實(shí)時(shí)交互模式的統(tǒng)一預(yù)交金平臺在縣域醫(yī)共體的實(shí)踐應(yīng)用

文 | 連州市醫(yī)療總院 鄧意恒 黎俊杰 何家振 李駿華歐陽少謙 嚴(yán)德星 李軒豪 左智賢

一、建設(shè)背景

目前，連州市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均通過預(yù)交金模式進(jìn)行門診就診，有效解決病人繳費(fèi)排隊(duì)多的問題，特別是對于慢病患者更能提高就診效率。但門診預(yù)交金沉淀余額并不能實(shí)現(xiàn)跨院區(qū)的通存通取通用，余額一直保留在各自醫(yī)院，各自為政；患者每到一家醫(yī)院就診都要交預(yù)交金，存在出現(xiàn)反復(fù)退繳的情況，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)感；沒有合法的第三方金融機(jī)構(gòu)監(jiān)管，存在亂用門診預(yù)交金沉淀余額現(xiàn)象，影響醫(yī)院資金運(yùn)營。我市醫(yī)療總院成立后，充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理優(yōu)勢，創(chuàng)新銀企合作模式，通過與第三方金融機(jī)構(gòu)合作，建立實(shí)時(shí)交互模式的醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金平臺，不僅實(shí)現(xiàn)門診預(yù)交金統(tǒng)一管理，還實(shí)現(xiàn)沉淀余額合法合規(guī)管理，在各成員單位內(nèi)通存通取通用，跨院區(qū)使用，極大方便了患者的就醫(yī)，是我市衛(wèi)生健康系統(tǒng)便民惠民服務(wù)的一項(xiàng)重大舉措。

二、平臺架構(gòu)

實(shí)時(shí)交互模式統(tǒng)一預(yù)交金平臺是一個(gè)創(chuàng)新模式，平臺架構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，HIS改造點(diǎn)多，并且涉及到與第三方金融機(jī)構(gòu)資金交互，對于門診預(yù)交金的管理具有一定的難度。為避免在系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)不可控情況，在平臺建設(shè)及實(shí)施過程中采取整體規(guī)劃、分步遷移、兩套賬戶并行的方式進(jìn)行平臺改造。

圖1 統(tǒng)一預(yù)交金平臺架構(gòu)

三、平臺開戶

（一）開立專用賬戶

由連州市醫(yī)療總院在第三方金融機(jī)構(gòu)開立總院預(yù)交金專用賬戶（總賬戶），所有資金的進(jìn)出均由第三方金融機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，除自動(dòng)對賬清算劃撥給各成員單位的資金外，門診預(yù)交金沉淀余額由醫(yī)療總院財(cái)務(wù)管理中心統(tǒng)一管理，總賬戶實(shí)行專賬專管，不能隨意使用。成員單位在第三方金融機(jī)構(gòu)開立醫(yī)院預(yù)交金一般賬戶（子賬戶），用于做門診預(yù)交金清算劃撥，此賬戶資金可以由成員單位自行處理和使用。

（二）平臺開戶條件

平臺開戶實(shí)行實(shí)名制管理，以姓名、身份證號、就診卡號（連州健康卡、社保卡、電子健康碼等）三個(gè)信息做為平臺開戶的前置條件及平臺賬戶資金合并規(guī)則。身份證號在錄入系統(tǒng)時(shí)需要實(shí)時(shí)做規(guī)則校驗(yàn)，不符合身份證號規(guī)則的患者不能在平臺開戶。

（三）新患者開戶

符合規(guī)則的新患者直接調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺實(shí)時(shí)交互進(jìn)行開戶處理，患者繳交的門診預(yù)交金統(tǒng)一到醫(yī)療總院專用賬戶，在各成員單位進(jìn)行扣費(fèi)時(shí)直接與統(tǒng)一預(yù)交金平臺進(jìn)行實(shí)時(shí)交互，實(shí)現(xiàn)門診預(yù)交金沉淀余額通存通取通用，跨院區(qū)使用。

（四）舊患者開戶

對于HIS原有虛擬賬戶的患者，符合平臺開戶條件的，在平臺中進(jìn)行開戶，并對各個(gè)醫(yī)院的門診預(yù)交金沉淀余額進(jìn)行合并。不符合平臺開戶條件的，通過人工窗口或自助終端對患者身份信息進(jìn)行核驗(yàn)，符合規(guī)則的患者把在原醫(yī)院HIS中的門診沉淀余額一次性遷移到統(tǒng)一預(yù)交金平臺個(gè)人賬戶，后期的門診預(yù)交金繳扣均通過統(tǒng)一預(yù)交金平臺進(jìn)行實(shí)時(shí)交互。對于不符合平臺開戶條件的新舊患者，繼續(xù)延用原HIS中院內(nèi)虛擬賬戶進(jìn)行門診預(yù)交金的繳扣，此方式不與平臺進(jìn)行交互，不產(chǎn)生預(yù)交金清算劃撥，不能實(shí)現(xiàn)門診預(yù)交金跨院區(qū)使用。

四、系統(tǒng)改造

本項(xiàng)目涉及預(yù)交金變動(dòng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)均需要進(jìn)行改造，主要包括有全局（個(gè)性）參數(shù)改造，醫(yī)護(hù)工作站、收費(fèi)、醫(yī)技、藥房等系統(tǒng)改造。在此只討論系統(tǒng)改造時(shí)平臺全局參數(shù)已經(jīng)開啟的場景應(yīng)用。

（一）全局（個(gè)性）參數(shù)改造

為保證平臺運(yùn)行的逐步上線和穩(wěn)定性，在所有醫(yī)院信息系統(tǒng)中增加全局（個(gè)人）參數(shù)做為平臺改造。全局參數(shù)對于整個(gè)醫(yī)院是否需要使用平臺賬戶，此參數(shù)為系統(tǒng)參數(shù)，只能由系統(tǒng)管理員進(jìn)行修改。如參數(shù)為1，則全院啟用平臺賬戶；如參數(shù)為0，則全院停止使用平臺賬戶，所有患者全部走回院內(nèi)預(yù)交金虛擬賬戶。個(gè)人參數(shù)則為部分不使用平臺賬戶的患者設(shè)置，如參數(shù)為1，則患者個(gè)人啟用平臺賬戶，并把本院預(yù)交金余額同步遷移到平臺個(gè)人賬戶，后期的預(yù)交金變化通過平臺賬戶進(jìn)行交易；如參數(shù)為0，則患者個(gè)人不啟用平臺賬戶，全部走回院內(nèi)預(yù)交金虛擬賬戶。

（二）收費(fèi)系統(tǒng)改造

在注冊時(shí)首先判斷患者是否符合平臺開戶條件，如符合則進(jìn)行平臺開戶，不符合則繼續(xù)使用院內(nèi)流程。在充值、退款、結(jié)算、取消結(jié)算等操作時(shí)則先判斷是否平臺賬戶，如是平臺賬戶的則調(diào)用平臺相關(guān)接口進(jìn)行操作，如不是則可以提醒患者補(bǔ)充開戶條件的信息，開通平臺賬戶使用，不同意開通的則繼續(xù)使用院內(nèi)流程。

（三）醫(yī)生工作站改造

圖2 系統(tǒng)改造流程

在掛號、退號時(shí)首先判斷患者是否平臺賬戶，如存在平臺賬戶，則判斷平臺個(gè)人賬戶是否有足夠的余額進(jìn)行掛號開單及退號；不存在平臺賬戶的，則可以提醒患者是否開通平臺賬戶，如同意開戶，符合開戶條件的由醫(yī)生直接開通平臺賬戶使用，不符合開戶條件的提醒患者去收費(fèi)處或自助終端補(bǔ)充開戶條件的信息，自愿開通平臺賬戶使用。

（四）醫(yī)技、藥房扣費(fèi)系統(tǒng)改造

在醫(yī)技、藥房人員進(jìn)行扣費(fèi)時(shí)先判斷患者是否平臺賬戶，如存在平臺賬戶，則判斷平臺個(gè)人賬戶是否有足夠的余額進(jìn)行扣費(fèi)操作；如余額充足則進(jìn)行扣費(fèi)，余額不足則提醒患者需要通過人工窗口、自助終端或線上進(jìn)行預(yù)交金充值。不存在平臺賬戶的，則可以提醒患者去收費(fèi)處或自助終端補(bǔ)充開戶條件的信息，自愿開通平臺賬戶。

四、賬戶使用

對符合門診預(yù)交金開戶條件且已經(jīng)在統(tǒng)一預(yù)交金平臺開戶的患者，制定賬戶使用規(guī)則。

（一）賬戶充值

醫(yī)療總院成員單位均開設(shè)人工窗口、自助終端和線上充值等門診預(yù)交金受理渠道，充值金額實(shí)時(shí)交互到總院預(yù)交金專用賬戶，在所有成員單位通存通取通用。

對于非現(xiàn)金（如微信、支付寶、銀閃付、銀行卡刷卡等）充值的患者，HIS調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺充值接口對其產(chǎn)生的充值記錄數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)交互到總院預(yù)交金專用賬戶個(gè)人賬戶，減少手工操作錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)充值數(shù)據(jù)的系統(tǒng)自動(dòng)記錄，平臺形成醫(yī)院應(yīng)收賬單，在做清算劃撥時(shí)從總院賬戶劃撥到醫(yī)院子賬戶。對于現(xiàn)金充值患者，實(shí)時(shí)交互到到總院統(tǒng)一預(yù)交金平臺個(gè)人賬戶，平臺形成醫(yī)院已收應(yīng)付賬單，在做清算劃撥時(shí)從醫(yī)院子賬戶劃撥到總院賬戶。

（二）賬戶扣費(fèi)

醫(yī)療總院成員單位需要對門診患者的處方或醫(yī)囑進(jìn)行扣費(fèi)時(shí)，HIS先把扣費(fèi)單據(jù)形成支付賬單，賬單總金額實(shí)時(shí)與統(tǒng)一預(yù)交金平臺個(gè)人賬戶余額進(jìn)行核對，如余額大于所扣金額，則調(diào)用平臺扣費(fèi)接口與HIS實(shí)時(shí)交互，完成賬戶的扣費(fèi)操作，同步扣減統(tǒng)一預(yù)交金個(gè)人余額。平臺形成醫(yī)院應(yīng)收賬單，在做清算劃撥時(shí)從總院賬戶劃撥到醫(yī)院子賬戶。如余額小于所扣金額，則提醒患者需要充值后再進(jìn)行扣費(fèi)操作。

（三）賬戶退款

患者在醫(yī)療總院成員單位中對已支付賬單進(jìn)行退費(fèi)時(shí)，HIS調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺退款接口進(jìn)行退費(fèi)操作，退款金額直接退還到患者統(tǒng)一預(yù)交金平臺個(gè)人賬戶中，完成賬戶退款，如屬于當(dāng)天退款，退款時(shí)直接完成抵消，無需產(chǎn)生總賬戶和子賬戶間的清算劃撥。如屬于隔天退款（即平臺已經(jīng)進(jìn)行劃撥，成員單位子賬戶已收到清算劃撥款），則由統(tǒng)一預(yù)交金平臺生成醫(yī)院應(yīng)付款，在做清算劃撥時(shí)從醫(yī)院子賬戶劃撥到總院賬戶。

（四）賬戶提現(xiàn)

當(dāng)患者需要將統(tǒng)一預(yù)交金平臺中的個(gè)人賬戶余額提現(xiàn)時(shí)，可以到醫(yī)療總院任意一個(gè)成員單位人工窗口進(jìn)行提現(xiàn)業(yè)務(wù)，經(jīng)核對信息無誤后，收費(fèi)員確認(rèn)調(diào)用平臺提現(xiàn)接口完成提現(xiàn)操作。屬于現(xiàn)金提現(xiàn)的部分，成員單位形成應(yīng)收款，統(tǒng)一預(yù)交金平臺在清算劃撥時(shí)將該筆款項(xiàng)從總院賬戶劃撥到醫(yī)院的子賬戶。

（五）資金劃撥

通過統(tǒng)一預(yù)交金平臺產(chǎn)生的交易記錄(非現(xiàn)充值、非現(xiàn)提現(xiàn))與醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金專用賬戶進(jìn)行自動(dòng)對賬，并可自動(dòng)匹配出不符合記錄和患者供醫(yī)院財(cái)務(wù)人員進(jìn)行核對。醫(yī)療總院財(cái)務(wù)管理中心人員可通過平臺查看各成員單位與總院間所需要核撥的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，以及可查看各成員單位的最終對賬情況，以一個(gè)自然日作為資金核撥周期(即T+1模式，按一天作為統(tǒng)計(jì)范圍，與統(tǒng)一支付平臺賬單周期相對應(yīng))。如資金核對無誤，則由系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用第三方金額機(jī)構(gòu)的銀企直連接口完成資金撥付；如資金核對有誤，則由醫(yī)療總院財(cái)務(wù)管理中心人員對資金進(jìn)行人工審核，再由財(cái)務(wù)人員手工核撥。

五、數(shù)據(jù)遷移

為避免統(tǒng)一預(yù)交金賬戶在前期使用過程中存在單邊賬問題，我市在試行期間實(shí)行兩套賬戶并行方案。在業(yè)務(wù)運(yùn)行順暢后，針對原患者醫(yī)院預(yù)交金虛擬賬戶進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移工作，分為兩種類型患者進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移。

（一）有身份證號患者

合并相同身份證號和姓名的患者，對符合統(tǒng)一預(yù)交金平臺開戶條件的患者，在HIS中進(jìn)行預(yù)交金變動(dòng)時(shí)平臺自動(dòng)進(jìn)行開戶，并把各成員單位HIS中的預(yù)交金余額進(jìn)行合并，把合并后的預(yù)交金總額遷移到醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金專用賬戶，形成平臺個(gè)人賬戶。各成員單位原HIS中的虛擬預(yù)交金賬戶全部清零，后期的充值和扣費(fèi)將調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺相關(guān)接口進(jìn)行處理。如一個(gè)患者存在2個(gè)或以上身份證號符合規(guī)則的，則當(dāng)兩個(gè)賬戶處理。

（二）沒有身份證號患者

原則上平臺不自動(dòng)對此類患者進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移。當(dāng)患者來院發(fā)生預(yù)交金變動(dòng)業(yè)務(wù)時(shí)，可選擇在人工窗口、自助終端上進(jìn)行補(bǔ)錄身份信息，如患者選擇補(bǔ)錄修正且成功符合平臺開戶條件的，在HIS中調(diào)用平臺開戶接口自動(dòng)進(jìn)行開戶，形成平臺個(gè)人賬戶。同時(shí)HIS自動(dòng)觸發(fā)平臺賬戶遷移機(jī)制，將各成員單位中符合統(tǒng)一預(yù)交金平臺遷移規(guī)則的進(jìn)行合并，告知患者并確認(rèn)對賬戶進(jìn)行遷移到醫(yī)療總院統(tǒng)一預(yù)交金專用賬戶，成員單位原HIS中的虛擬預(yù)交金賬戶全部清零，后期的充值和扣費(fèi)將調(diào)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺相關(guān)接口進(jìn)行處理。

六、建設(shè)成效

連州市自2021年10月開始全面推廣應(yīng)用統(tǒng)一預(yù)交金平臺至今，醫(yī)療總院19個(gè)成員單位患者在平臺注冊個(gè)人賬戶達(dá)8.45萬人次；清算核撥1265筆，核撥金額8245.78萬元；跨院區(qū)使用門診預(yù)交金達(dá)78.45萬人次，使用金額984.23萬元。進(jìn)一步擴(kuò)展患者的繳費(fèi)模式和支付渠道，解決患者應(yīng)醫(yī)繳費(fèi)排隊(duì)長、等待時(shí)間長的難題，患者就醫(yī)滿意度、群眾獲得感明顯增強(qiáng)。

七、存在問題

（一）對賬問題

部分患者在特殊情況無法在統(tǒng)一預(yù)交金平臺上創(chuàng)建個(gè)人帳號，需要沿用原有的院內(nèi)預(yù)交金流程，HIS原有的對帳模式仍然需要保留，而走實(shí)時(shí)交互模式的統(tǒng)一預(yù)交金平臺的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)需要以平臺上的明細(xì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為對帳數(shù)據(jù)來源，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員每天都需要分別對兩邊的業(yè)務(wù)數(shù)量進(jìn)行對賬和統(tǒng)計(jì)，增加財(cái)務(wù)工作量。

（二）一人多賬戶問題

部分患者在一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院中存在多個(gè)檔案多個(gè)院內(nèi)賬戶，需要提前把各成員單位的預(yù)交金賬戶合并，同時(shí)需要把統(tǒng)一預(yù)交金平臺中的個(gè)人賬戶進(jìn)行一對多的管理，容易對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生單邊賬的情況，有可能影響醫(yī)院的預(yù)交金收支。

（三）平臺穩(wěn)定性問題

實(shí)時(shí)交互模式的統(tǒng)一預(yù)交金平臺如果在整個(gè)醫(yī)共體內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)通存通用通取后，有可能會(huì)因數(shù)據(jù)交互多而造成網(wǎng)絡(luò)延時(shí)、服務(wù)負(fù)荷大、業(yè)務(wù)停頓等問題，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。

（四）改造風(fēng)險(xiǎn)問題

HIS改造量大，只要有充值、扣費(fèi)、結(jié)算和退費(fèi)等和預(yù)交金有關(guān)聯(lián)的操作，均有可能會(huì)因?yàn)槟骋粋€(gè)細(xì)節(jié)沒有改造完成，造成流程不通暢，影響系統(tǒng)的使用。

八、結(jié)語

實(shí)時(shí)交互模式統(tǒng)一預(yù)交金平臺建設(shè)涉及范圍廣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、系統(tǒng)改造量大，對于縣域醫(yī)共體信息化是一個(gè)創(chuàng)新的便民惠民應(yīng)用，沒有捷徑可走，需要不斷摸索、逐步完善，做好頂層規(guī)劃，分步實(shí)施，不斷完善流程，緊緊圍繞解決患者的就醫(yī)痛點(diǎn)、難點(diǎn)，提高工作效率,改善現(xiàn)有就診環(huán)境，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)感和就醫(yī)滿意度。