健脾益腎法治療急變期慢性粒細胞白血病驗案舉隅

白 平，胡陵靜

（重慶市中醫院道門口院部腫瘤血液病科，重慶 400010）

慢性粒細胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia，CML）是骨髓造血干細胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤，我國的發病率為0.36/10萬，占成人白血病的15%。以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），顯著改善了CML的預后，但對于急變期CML、TKIs耐藥和BCR-ABL融合基因陰性的難治患者，中位生存期不足半年［1］。我們用健脾益腎法治療CML 1例效果較好，介紹如下。

慢性粒細胞白血病在中醫文獻中并沒有確切記載，目前多根據CML的不同臨床表現，如乏力、發熱、氣短、自汗和或盜汗、消瘦、出血以及肝脾淋巴結腫大等，將其歸于“虛勞”、“熱勞”、“血證”、“積聚”等范疇。還有現代醫家根據病位病因，將其歸屬于髓毒范疇?！秲冉洝吩疲骸靶爸鶞?，其氣必虛”。胡師認為，發病關鍵為正虛，病位在骨髓，累及血分，主涉及肝、脾、腎三臟，尤以脾腎兩臟為甚?！夺t宗必讀》提出“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑莫能外焉。”脾主生血，肝主藏血，腎主骨生髓，所以白血病與肝、脾、腎三個臟腑氣陰兩虛密切關聯，又腎為先天之本，脾胃為后天之本［2］，故脾腎兩臟尤為重要?；颊邉诶圻^度，情志失調，飲食不當，房事過勞，氣血生化無源，造成腎精虧虛，骨髓化源失衡是發病的誘因。肝、脾、腎失調同時出現精血虛損的情況下外邪侵髓造成病發。

慢性粒細胞白血病急變期機制復雜，正虛是發病及惡化的基礎，后天勞損、邪毒入侵是病因，機體精氣虧虛，無力御邪外出，致使邪氣留伏，并進一步損傷機體精氣，故正氣愈虛，正不御邪，發為本病。腎精虧虛，脾臟失去腎氣的推動，化生水谷精微障礙，進一步加重精微物質的缺乏［2］，故用健脾與補腎治療。臨證發現CML急變期辨證以脾腎虧虛、氣血不足證較常見，前期機體正氣經過與邪交爭已傷，同時因化療、靶向治療等也耗損人體正氣，致機體正氣虛極，而諸邪經過前期的結聚已達到盛極，故此時毒邪深伏，元氣衰敗，氣血大虧，五臟俱虛，尤以脾腎為著。脾為后天之本，脾虛統攝無權，則血溢脈外為血證；“中焦受氣取汁，變化而赤謂之血”，脾虛不運，營血生化不足則為貧血。腎為先天之本，主骨生髓，“精血同源”，腎虛精血不足，髓?？仗?，則三系細胞減少。此時當扶正固本為主，補腎健脾、益氣養血是扶正固本的根本法則，扶正不忘化瘀，酌加活血化瘀、消積攻堅之品，但要中病即止，使化瘀而不傷正。

張某，女，69歲，因“全身乏力30余年，加重2個月”于2020年7月2日初診。30余年前因全身乏力就診，完善骨髓活檢及流式細胞學等相關檢查，確診為慢性粒細胞白血病，病初先后口服白消安、羥基脲，2015年開始先后口服伊馬替尼、達沙替尼，因服藥后出現全血細胞減少，目前間斷口服普納替尼。2個月前乏力加重，復查骨髓分析原始細胞為22%，考慮慢粒急變期，BCR-ABLp210融合基因陽性，流式檢測：異常髓系原始細胞占全部有核細胞9.76%，嗜堿性粒細胞占全部有核細胞27%，表型不完全正常。血常規示白細胞2.58×109/L，血紅蛋白63g/L，血小板10×109/L，10余天定期給予輸注血小板和紅細胞懸液，病情反復。癥見納差食少，神疲乏力，腰部脹痛，失眠健忘，夜尿頻，舌淡苔白膩，脈細弱。查體胸部皮膚見少許針尖樣出血點。復查血常規白細胞2.36×109/L，血紅蛋白78g/L，血小板14×109/L。西醫診斷為慢性粒細胞白血病，急變期。中醫辨病為虛勞，辨證為脾腎虧虛、氣血不足證，治法為健脾補腎、益氣養血，方用四君子湯合六味地黃丸加減。藥用黃芪50g，生曬參9g，茯苓15g，白術15g，續斷15g，山藥15g，雞內金30g，鹿角膠9g（烊化），山茱萸15g，黃精15g，生地黃15g，陳皮15g，酸棗仁30g，紅花 10g，當歸 10g，佩蘭20g。5劑，水煎，每日1劑，分3次溫服。7月8日復診，神倦乏力好轉，感惡心，仍納差、腰脹痛，舌淡苔薄白，脈細弱，效不更方，治法同前，前方加去佩蘭，加神曲15g、杜仲20g，7劑，水煎服，每日1劑。7月15日三診，乏力減輕，精神明顯改善，食欲、睡眠好轉，皮膚出血點消失。舌淡紅苔薄白，脈細有力。復查血常規白細胞3.04×109/L，血紅蛋白93g/L，血小板66×109/L。此后定期來院復診，隨證加減，病情相對穩定。

按：患者系慢?；熂鞍邢蛑委熀蟪霈F全血細胞減少，后期耐藥進展為急變期，導致三系血細胞下降，可見神疲乏力、納差食少、皮膚出血點等癥狀，屬中醫“虛勞”“血證”范疇。前期化療后邪毒乘虛入侵傷及骨髓，致脈絡瘀阻成積，經過長期化療、靶向治療耗損正氣，中醫學認為，化療及靶向藥物乃攻伐之品，人體正氣、臟腑功能均易受到藥物毒性損傷，邪毒損及脾腎，可造致脾腎虧虛。加上后期毒邪深伏，因毒致瘀，脈絡瘀阻，進一步導致機體精血耗損、氣血大虧、臟腑失養。《醫宗必讀·虛勞》謂：“不屬于氣即屬于血，五臟六腑莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，白疾不生。”脾腎為先后天之本，脾氣虛不能生血，精虛不能化血，因此全血細胞下降的病損以脾腎為主。

四君子湯源自《和劑局方》，功效大補元氣、健脾益胃。研究表明，四君子加減方具有增強免疫、改善貧血、修復肝臟等作用［4］。六味地黃丸為《小兒藥證直訣》滋陰補腎方，藥理研究證實，六味地黃丸具有抗腫瘤、增加免疫力、對放化療有減毒增效等作用［5］。二方為基礎進行加減，有健脾補腎、益氣養血之效。方中配伍當歸養血，黃芪益氣，精髓足則血自旺，鹿角膠、黃精補腎填精，續斷滋補肝腎。隨證加陳皮理氣行滯，酸棗仁寧心安神，佩蘭化濕和中，雞內金、神曲健脾開胃。因毒致瘀，故治療應祛瘀生新，酌加紅花活血祛瘀。因患者脾胃虛弱，生地代熟地以防脾胃呆滯，活用經方，隨證加減。二診時神倦乏力有改善，仍不欲食，因脾胃為后天之本，患者靶向治療后脾胃功能受損，脾虛失運，濕濁內生，故在前方基礎上加用佩蘭化濕和中，杜仲增加補肝腎、強筋骨之功。藥已對證，故獲良效。