42例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張宏 胡永成

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

骨肉瘤是一種好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端的原發(fā)惡性腫瘤，近年來(lái)，骨肉瘤的發(fā)病率一直在不斷上升[1-3]。股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者5年生存率僅為5%，嚴(yán)重威脅患者的生命和健康[4]。嚴(yán)重的骨肉瘤會(huì)導(dǎo)致肢體出現(xiàn)功能障礙、疼痛，甚至病理性骨折等癥狀[5]。股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤常見(jiàn)的治療方法是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，給圍手術(shù)期的護(hù)理和治療增加了難度。而有效的護(hù)理有助于促進(jìn)圍手術(shù)期患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。我院骨科于2019年9月至2020年9月收治42例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組骨肉瘤患者42例，經(jīng)過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、身體狀況等評(píng)估后均行手術(shù)治療。男24例，女18例，年齡13～64歲。病變均位于股骨遠(yuǎn)端，病變直徑3.0～8.0 cm。所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變和病理性骨折，均在全麻下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨遠(yuǎn)端腫瘤病灶段截肢術(shù)、負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染、止痛等治療，并根據(jù)病情術(shù)后均給予大劑量順鉑、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿化療2～3周。

1.2 治療結(jié)果 42例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)50～190 min。術(shù)中失血量200～1 000 mL。術(shù)前術(shù)后分別使用美國(guó)特種外科醫(yī)院（the hospital for special surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能。HSS評(píng)分系統(tǒng)[7]為1976年由美國(guó)特種外科醫(yī)院提出，可有效評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能變化。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分滿分為100分，從疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和穩(wěn)定性（10分）評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分分為4級(jí)：≥90分優(yōu)秀，80～89分良好，70～79分一般，＜70分差。本組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯提升，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的（66.74±11.52）分提升至（81.69±11.35）分，其中膝關(guān)節(jié)功能良好及以上的患者由術(shù)前的7例提升至35例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于身患腫瘤，大部分患者心理壓力較大。入院后及時(shí)與患者交流，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解患者在治療過(guò)程中的疑惑和擔(dān)心的問(wèn)題，針對(duì)性的給予疾病相關(guān)知識(shí)教育并給出解決的方案，減少患者的擔(dān)憂，增強(qiáng)患者治療的信心。本組15例患者年齡小于25歲，對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，他們不僅要面對(duì)腫瘤，還要遠(yuǎn)離他們所熟悉的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，患者和家屬的心理壓力均較大，對(duì)手術(shù)治療效果和術(shù)后存活率存在疑問(wèn)。因此，責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者，與患者和家屬充分交流，傾聽(tīng)疑問(wèn)，并對(duì)其最關(guān)注的問(wèn)題針對(duì)性的予以解答。術(shù)前通過(guò)PPT等多媒體手段向患者介紹手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及手術(shù)的必要性、術(shù)后可能的并發(fā)癥及處理方式，使患者能夠了解疾病和整個(gè)治療過(guò)程，減輕對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼。鼓勵(lì)患者術(shù)前讀報(bào)紙、聽(tīng)音樂(lè)，分散注意力，在空閑時(shí)與患者聊天、建立良好的護(hù)患關(guān)系。經(jīng)過(guò)心理溝通，本組患者均以較好的依從性接受手術(shù)。本組5例患者術(shù)前一晚入睡困難，經(jīng)心理安慰后仍無(wú)法入睡，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5 mg口服后入睡。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 告知患者術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，采用吹氣球的方法增加肺活量，每次10分鐘，每日5次。指導(dǎo)陪護(hù)家屬幫助患者術(shù)后有效地翻身和拍打背部。術(shù)前1周練習(xí)床上排便。告知患者術(shù)后功能鍛煉（床上的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和下床活動(dòng)）的必要性并指導(dǎo)術(shù)后的鍛煉方法。告知患者術(shù)前1天晚10點(diǎn)后禁食禁飲，向患者介紹進(jìn)入手術(shù)室的流程和進(jìn)入手術(shù)室后的注意事項(xiàng)。本組22例患者吸煙，術(shù)前均遵醫(yī)囑戒煙。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)檢查患者的檢查報(bào)告，包括血壓、血糖、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)等，并及時(shí)處理異常，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。本組5例患者合并高血壓，血壓為150～170/90～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），病史5～10年。入院后每日監(jiān)測(cè)血壓2次，同時(shí)予低鹽低脂飲食和控制血壓治療，術(shù)前控制血壓低于150/90 mmHg。其中3例患者自帶降壓藥物，自行服用，血壓控制良好，2例患者術(shù)前遵醫(yī)囑予硝苯地平30 mg，每天1次，用藥至術(shù)前，血壓控制良好。本組11例患者合并糖尿病，病史3～14年，入院后每日監(jiān)測(cè)血糖4次，同時(shí)予糖尿病飲食和降血糖藥物治療，術(shù)前控制空腹血糖低于8.0 mmol/L。其中7例患者自帶降糖藥物，規(guī)律服用，血糖控制良好，4例患者無(wú)自帶藥物，遵醫(yī)囑予胰島素餐前注射治療，血糖控制良好。

2.1.4 術(shù)前藥物治療及護(hù)理 術(shù)前詢問(wèn)患者過(guò)敏史，并進(jìn)行皮試，本組患者頭孢唑林鈉皮試均為陰性。手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉預(yù)防性靜脈滴注。骨肉瘤通常會(huì)引起疼痛，入院后通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度。由于患者術(shù)前疼痛評(píng)分較高，平均為6.98分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5 mg肌內(nèi)注射，每天1次。本組7例患者疼痛嚴(yán)重，VAS評(píng)分大于8分，遵醫(yī)囑予地佐辛5 mg肌內(nèi)注射，每天2次，直至手術(shù)，緩解疼痛。

2.1.5 預(yù)防深靜脈血栓形成 入院后使用Caprini評(píng)分評(píng)估患者靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）評(píng)分。本組15例60歲以上或高危VTE評(píng)分患者（Caprini評(píng)分大于5分），告知其VTE風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者和陪護(hù)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，準(zhǔn)備彈性長(zhǎng)襪，指導(dǎo)正確的穿著方法。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 核對(duì)信息 患者進(jìn)入手術(shù)室之后，核對(duì)患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、手術(shù)用藥、患者過(guò)敏史等。術(shù)前體貼、親切的與患者交流，解答患者的疑問(wèn)，使患者情緒保持穩(wěn)定。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 確認(rèn)信息無(wú)誤后，為患者建立靜脈通道并保持通暢，在患者患膝的對(duì)側(cè)上肢進(jìn)行輸液，控制好輸液速度。為患者連接監(jiān)護(hù)儀器，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行麻醉，擺正體位后遵醫(yī)囑給予患者抗生素。

2.2.3 術(shù)中配合 ①術(shù)中體位護(hù)理：患者取仰臥體位，患肢屈曲110°，在患肢大腿根部扎止血帶（壓力60 kPa，時(shí)間90 min）減少術(shù)中出血。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min，需停止加壓，讓肢體恢復(fù)血流15 min，然后重新加壓，并記錄加壓時(shí)間。將患者的頭部放平，防止過(guò)高或過(guò)低造成呼吸道梗阻。本組10例患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min，均在90 min時(shí)停止加壓，恢復(fù)肢體血流15 min，手術(shù)未受影響，順利完成。②術(shù)中監(jiān)測(cè)：術(shù)中時(shí)刻注意觀察患者的血壓、血氧飽和度等生命體征，出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生并配合處理，必要時(shí)可提醒外科醫(yī)生暫停手術(shù)，待生命體征正常后再行手術(shù)。本組9例患者術(shù)中出現(xiàn)高血壓，血壓高于150/100 mmHg，及時(shí)配合麻醉醫(yī)生給予降壓藥物，血壓恢復(fù)正常，未影響手術(shù)進(jìn)程。③手術(shù)配合：器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，熟悉外科醫(yī)生的習(xí)慣，及時(shí)、準(zhǔn)確、有序地傳遞手術(shù)器械和物品，積極配合外科醫(yī)生做好器械物品的保障，檢查假體是否無(wú)誤，配合醫(yī)生完成假體的安裝工作。安裝完成后，配合醫(yī)生清洗傷口，做好善后工作，避免術(shù)中感染，術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格檢查手術(shù)物品，避免遺留在患者體內(nèi)。④術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)：患者處于全麻狀態(tài)時(shí)的體溫調(diào)節(jié)功能較差，在手術(shù)期間要做好保溫，若出現(xiàn)體溫下降，立即用毛毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域，避免著涼而引發(fā)其他疾病。本組患者術(shù)中體溫均保持正常。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 本組患者均為全麻手術(shù)，患者術(shù)后回病房取仰臥位，常規(guī)補(bǔ)液，囑患者禁食禁飲6 h。保持引流管、導(dǎo)尿管的固定和通暢，密切觀察尿液和引流液的顏色、性狀及量。術(shù)后1～2 h傷口引流血性液體400 mL以上應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，術(shù)后2天無(wú)異常（連續(xù)2天每天的引流量低于50 mL）可拔除導(dǎo)尿管和引流管。本組患者術(shù)后尿液和引流液均無(wú)異常，均于術(shù)后24 h拔除尿管，術(shù)后3天拔除引流管。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，術(shù)后24 h無(wú)異常停止吸氧和監(jiān)護(hù)。告知患者保持中立位同時(shí)冰敷患肢關(guān)節(jié)24 h，以減少出血、消除腫脹。注意檢查傷口包扎松緊度，不宜過(guò)緊或過(guò)松（過(guò)緊會(huì)壓迫血管導(dǎo)致血流不暢，過(guò)松會(huì)暴露手術(shù)切口）。嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)，注意足底感覺(jué)、足背血管搏動(dòng)和患肢皮膚顏色，當(dāng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)立即通知醫(yī)生。指導(dǎo)陪護(hù)幫助患者及時(shí)翻身，并保持患者身體清潔干燥，降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 下肢靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理 由于患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位及麻醉，術(shù)后依然需要臥床休息，致血流緩慢，均易造成深靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑術(shù)后24 h給予低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射，每天1次，連續(xù)3天。術(shù)后6 h內(nèi)，將患者的床頭抬高15°，下肢用彈性繃帶包裹，在膝關(guān)節(jié)以下30 cm處放置軟枕，將下肢抬高25°，促進(jìn)靜脈血液流動(dòng)，預(yù)防患者下肢深靜脈血栓形成。患者術(shù)后24 h進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)[8]，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)指導(dǎo)陪護(hù)按摩患者的小腿肌群，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后24 h后指導(dǎo)患者穿彈力襪固定保護(hù)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢靜脈血栓，表現(xiàn)為患肢脹痛、皮溫升高，通知醫(yī)生后抬高患肢促進(jìn)末梢回流減輕肢體腫脹，告知患者和陪護(hù)禁止按摩患肢，以免導(dǎo)致血栓脫落。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每天2次，持續(xù)10天，同時(shí)予利伐沙班15 mg口服，每天2次，持續(xù)1個(gè)月，治療后好轉(zhuǎn)。囑其出院后門(mén)診隨訪。

2.3.3 術(shù)后疼痛及飲食護(hù)理 麻醉藥作用逐漸消失后，患者一般術(shù)后疼痛劇烈，給予止痛泵鎮(zhèn)痛，疼痛不能緩解者給予地佐辛肌內(nèi)注射。本組患者術(shù)后全部配備止痛泵，20例患者術(shù)后疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予地佐辛5 mg肌內(nèi)注射，每天1次，患者疼痛緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、富含纖維素的食物，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，以及牛奶和糖等產(chǎn)氣產(chǎn)酸食物。本組3例患者出現(xiàn)便秘，予開(kāi)塞露20 mL納肛后順利排便。

2.3.4 預(yù)防感染 患者術(shù)后因切口疼痛，呼吸變淺，易引發(fā)呼吸道感染。鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽，指導(dǎo)陪護(hù)正確的拍背。囑患者注意保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛或滲液等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每天3次。執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察傷口情況，每3天對(duì)傷口進(jìn)行1次消毒和換藥。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g預(yù)防感染，每日3次，持續(xù)1天。本組6例患者術(shù)后2天體溫升高至38℃，遵醫(yī)囑予以物理降溫后好轉(zhuǎn)。本組患者無(wú)感染發(fā)生。

2.3.5 術(shù)后功能鍛煉 由于術(shù)后疼痛，患者會(huì)對(duì)功能鍛煉產(chǎn)生恐懼和排斥心理。因此及時(shí)和患者溝通，向患者講解功能鍛煉的必要性和有效性，緩解患者緊張害怕的情緒，提高患者對(duì)功能鍛煉的接受度。術(shù)后24 h后，開(kāi)始指導(dǎo)患者功能鍛煉。首先是抬腿鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直，抬腿至腳距離床面10 cm，維持10 s，然后休息10 s，1次抬腿和休息為1組，每次做15組。每天抬腿鍛煉2～3次，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后48 h后，指導(dǎo)患者在支具的輔助下下床活動(dòng)，開(kāi)始活動(dòng)距離和時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。術(shù)后第4天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，患肢膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，起始角度為0°～5°，每天增加10°，每天3～4次，持續(xù)鍛煉，直到患肢膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍達(dá)到100°左右。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，以免手術(shù)切口撕裂或者肌肉拉傷。術(shù)后3周指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓鍛煉，鍛煉時(shí)握住扶手保證身體平衡，上樓時(shí)健肢先上，下樓時(shí)患肢先下。術(shù)后4周指導(dǎo)患者騎自行車(chē)鍛煉，鍛煉膝關(guān)節(jié)的屈曲能力。功能鍛煉需要根據(jù)患者的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛練的速度和頻率。

2.3.6 出院健康指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者出院后堅(jiān)持進(jìn)行功能訓(xùn)練。告知患者和家屬出院后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行居家功能鍛煉，講解功能鍛煉的必要性以及安全問(wèn)題。告知醫(yī)院的聯(lián)系方式，若發(fā)生意外及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院。告知患者出院后按時(shí)復(fù)查，于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月返院復(fù)查，若無(wú)異常可每3個(gè)月復(fù)查1次。定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者術(shù)后的恢復(fù)情況。

3 小結(jié)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤主要的治療方法，可以有效緩解患者的臨床癥狀，矯正關(guān)節(jié)變形并改善關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)能力。做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果。