艾滋病患者合并抑郁癥相關研究進展

黃銘燕 丁 雪 馬秀霞 孟鵬飛 郭家樂 鐘鵬展 采曉陽 徐立然

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院艾滋病臨床研究中心，河南鄭州 450000

艾滋?。╝cquiredimmunodeficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的全身性疾病。高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）大大延長了AIDS 患者的壽命，將其從威脅生命的疾病轉變為慢性疾病。AIDS/HIV 感染患者在長期的抗病毒治療過程中，因為生理及心理等方面的原因極易出現抑郁癥，主要表現有情緒低落、乏力、注意力不集中、食欲不振、睡眠障礙甚至自殺傾向等[1]。AIDS/HIV 患者的臨床抑郁癥患病率是普通人群的2～4 倍[2]，抑郁癥嚴重影響其的生存質量。本文對AIDS 患者合并抑郁癥的相關研究進展綜述如下，以探求更有效的治療方法，更好地指導臨床。

1 AIDS 合并抑郁癥流行病學情況

抑郁癥在AIDS 患者中普遍存在，有證據表明，超過1/3 的AIDS 患者可能患有情緒障礙或臨床上顯著的抑郁癥狀[3]。不同地區AIDS 患者合并抑郁癥的患病率不同，如中國為53.8%[4]，印度為58.75%[5]，巴基斯坦32.2%[6]，東南亞為40%[7]，南非為33%[8]，美國為13.74%[9]?？偟膩砜?，各地AIDS/HIV 感染患者抑郁的患病率差別較大，但各地抑郁患病率均高于普通人群。盡管抑郁在HIV 感染者中發病率較高，但由于很難將抑郁癥的癥狀與AIDS 本身引起的疲勞、疼痛、厭食、失眠、嗜睡和煩躁等癥狀區分開來，使抑郁癥沒有得到充分的診斷[10]。

2 AIDS 合并抑郁癥發病影響因素

AIDS/HIV 感染患者的性別、經濟水平、受教育程度等一般因素和心理因素、社會支持及疾病本身相關的因素等都可以影響抑郁癥的發病[11]。不同地區關于性別對AIDS/HIV 感染患者抑郁癥發病率影響的研究結果不同，如印度女性的患病率及嚴重程度高于男性[12]，而中國有研究表明HIV 感染與性別無關[13]。隨著經濟水平和文化程度的提高，HIV 感染者抑郁患病率降低[14]。AIDS/HIV 感染患者可能由于社會歧視或身體狀況產生巨大的精神壓力，有恥辱感的AIDS/HIV 感染患者發生抑郁的風險是無恥辱感AIDS/HIV 感染患者的2.38 倍，而合適的告知方式和社會支持可有效降低AIDS/HIV 感染患者的抑郁癥狀[15-16]。AIDS 本身的情況也是抑郁發生的主要原因之一，對埃塞俄比亞阿克蘇市411 例成年AIDS/HIV 感染患者研究發現，無癥狀期及AIDS 期的HIV 感染者發生抑郁的概率是急性感染期患者的2.8 倍[17]。AIDS 患者合并抑郁癥的發病是由多方面因素相互影響引起的，其影響因素需要引起重視。

3 AIDS 合并抑郁癥發病機制

AIDS 合并抑郁癥的發病機制尚不清楚，目前認為神經-內分泌-免疫調節功能紊亂是其主要病理基礎。AIDS 合并抑郁癥也可能與中樞神經系統中持續存在的病毒相關的神經生物學變化有關。HIV 感染者遭受壓力、乏力、失眠等應激源反復刺激誘導下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，致使交感自主神經系統及細胞因子活性改變，從而引起各種抑郁癥[18]。HIV 感染期間的各種促成因素如細胞炎癥因子和單胺類、神經退行性機制及由病毒誘導的神經營養功能的降低等相互作用，與社會心理因素相結合，從而致使抑郁癥的發生[19]。李強等[20]研究發現，AIDS 合并抑郁癥患者血漿的白細胞介素-2 水平與性情抑郁、急躁易怒、失眠多夢、乏力氣短等癥狀有關。CD4+T 細胞計數與抑郁癥的發生密切相關，當CD4+T 細胞的減少時，會加重抑郁癥的惡化[21]。目前醫學界已對AIDS 進行了相關研究，但對其合并抑郁癥的研究卻相對缺乏，而明確其發病機制對選擇藥物治療模式具有重要意義。

4 AIDS 合并抑郁癥治療方法

抑郁癥可以對AIDS 患者的診療和預后產生負面影響。研究發現抑郁癥不僅與HAART 的中斷和中止有關，還會降低患者的生存質量[22]。因此，對AIDS患者合并抑郁進行干預對提高患者的生存質量和療效具有重要意義。AIDS 患者抑郁癥的治療須與HAART同時進行。輕度抑郁可采用心理治療、中醫藥等的綜合療法；中度及以上抑郁癥則應用抗抑郁藥物治療。近年來，中醫藥及心理治療在輕中度抑郁癥治療上的效果日漸受到關注。

4.1 中醫藥治療

AIDS 患者合并抑郁癥可歸屬于中醫 “郁證”范疇。郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭等癥狀為主要臨床表現的一類病癥[23]。《古今醫統大全·郁證門》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！敝嗅t認為，本病病位在腦，涉及肝心脾腎，病情復雜。AIDS 患者多由于情志不舒，日久則肝氣郁結、傷及心脾、耗傷腎精?！栋滩∠嚓P焦慮中西醫協同治療專家共識》[24]將其證型歸納為：肝郁化火證、痰熱擾心證、心腎不交證、心膽氣虛證、心脾兩虛證，并給予了相應的治法方藥。

在扶正培元、解毒逐邪的基礎上，疏肝解郁、調暢情志是治療AIDS 患者情緒障礙的主要治則。張玉輝等[25]在HAART 基礎上采用扶正解郁湯治療AIDS 患者合并抑郁癥，發現扶正解郁湯可以明顯改善AIDS患者的抑郁程度，提高患者血清5-羥色胺含量、降低血清孤腓肽含量，且效果優于百憂解。謝正等[26]采用漢密爾頓抑郁量表評價柴胡加龍骨牡蠣湯的抗抑郁狀況，結果顯示柴胡加龍骨牡蠣湯可以減輕AIDS 患者抑郁癥狀，提高免疫力，改善患者的生存質量。有研究以調和肝脾為原則，采用中藥治療AIDS 合并抑郁癥，取得了顯著臨床效果[27-29]。此外，舒云等[30]在逍遙散內服的基礎上，配合針灸治療AIDS 合并抑郁癥，取得了顯著效果，且無明顯不良反應。劉振威等[31]通過隨機對照的方法發現，同伴教育模式下的艾灸療法能改善HIV 感染者的乏力等癥狀及負面情緒狀況，提高生存質量。彭小雷等[32]采用宗氏焦慮自評量表作為評估標準觀察八段錦對AIDS 患者的戒毒人員情志影響，發現練習八段錦可改善其焦慮和抑郁程度，促進身心康復。

目前，中醫藥治療AIDS 合并抑郁癥的研究主要集中于癥狀體征、生存質量等宏觀領域，對中藥藥理學研究及分子作用機制等微觀領域研究較少，且對于其辨證分型和治法治則尚未統一。因此仍需基于證型等因素進行多中心、大樣本研究，以進一步規范中醫藥治療。

4.2 心理治療

心理治療能有效改善AIDS 合并抑郁癥患者的抑郁癥狀和生活質量。有研究對團體支持心理治療和團體HIV 教育治療烏干達AIDS/HIV 感染患者的抑郁癥進行了比較，發現兩種方法都能降低抑郁評分、提高生活質量，且團體支持心理治療的效果更好[33]。謝紅燕等[34]研究發現正念減壓訓練能夠降低AIDS/HIV感染患者焦慮和抑郁水平，并提高其免疫功能。鄭小燕等[35]給予40 例AIDS 合并焦慮抑郁患者為期3 個月的心理治療及延伸治療發現，心理治療及其延伸治療有助于改善AIDS 患者的心理健康、睡眠和生活質量。傅亮等[36]納入2163 例AIDS/HIV 感染患者合并抑郁癥患者對其進行系統評價，發現認知行為療法對改善AIDS/HIV 感染患者的抑郁癥狀和提高生活質量具有較好的短期效果，對提高服藥依從性具有長期效果。綜上可見心理治療效果顯著，應對從事AIDS 防治相關的醫護人員進行心理治療技能培訓，以便早期發現AIDS 患者的情緒障礙并及早進行干預。

4.3 抗抑郁藥物治療

中度及以上抑郁癥需要抗抑郁藥物的治療，目前臨床上應用的抗抑郁藥主要包括單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制、三環類抗抑郁藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制、5-羥色胺拮抗和再攝取劑和其他抗抑郁藥等，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制為首選藥物[37]。Ferrando 等[38]在一項為期6 周的研究中，用選擇性5-羥色胺再攝取抑制代表藥舍曲林、帕羅西汀或氟西汀治療33 例具有醫學癥狀的AIDS/HIV 感染患者合并抑郁癥，發現其總體臨床有效率為83%。Rabkin 等[39]通過在97 例HIV 感染者中進行的三環類抗抑郁藥丙咪嗪與安慰劑的雙盲試驗發現，丙咪嗪的有效率（74%）明顯高于安慰劑的有效率（30%）。抗抑郁藥具有不同的副作用，如躁動、嗜睡、失眠、腹瀉等，臨床醫師應該關注利用這些副作用，為AIDS 患者選擇合適的抗抑郁藥，如為失眠患者選擇5-羥色胺拮抗和再攝取劑代表藥曲唑酮、奈法唑酮；對乏力患者選擇選擇性5-羥色胺再攝取抑制氟西汀等[40]。同時，應該重視抗抑郁藥與HAART 藥物的相互作用，HAART 本身可以減少抑郁癥發生率[41]，而抗抑郁治療又可以提高HAART 的依從性[42]。

5 小結與展望

抑郁癥是AIDS 患者最常見的神經精神并發癥，對AIDS 患者有顯著的負面影響，可降低HAART 治療的依從性、生活質量、治療結果等。抑郁癥的發生加速AIDS 進展、提高AIDS 患者死亡率，還可能促進HIV傳播，從而導致抑郁癥和AIDS 之間的強化循環。目前國內外對AIDS 合并抑郁癥的發病機制研究尚不夠明確，治療方面也缺乏有效且副作用少的藥物，很多患者因為經濟壓力或副作用而停止治療。因此，加強臨床醫醫師特別是從事AIDS 防治工作的醫務人員對AIDS 患者合并抑郁癥的識別能力，及時對其進行心理干預治療，充分發揮中醫藥在調暢情志、調節免疫等方面的優勢，通過辨證論治為患者提供個體化的治療，延緩AIDS 相關抑郁癥的發生與進展，對提高患者生存質量具有重要意義。