經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合適形放射治療對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的治療效果

費(fèi)國策，許立新，劉崗，張勇鵬，張博，方毅，朱偉東，顏華儒

1陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000

2西安大興醫(yī)院骨科，西安 710016

椎體轉(zhuǎn)移瘤主要因肺癌、乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移所致，其轉(zhuǎn)移途徑多以血行轉(zhuǎn)移為主[1]。晚期惡性腫瘤出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移后若不能及時(shí)處理，極易引發(fā)頑固性疼痛或病理性骨折等癥狀，嚴(yán)重者甚至還有可能直接癱瘓，一定程度上影響了患者的正常生活[2]。放療、化療和手術(shù)均是目前臨床用于治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的方法，其中以放療最為常見，該療法可幫助患者緩解疼痛，但單純放療起效速度較慢，且治療初期極易因局部水腫而加劇患者的疼痛[3]。隨著中國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）逐漸進(jìn)入人們的視野，該手術(shù)屬于微創(chuàng)性術(shù)式，不僅能夠幫助患者重塑椎體，還能有效減輕患者的疼痛，目前已被作為椎體轉(zhuǎn)移瘤的常用治療方法之一[4]。本研究探討PVP聯(lián)合適形放射治療對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為椎體轉(zhuǎn)移瘤；②椎體塌陷小于椎體高度的1/3；③臨床資料完整；④治療前脊柱存在明顯的局部疼痛[視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥6分]；⑤脊柱穩(wěn)定性差（脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分＞7分）；⑥無脊柱外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦無明顯脊髓壓迫征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱原發(fā)性良、惡性腫瘤；②存在PVP和適形放射治療禁忌證；③肝腎功能不全；④入院前3個(gè)月接受過抗生素治療。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，對(duì)照組患者接受單純適形放射治療，觀察組患者接受PVP聯(lián)合適形放射治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受單純適形放射治療。采用直線加速器產(chǎn)生的6MV X線對(duì)患者進(jìn)行局部照射，每次照射劑量為3 Gy，每周5次，總劑量不能超過30 Gy。

觀察組患者接受PVP聯(lián)合適形放射治療。常規(guī)消毒鋪巾，患者取俯臥位，伸直雙手，置于頭部兩側(cè)，使身體呈V形，同時(shí)將軟墊置于患者胸部和兩側(cè)髂骨下方。隨后采用C臂機(jī)定位病灶位置，并確認(rèn)穿刺點(diǎn)和穿刺角度，根據(jù)穿刺部位選擇入路位置，若穿刺部位為腰椎或胸椎，則在后側(cè)入路；若穿刺部位為頸椎，則在前側(cè)入路，將穿刺針刺入病灶后，注射聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）復(fù)合物，劑量約為3 ml，有明顯壓力感后即可停止注射。確保注射填充范圍≤50%后將穿刺針退出，并在椎體另一側(cè)弓根處穿刺，再次注射PMMA復(fù)合物，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)劑量，正常需≤10 ml。術(shù)后1周再對(duì)患者開展適形放射治療，方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[5]評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效，包括完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用VAS評(píng)價(jià)治療前和治療1天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月后兩組患者的疼痛程度。總分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重[6]。③采用美國東部腫瘤協(xié) 作 組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)治療前和治療3個(gè)月后兩組患者的體力狀態(tài)。0分表示正常；1分表示可進(jìn)行較輕松的體力活動(dòng)；2分表示生活可自理，行走正常，但無法從事體力活動(dòng)；3分表示僅部分生活能自理；4分表示無法自理，需臥床；5分表示死亡。④比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括病理性骨折、椎管受累、骨水泥外滲、高鈣血癥。⑤對(duì)所有患者隨訪1年，比較兩組患者的無病生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的疾病控制率為93.33%（28/30），高于對(duì)照組患者的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 疼痛程度的比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1天、7天、1個(gè)月和3個(gè)月后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組治療前，且觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.3 體力狀態(tài)的比較

治療前，兩組患者的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.131，P=0.718）；治療后，觀察組患者的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.239，P=0.012）。（表4）

表4 治療前后兩組患者的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分[n（%）]*

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（3/30），與對(duì)照組患者的13.33%（4/30）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.5 生存情況的比較

觀察組患者的1年無病生存率和總生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者生存情況的比較[n（%）]

3 討論

晚期惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移部位多以胸椎為主，其次為腰椎和頸椎，由于椎體內(nèi)存在豐富的血供，且血流速度緩慢，給椎體轉(zhuǎn)移提供了良好的環(huán)境。由于椎體轉(zhuǎn)移瘤多存在溶骨性破壞，而且脊柱在人體中主要起到承重作用，一定程度上加大了椎體塌陷或病理性骨折的發(fā)生率，再加上周圍神經(jīng)末梢在椎體轉(zhuǎn)移瘤局部浸潤生長的過程中極易受到侵犯，因此患者多存在劇烈疼痛，對(duì)其生活質(zhì)量影響較大[8]。既往臨床主要通過單純放療治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，雖然能夠幫助患者適當(dāng)減輕腫瘤負(fù)荷，但部分患者對(duì)放療的耐受性較低，且單純放療無法幫助患者修復(fù)受損的椎體，治療后仍有可能引發(fā)病理性骨折，預(yù)后欠佳[9]。

PVP是臨床常用于治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方法之一，具有微創(chuàng)性，該術(shù)式主要是通過注入骨水泥的方式增強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性，避免椎體坍塌，從而降低病理性骨折的發(fā)生率[10]。PVP聯(lián)合適形放射治療可彌補(bǔ)單純適形放射治療起效速度慢的不足，從而促使患者快速恢復(fù)，同時(shí)還能改善患者預(yù)后，延長其生存期[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的疾病控制率、1年無病生存率和總生存率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明與單純適形放射治療相比，PVP聯(lián)合適形放射治療對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效較好，且患者的1年無病生存率和總生存率較高。適形放射治療在滅活腫瘤細(xì)胞方面具有顯著的效果，放療后可有效縮小腫瘤病灶，從而避免病灶對(duì)骨組織造成浸潤，同時(shí)還能對(duì)前列腺素和緩激肽等疼痛介質(zhì)的分泌產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而擾亂疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，達(dá)到減輕患者疼痛的目的[13-14]。此外，PVP手術(shù)中所注入的骨水泥在凝固過程中會(huì)產(chǎn)生較高的熱量，其熱量完全可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞失活，同時(shí)還能對(duì)傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的末梢神經(jīng)造成破壞，從而起到緩解疼痛的作用[15-16]。骨水泥凝固后還能增加椎體的硬度，確保患者椎體不會(huì)出現(xiàn)塌陷，從而加快患者椎體結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，糾正脊髓、神經(jīng)壓迫等癥狀，促使患者體力恢復(fù)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療1天、7天、1個(gè)月和3個(gè)月后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組治療前，且觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的ECOG體力狀態(tài)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明PVP聯(lián)合適形放射治療不僅能夠減輕椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛程度，還能進(jìn)一步增強(qiáng)其體力。單純適形放射治療的照射劑量較少，治療過程中不會(huì)因過量照射而引發(fā)大量不良反應(yīng)，且PVP屬于微創(chuàng)性手術(shù)，兩者均不會(huì)對(duì)患者造成較大損害，最大限度地保障了治療的安全性[19-20]。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明PVP聯(lián)合適形放射治療與單純適形放射治療在椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療中均具有較高的安全性，治療后均不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)大量不良反應(yīng)。

綜上所述，PVP聯(lián)合適形放射治療對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤具有較好的臨床療效和安全性，還能夠緩解患者疼痛，促進(jìn)患者體力恢復(fù)，提高生存率，治療效果較為顯著。