中西醫(yī)治療輸尿管結(jié)石的研究進展

梁美丹，張文武，李峰，寧鑫，趙書曉，鄭仿

(1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，南方多見, 尤其以沿海地區(qū)廣東、廣西發(fā)病率最高[1-2]。其中輸尿管結(jié)石患者最為多見，約占泌尿系結(jié)石的15%～20%，可能與輸尿管解剖結(jié)構(gòu)上三個狹窄相關(guān)：①腎盂與輸尿管連接部；②輸尿管與髂血管交叉位；③輸尿管壁內(nèi)部[3]。在臨床上輸尿管結(jié)石大多為由無機鹽或有機物沉積形成的腎結(jié)石在排出過程中因留滯或嵌頓在輸尿管的三個生理狹窄處而形成[4]。

輸尿管結(jié)石引起的疼痛讓許多患者無法忍受，此外該類患者往往伴有尿路感染和尿路梗阻，三者之間相互影響，相互促進，這使得輸尿管結(jié)石具有患病率高、復發(fā)率高等特點，若該結(jié)石處理不及時將會導致結(jié)石嵌頓或停留時間過長而出現(xiàn)輸尿管梗阻以及腎積水，從而使腎實質(zhì)受壓變薄影響患側(cè)腎功能，甚至出現(xiàn)腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，是影響人體健康的常見疾病之一[5]。

1 中醫(yī)對輸尿管結(jié)石的認識

在祖國醫(yī)學中，將泌尿系結(jié)石歸屬為“淋證”范疇，根據(jù)其癥狀的不同分為“石淋”“血淋”等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“淋證”，而《神農(nóng)本草經(jīng)》：“石膽，味酸，寒。主明目、目痛，金瘡，諸癰痙，女子陰蝕痛，石淋寒熱，崩中下血，諸邪毒氣，令人有子”，首次提出“石淋”的病名。《諸病源候論》指出“石淋者，淋而出石也，其病之狀……砂石從小便道出，甚者塞痛令悶絕”，詳細描述了“石淋”在急性發(fā)作時往往出現(xiàn)小腹、尿道等部位的劇烈疼痛，可伴有排尿不暢等癥狀。

1.1 中醫(yī)病因病機

石淋病因較為復雜，歷代醫(yī)家雖對石淋的病因有諸多觀點，但具體可歸結(jié)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞傷過度四個方面。在病機方面元代朱丹溪在《丹溪心法》中指出“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也”,唐代王燾在《外臺秘要》中有“腎虛熱所乘，熱則成淋”的記載。

目前現(xiàn)代眾多醫(yī)家對于石淋的病因病機亦有不同的認識。國醫(yī)大師李今庸[6]認為，石淋的發(fā)生是因三焦決瀆運化失常，氣化失司，水道不利，從而導致水濕蘊結(jié)于膀胱，陽氣受阻，郁而化熱，煎熬水中雜質(zhì)而形成結(jié)石。李延教授[7]認為“濕熱總祟，關(guān)之五臟”，即石淋總因濕熱，濕熱蘊結(jié)于下焦，礙于氣化功能，致氣滯血瘀內(nèi)停，瘀滯水道；腎虛亦本，腎陽虧虛，陰寒內(nèi)生，氣化無力，痰濕阻滯，濕熱相搏，二者互參。韓臣子[8]認為結(jié)石的形成與中焦脾胃功能最為密切，脾胃氣化功能受阻，致水液瘀滯，濕濁之邪向下焦流注，水濕久而化熱，煎熬水液成石，水道不利，遂成石淋，因此提出“調(diào)中焦，清源流，治結(jié)石”的學術(shù)思想。張麗[9]認為石淋的基本病機是腎虛而膀胱濕熱，本虛標實，其中腎虛為本，膀胱濕熱為標，在本病發(fā)生變化過程中，還伴有氣滯血瘀、結(jié)石梗阻等病理變化。崔學教教授[10]認為本病的病因病機主要為“濕熱”“瘀”“虛”三點，三者不一定獨立存在，往往按照先后次序發(fā)生，通常濕熱為先，或濕熱與腎虛同時發(fā)生，但石淋發(fā)展至后期，三者往往同時存在。

石淋的病機以腎虛為本，膀胱濕熱為標，氣滯血瘀作為主要病理變化貫穿始終。腎虛可由房勞過度、稟賦不足及年老體弱引起，腎與膀胱相表里，腎主水，腎氣虧虛，膀胱氣化不利，則水液集聚于膀胱，煎熬尿液，久而成石。結(jié)石停留時間較長易損傷脈絡，從而導致氣滯血瘀。

1.2 中醫(yī)癥候分型及治療方法

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[11]將石淋證候分為四種類型：下焦?jié)駸帷⑾陆桂鰷⒛I氣虧虛、腎陰虧虛。遵循清熱利濕、通淋排石、補腎益氣的治療原則，在審因求本的基礎上，辨病與辯證相結(jié)合，把握疾病的發(fā)生與發(fā)展，從而達到標本兼治。

近年來中醫(yī)中藥在治療輸尿管結(jié)石方面具有一定的優(yōu)勢和特色，目前臨床上常用于治療輸尿管結(jié)石的中藥單味飲片主要有金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等。相關(guān)研究表明，金錢草中含有三萜醇配糖體、三萜皂苷、大豆皂苷Ⅰ、多糖等多種成分，其該成分對于防治泌尿系中的草酸鈣結(jié)石有較為良好的效果[12]。胡露紅等[13]動物實驗研究結(jié)果中顯示海金沙中的乙醇提取物，可顯著降低模型大鼠尿中磷、鈣離子以及尿酸的含量，使鎂離子的含量增加，從而增加排尿量、緩解腎臟損傷以及抑制結(jié)石的形成。現(xiàn)代研究表明，雞內(nèi)金中所含的主要成分為蛋白質(zhì)、多糖、微量元素等，具有增強排石消堅的作用，臨床上多用于治療石淋[14]。

目前現(xiàn)代中醫(yī)治療石淋，在臨床上不單只采用中醫(yī)中藥內(nèi)服，多聯(lián)合針灸治療，針灸主要是通過刺激經(jīng)絡腧穴從而達到疏通經(jīng)絡、平和陰陽的作用，其中對于緩解患者腰痛等癥狀有良好的效果，并在一定程度上促進結(jié)石排出。任恩華等[15]將診斷為輸尿管結(jié)石的患者隨機分為兩組，其中對照組予三金通排石顆粒，而治療組在此基礎上配合針灸治療，結(jié)果顯示治療組的治愈有效率、排石時間、中醫(yī)證候積分等指標明顯優(yōu)于對照組。曹鳳梅等[16]采用針灸和自擬通淋化瘀排石湯治療石淋1月，結(jié)果顯示觀察組總有效率為97.5%，說明中藥配合針灸治療石淋可明顯提高療效。

應用外治法治療輸尿管結(jié)石臨床上相對較少，主要有中藥熱敷包、穴位貼敷等。劉敏萍等[17]將輸尿管結(jié)石患者隨機分成兩組，對照組予常規(guī)西醫(yī)鎮(zhèn)痛，觀察組則予西醫(yī)鎮(zhèn)痛聯(lián)合中藥熱敷包治療，結(jié)果顯示觀察組治療方案更有利于緩解患者臨床癥狀。

2 西醫(yī)對輸尿管結(jié)石的認識

相關(guān)研究表明，目前影響結(jié)石的因素多為代謝紊亂、局部解剖因素、感染、異物以及藥物等[18]。認為結(jié)石的形成機制主要有以下幾個方面：尿液成石物質(zhì)過飽和、“Randall 斑”形成學說、晶體-腎小管上皮細胞的相互作用、尿液中重金屬離子的作用、尿液中結(jié)石抑制物減少及易感基因的影響[19-20]。

隨著醫(yī)學影像技術(shù)的不斷發(fā)展，泌尿系彩超、泌尿系計算機斷層掃描（computed tomography,CT）等檢查能精準確定結(jié)石的位置、大小、數(shù)量以及形態(tài)，為治療輸尿管結(jié)石提供了可靠的影像學依據(jù)[21]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對輸尿管結(jié)石的治療有較為系統(tǒng)的認識，治療方法分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，但因輸尿管結(jié)石復雜或異常的解剖結(jié)構(gòu)，不同輸尿管結(jié)石患者的治療方式仍存在差異。

2.1 非手術(shù)治療

2019 版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[22]中指出，針對直徑<5mm 且表面光滑的輸尿管結(jié)石，可以選擇保守治療，治療措施主要包括適量多飲水、勤排尿、適當運動、定期監(jiān)測結(jié)石位置大小以及腎積水的變化。相關(guān)研究表明,<5mm 的結(jié)石即使無藥物干預仍有較高的自發(fā)排出率，5mm或更小的結(jié)石的自發(fā)排出率為71%～98%，而5mm結(jié)石的自發(fā)排出率為25%～51%[23]。故對于直徑為0.5cm 的結(jié)石，并且結(jié)石無明顯嵌頓或梗阻、結(jié)石以下部分輸尿管無梗阻的輸尿管結(jié)石可以嘗試藥物排石，藥物治療主要通過促進輸尿管平滑肌松弛來減輕其水腫和痙攣的程度，從而幫助排石。現(xiàn)已有研究表明，藥物排石治療能有效提高排石效率，縮減排石時間，緩解疼痛并減少疼痛發(fā)作次數(shù)，而且具有避免手術(shù)干預、患者醫(yī)從性高、降低患者費用等優(yōu)點[24]。若非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)持續(xù)的輸尿管梗阻、感染、排石過程無明顯進展，或出現(xiàn)無法緩解的腰腹部疼痛，則需進行外科干預治療。

2.2 手術(shù)治療

近年來，隨著外科手術(shù)器械的改進以及新興技術(shù)的廣泛應用，結(jié)石的手術(shù)治療開始逐漸向更小的手術(shù)創(chuàng)傷以及更高的術(shù)后無石率發(fā)展。手術(shù)方式包括以下幾種：體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、輸 尿 管 鏡 取 石術(shù)（Ureterorenoscope Lithotripsy,URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy,PCNL）以及腹腔鏡開放手術(shù)等。

目前針對輸尿管任何位置的結(jié)石患者優(yōu)先選擇ESWL 治療，但術(shù)后存在腎絞痛、輸尿管走行區(qū)的疼痛、血尿、排石時間長、易形成輸尿管“石街”等并發(fā)癥，并且患者常需反復多次體外碎石[25,26]。相關(guān)研究表明，ESWL 治療輸尿管結(jié)石的成功率與碎石機的操作者、結(jié)石在輸尿管的部位以及大小、結(jié)石被組織包括的程度有關(guān)[27]。因此如何提高ESWL 術(shù)后結(jié)石排凈率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前研究的熱點問題。

技術(shù)的進步使輸尿管鏡取石術(shù)(URL)的適用范圍越來越廣泛，不再局限于＜2cm 的結(jié)石，并且隨著小口徑硬性、半硬性及軟性輸尿管鏡的廣泛應用，顯著提高了輸尿管鏡取石術(shù)的成功率。由于輸尿管鏡取石術(shù)具有可重復操作、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥可控等優(yōu)點，故對于輸尿管結(jié)石藥物及ESWL 治療效果欠佳的患者，大多數(shù)會優(yōu)先選擇URL[28]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）目前在臨床上已經(jīng)較為成熟，該技術(shù)是在超聲引導下建立合適的穿刺通道，再經(jīng)通道進行碎石取石。研究表明，PCNL逐漸向微通道以及超微通道發(fā)展，微通道PCNL 和超微通道PCNL 能夠明顯縮短住院時間、降低出血風險，并且部分術(shù)后常規(guī)不放置腎造瘺管，在一定程度上提高了患者治療后的舒適度[29]。但根據(jù)指南推薦該技術(shù)主要適用于輸尿管上段結(jié)石以及各種復雜性腎結(jié)石，尤其是在處理直徑為1～2 cm 腎結(jié)石方面更具優(yōu)勢。

目前輸尿管結(jié)石開放手術(shù)在臨床上應用較少，如輸尿管成形術(shù)、輸尿管上端的大結(jié)石或者ESWL和URL 治療失敗的情況下[30]，可以推薦進行開放手術(shù)，此類患者大多部分需要同時進行輸尿管自身疾病的手術(shù)治療。此外，開放手術(shù)還可以應用于ESWL 和URL 存在著禁忌證的情況下，腹腔鏡可以作為開放手術(shù)的另一種選擇，但開放手術(shù)因其創(chuàng)傷較大、住院時間長、恢復時間長等缺點被認為是最后的治療選擇[30]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石

目前治療輸尿管結(jié)石的方法呈現(xiàn)多樣化，首選體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)作為主要治療方式。盡管URL 具有可重復操作、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥可控，但仍具有一定的創(chuàng)傷性及手術(shù)治療帶來的后續(xù)問題，目前針對如何有效提高結(jié)石排凈率、降低結(jié)石復發(fā)率是泌尿外科治療輸尿管結(jié)石的難點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展以及對中醫(yī)藥的深入研究，目前中醫(yī)中藥在治療輸尿管結(jié)石術(shù)后具有一定的優(yōu)勢。

輸尿管結(jié)石術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的全身炎性反應，如發(fā)熱、身體疼痛等不適，并且還會因殘留結(jié)石刺激以及術(shù)后常規(guī)留置雙J 管導致輸尿管局部充血水腫等炎性反應。臨床研究表明，術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)中藥治療能夠切實緩解手術(shù)刺激、殘留結(jié)石及留置輸尿管支架管引起的術(shù)后炎癥反應, 從而改善患者臨床癥狀[31]。

盛斌武等[32]研究發(fā)現(xiàn),益腎排石湯具有抗氧化、改善血流動力學紊亂、促進炎癥介質(zhì)釋放的作用，有利于輸尿管黏膜的術(shù)后修復，減輕手術(shù)至腎損傷的程度，縮短殘余結(jié)石的排出時間。石宇強等[33]采用五淋化石丸聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者40例，結(jié)果顯示總有效率達92%。韓臣子[34]自擬調(diào)中消石湯，聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療石淋，能明顯促進結(jié)石的排出，降低結(jié)石復發(fā)率，1年復發(fā)率為5.1%，總體有效率為90.14%，與單純體外沖擊波碎石治療組相比，具有明顯優(yōu)勢。陳誼秋等[35]研究表明化瘀排石方能有效促進患者術(shù)后排石，緩解術(shù)后腰腹部疼痛及血尿等癥狀，同時化瘀排石方能減輕腎臟手術(shù)損傷，保護腎臟血管內(nèi)皮細胞，減輕術(shù)后炎癥反應。故中醫(yī)藥在微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的合理應用，能夠有效減輕輸尿管管壁的局部充血水腫、炎癥反應，有效提高結(jié)石排凈率。

綜上所述，祖國醫(yī)學治療輸尿管結(jié)石體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療疾病的整體思想，現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石過程中存在的不足之處，我們可以通過發(fā)揮中醫(yī)整體辨證的優(yōu)勢，充分運用中醫(yī)辨證的思維指導臨床治療，將中醫(yī)中藥與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合以治療輸尿管結(jié)石，從而拓寬輸尿管結(jié)石治療的思路，對輸尿管結(jié)石治療的發(fā)展具有深遠的意義。