靜脈用藥調配中心使用前后不合理醫囑及藥物干預比較研究

魏小麗, 于 丹

(北京市順義區醫院 藥劑科, 北京, 101300)

靜脈給藥方法具有生物利用度高、起效速度快的特點，但用藥風險也較高，臨床需嚴格把控[1]。靜脈用藥調配中心(PIVAS)是集中化管理和配置輸液的新模式，能確保醫療機構的輸液質量，保障患者用藥安全[2]。PIVAS工作側重于審方藥師審核所有靜脈用藥醫囑是否合乎規范，藥師或護士是否依據無菌操作要求實現靜脈用藥的混合調配[3]。本研究分析比較北京市順義區醫院PIVAS使用前后不合理醫囑情況及藥師結合用藥指南的用藥干預策略，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年4—6月PIVAS投入使用前已開科室靜脈輸液醫囑記錄36 382條為對照組，選取2021年7—9月PIVAS通過審方藥師審核的靜脈輸液醫囑記錄26 156條為實驗組。

1.2 研究方法

研究主要參考藥品說明書，同時依據《靜脈用藥物調配技術》《452種注射劑安全應用與配伍(第7版)》《新編藥物學(第17版)》《臨床用藥須知》等工具書審核醫囑。運用回顧性分析法及帕累托圖，對不合理醫囑進行統計和分析。

1.3 藥物干預措施

PIVAS投入使用后采取藥物干預措施，以降低不合理醫囑發生率，主要措施為: ① 藥師匯總臨床科室的不合理醫囑，并與臨床醫師溝通和交流。② 正常審核工作中，遇到醫師開具不合理醫囑時，藥師及時將醫囑不合理原因反饋到醫師和護士工作站[4]。③ 當醫師出現個別失誤情況時，建議科室護士核對醫生醫囑內容[5]。④ 保持和護士有效溝通的習慣，有效發揮護士溝通橋梁的功能[6]。⑤ 完善共享機制，保證所有科室的藥品說明書能實現資源共享。⑥ 每月定期統計不合理醫囑情況，回顧性分析不合理醫囑的分布類型，讓每個科室了解和改正經常出現的不合理醫囑現象[7]。⑦ 將不合理醫囑的統計數據上傳到負責部門，并將醫師醫囑合格率納入獎懲范疇[8]。值得注意的是，當醫生超越說明書范圍用藥時，需要提供國內外使用指南和循證醫學依據，并提出應急狀況的處理措施，經合理用藥小組討論并評估用藥風險后方可使用[9-10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行整理和分析，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗,P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組醫囑不合理率比較

對照組醫囑記錄36 382條，經藥師點評后不合理醫囑3 118條，醫囑不合理率8.57%; 實驗組PIVAS通過審方藥師審核的醫囑記錄26 156條，其中不合理醫囑記錄186條，醫囑不合理率0.71%。實驗組6個不合理醫囑類別及整體醫囑的不合理率均較對照線下降，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 靜脈用藥不合理醫囑科室分布情況

對照組不合理醫囑科室包括消化科、腫瘤內科、神經內科、骨科、風濕免疫科、肛腸科、疼痛科、五官科8個科室。不合理醫囑記錄最多的3個科室依次為消化科、腫瘤內科、神經內科，相應醫囑記錄分別為878、582、566條，相應的構成比分別為28.16%、18.67%、18.15%。不合理醫囑分布最少的3個科室分別為肛腸科、疼痛科、五官科，相應醫囑數量分別為98、79、57條，對應的構成比分別為3.14%、2.53%、1.83%。實驗組涉及藥品品種為179種，不合理醫囑記錄最多的3個科室分別為消化科、腫瘤內科、神經內科，相應醫囑記錄分別為56、42、26條，相應的構成比分別為30.11%、22.58%、13.98%。不合理醫囑分布最少的2個科室為疼痛科、五官科，相應醫囑數量分別為10、8條，對應的構成比分別為5.38%、4.30%。

2.3 靜脈用藥不合理醫囑原因

PIVAS投入使用前后，不合理醫囑主要原因為溶媒選取不適宜、給藥濃度不適宜、給藥劑量不適宜，次要原因為給藥頻次不適宜、配伍不適宜，醫囑錄入錯誤為一般原因。

3 討 論

根據帕累托圖分析發現，本院PIVAS拒絕調配的醫囑不合理用藥主要原因包括溶媒選取不適宜、給藥濃度不適宜、給藥劑量不適宜。對于溶媒選取不適宜因素，如醫囑記錄0.90%氯化鈉注射液100 mL和注射用鹽酸溴己新4 mg。依據注射用鹽酸溴己新使用規定，溴己新用5.00%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注使用。但依據醫囑配伍，溴己新用0.90%氯化鈉溶解后會隨著pH值的升高而出現白色渾濁，增加不溶性微粒，誘發過敏等不良反應。國家藥品監督管理局根據藥品不良反應評價結果，發布了修訂鹽酸溴己新注射液說明書的公告，增加了警示語，并對用法用量等進行了修訂[11-12]。將采用0.90%氯化鈉注射液或5.00%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，修訂為靜脈滴注時用5.00%葡萄糖注射液稀釋后使用。對于不適宜的溶媒用量，如醫囑顯示250 mL 0.90%氯化鈉注射液和100 mg依托泊苷注射液。依托泊苷注射液使用說明書指出，該溶液的濃度不高出0.25 mg/mL, 且靜脈滴注的時間不低于30 min。但根據醫囑獲得的溶液濃度為0.4 mg/mL, 超過規定的濃度。溶媒量過少會使得藥物的濃度超過標準值，增加藥物對人體的副作用; 而溶媒量過多會使得靜脈滴注的時間延長，這不僅達不到治療的有效血藥濃度，也延長藥物在人體的停留時間[13-15]。對于給藥劑量不適宜的情況，如醫生給予82歲患者使用頭孢他啶每次3 g, 6 g/d, 但該藥物說明書在老年患者用藥說明中明確指出, 65歲以上老年患者每日最高劑量不超過3 g[16-17]。

本院采取7種藥物干預措施降低不合理醫囑發生率，不合理醫囑的減少說明藥師審核靜脈給藥醫囑干預的重要性，藥師提前對醫囑進行審核，可以有效降低不合理醫囑的執行率，極大降低患者靜脈用藥的風險，減少用藥錯誤及藥物不良事件的發生。醫師開具不合理醫囑的主要原因為以下6點: ① 臨床同一藥品的不同廠家對溶媒選擇會有不同的要求。② 絕大多數醫師的綜合實力并不是特別高，并不能完全掌握其他科室藥物的使用情況。③ 醫師的給藥方法大部分是模仿和學習上級醫師，這會導致給藥頻次、給藥途徑方面出現問題。④ 臨床醫師工作較忙，開具處方藥品前沒有時間仔細閱讀藥品說明書，對藥物間的配伍問題不夠重視。⑤ 臨床藥師數量有限，不能深入到每個臨床科室工作，醫囑得不到全面的指導和審核。⑥ 藥品的更新速度較快，醫師不能實時掌握藥物的特點和使用注意事項。

綜上所述，本院不合理醫囑原因主要為溶媒選取不適宜、給藥濃度不適宜、給藥劑量不適宜。PIVAS投入使用并采取藥物干預措施后，不合理醫囑發生率得到有效控制。醫師應熟練掌握本科室藥物使用規范和禁忌，杜絕不良事件的發生。與此同時，醫院應盡快上線合理用藥系統，減輕審方藥師的審核壓力，提高醫囑審核質量和效率，實時監管醫院用藥情況。