熟練程度存在差異，且按實際體質量給藥會導致體質量相差較大的患者給藥劑量亦相差較大，從而影響鎮靜成功率，或許改變給藥劑量的計算方式能獲得更優的結果。

綜上所述，在無痛胃鏡檢查中，單純應用瑞馬唑侖的鎮靜成功率與劑量呈正相關，其劑量達0.55 mg/kg時與2 mg/kg丙泊酚的鎮靜成功率相當，但瑞馬唑侖會引起患者嗆咳、體動和呃逆發生率增高，蘇醒時間和離院時間延長。