卵巢生殖細胞腫瘤診治的中國專家共識（2022年版）△

中國優生科學協會腫瘤生殖學分會，中國醫師協會微無創醫學專業委員會婦科腫瘤學組，中國醫院協會婦產醫院分會婦科腫瘤專業學組，廣西醫學會婦產科學分會

卵巢生殖細胞腫瘤（ovarian germ cell tumor，OGCT）是一組起源于卵巢生殖細胞的腫瘤，占卵巢腫瘤的15%～20%，其中5%為惡性OGCT（malignancy OGCT，MOGCT）[1-3]，主要發生于青少年與年輕女性（adolescent and young adult，AYA）[1-3]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將AYA定義為初次診斷時15～39歲的群體[4]，OGCT最常見的發病年齡為16～20歲，因此，OGCT可視為青少年婦科腫瘤。國外的數據顯示，69.7%的MOGCT患者在初次診斷時為Ⅰ期，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別占7.5%、18.2%和4.6%[5]。中國的臨床數據顯示，Ⅰ期MOGCT患者占31.4%～52.1%，其中52.1%的卵黃囊瘤患者在初次診斷時為Ⅰ期，5.3%、35.1%和7.4%的卵黃囊瘤患者初次診斷時分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[6]。MOGCT患者的生存結局與年齡、疾病分期、手術是否能夠完整切除腫瘤、組織學類型、腫瘤標志物[甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）等]下降程度、有無性腺發育不良等有關[7-11]。初潮前及45歲以上的患者預后較差，國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期與無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）顯著相關[12]。以鉑類為基礎的聯合化療可使MOGCT患者的生存率得以明顯提高[13-14]。鑒于OGCT亞型復雜，臨床診治差異較大，目前缺乏針對性的臨床診治指南或共識，中國優生科學協會腫瘤生殖學分會、中國醫師協會微無創醫學專業委員會婦科腫瘤學組、中國醫院協會婦產醫院分會婦科腫瘤專業學組、廣西醫學會婦產科學分會聯合制定本共識，以期為OGCT的規范化診療提供有益借鑒。本共識推薦級別及其代表意義，見表1。

表1 本共識推薦級別及其代表意義

1 病理組織學分類

2020年第五版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》中，良性OGCT包括成熟畸胎瘤、單胚層囊性畸胎瘤及良性卵巢甲狀腺腫，MOGCT包括未成熟畸胎瘤、無性細胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性絨毛膜癌和混合性生殖細胞腫瘤等[15]，以成熟畸胎瘤最為常見，無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤和混合性生殖細胞腫瘤次之，其他類型罕見[16]。OGCT的組織學分型及相應的特異性免疫組化指標，詳見表2。

表2 OGCT的組織學分型及相應的特異性免疫組化指標

1.1 畸胎瘤

1.1.1 成熟畸胎瘤 成熟畸胎瘤是最常見的OGCT，占所有卵巢腫瘤的10%～20%、青春期前卵巢腫瘤的90%、20歲以下卵巢腫瘤的60%[17]。腫瘤成分較為復雜，至少有兩個胚層的成熟組織（外胚層、中胚層和/或內胚層），內含毛發、骨骼、牙齒、頭皮等結構。外胚層衍生物包括鱗狀上皮和皮膚附件結構以及神經外胚層（膠質細胞、室管膜和小腦）；中胚層衍生物包括脂肪、骨骼、軟骨和平滑?。怀Ｒ姷膬扰邔友苌锇ㄎ改c道及支氣管上皮、甲狀腺和唾液腺，罕見垂體、腎上腺、甲狀旁腺組織和前列腺等衍生物。任一胚層成分都可能惡變，惡變率為2%～4%，以鱗狀細胞癌最為多見，其次為腺癌和類癌，常發生在增厚囊壁的頭節附近[18]。

1.1.2 未成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤占卵巢畸胎瘤的1%～3%，由2～3個胚層（中外胚層為主）組成，包含不成熟組織。未成熟組織主要是神經上皮組織，鏡下見原始神經管，也可能存在有絲分裂活躍的神經膠質細胞，與成熟的外胚層或內胚層組織共存。根據未成熟神經上皮組織占比，組織學分級分為G1～G3級，組織學分級能夠指導治療決策和預后判定[19]。未成熟畸胎瘤的復發和轉移與所含神經上皮的數量和未成熟程度直接相關[20]。未成熟畸胎瘤不含卵黃囊瘤成分，否則歸類為混合性生殖細胞腫瘤。早期卵巢未成熟畸胎瘤患者的5年生存率可達100%，晚期患者可達75%[21]。

1.2 無性細胞瘤

無性細胞瘤是原始生殖細胞異常增生形成的中低度惡性腫瘤，占所有卵巢惡性腫瘤的1%～3%[22]，占MOGCT的33%～45%，是MOGCT最常見的亞型[23-24]。鏡下見均勻圓形的原始生殖細胞，細胞質透明，核大，呈巢狀或索狀排列，八聚體結合轉錄因 子 4（octamer-binding transcription factor 4，OCT4）或婆羅雙樹樣基因4（spalt like transcription factor 4，SALL4）、細胞表面分化抗原 117（cluster of differentiation 117，CD117）和/或平足蛋白（podoplanin，D2-40）免疫組化染色可協助確診。無性細胞瘤患者對化療敏感，預后好，總生存率＞90%[25]。80%的無性細胞瘤可見12號染色體異常（等臂12p），30%～50%的無性細胞瘤存在KIT突變（外顯子17，密碼子816）[26]。

1.3 卵黃囊瘤

卵黃囊瘤又稱內胚竇瘤，是一種原始生殖細胞腫瘤，惡性程度高，約占卵巢惡性腫瘤的1%和MOGCT的20%，發病率僅次于無性細胞瘤[27]，常見于兒童及年輕女性，80%的患者年齡＜30歲，是2歲以下嬰幼兒最常見的MOGCT[6]，容易早期轉移，對化療高度敏感。病理表現為多種內胚層（如原腸、間充質和次級卵黃囊）及其衍生物（腸、肝、肺）的分化，鏡下最常見的是網狀/微囊型，其他病理形態包括內胚層竇型（Schiller-Duval小體）和腺型（子宮內膜樣型）等。其發生可能與基因突變、染色體變異、表觀遺傳學及環境因素有關，約75%的患者存在12號染色體異常，多為等臂12p[24,28-30]。

1.4 混合性MOGCT

混合性MOGCT由兩種或兩種以上惡性生殖細胞組成，占MOGCT的10%～20%，約93.8%的混合性MOGCT中含有卵黃囊成分，9.4%含有胚胎性癌，6.3%含有非妊娠性絨毛膜癌，混合組織類型以卵黃囊瘤和未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤和無性細胞瘤最常見[6,31-33]。臨床特點及治療參考主要成分，預后較單純MOGCT差。

1.5 其他罕見MOGCT

胚胎性癌為原始生殖細胞腫瘤，單純胚胎性癌少見，主要與其他惡性生殖細胞成分（卵黃囊瘤和畸胎瘤等）混合存在，歸為混合性生殖細胞腫瘤。鏡下表現為單形性到多形性的腫瘤細胞以實性、巢狀、腺狀和乳頭狀結構混合，排列多樣。具有多種分化潛能，惡性程度高，預后差，但對化療敏感。

非妊娠性絨毛膜癌是生殖細胞源性惡性腫瘤，單純性非妊娠性絨毛膜癌的病理形態與妊娠性絨毛膜癌相同，由細胞滋養細胞和合體滋養細胞組成，大部分非妊娠性絨毛膜癌是混合性生殖細胞腫瘤的組成部分。淋巴結轉移和腹腔內擴散概率高于妊娠性絨毛膜癌，易早期血行轉移，惡性程度極高，預后極差。

推薦意見：OGCT亞型分類復雜，各種成分常有不同程度的混合?；チ鲋袗鹤兊呐邔映煞趾突旌闲訫OGCT中的主要成分與臨床預后密切相關，推薦在診斷報告中具體列出腫瘤成分及比例，協助制訂治療方案。（推薦級別：1類）

2 OGCT的診斷

2.1 臨床表現

60%以上的成熟畸胎瘤可無任何臨床癥狀，僅在體檢時發現[34-35]，也可表現為與盆腔包塊相關的一系列癥狀，如腹痛、腹脹等，多為單側，10%～20%為雙側[36]，部分畸胎瘤與抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR）有關的自身免疫性腦炎有關，其中約63%為成熟畸胎瘤，23%為未成熟畸胎瘤[38]。部分畸胎瘤可能與視神經陣攣-肌陣攣綜合征、少年皮肌炎樣綜合征以及血清陰性關節炎有關[37-38]。

MOGCT的生長較為迅速，大多數患者在疾病早期即有相應臨床癥狀。約70%的MGOCT患者以腹痛和腹部腫塊為主要癥狀，腹脹（15%）、發熱（10%）以及陰道異常出血（5%～10%）次之，部分患者表現為月經不調。少部分患者可因腫瘤破裂、出血或蒂扭轉等急腹癥就診[39-40]。絕大多數為單側病變，雙側僅占5.5%，多見于無性細胞瘤[41]。

2.2 影像學檢查

2.2.1 超聲 成熟畸胎瘤超聲表現為囊性或以囊性為主的囊實性包塊，內含比例不等的液性和實體成分，液性無回聲區內有明顯強光點或光團，有時可見脂液分層。

MOGCT的超聲表現異質性大，未成熟畸胎瘤常為實性包塊，一般體積較大，呈實質性或混合性回聲，內含豐富的血流信號，常伴有腹腔積液。有時卵黃囊瘤的超聲血流信號不明顯，易誤判為良性[42]。胚胎性癌、非妊娠性絨毛膜癌以及混合性生殖細胞腫瘤超聲表現為單側巨大實性或囊實性腫瘤，回聲不均勻，常有彌散性不規則囊性區，大部分具有豐富的血流信號，部分伴囊壁的乳頭狀突起[1]。

2.2.2 CT 大部分成熟畸胎瘤的CT成像為混雜密度腫塊，內有脂肪性密度或信號。鈣化灶、牙齒或骨組織可以協助CT診斷，伴有成熟畸胎瘤成分的混合性生殖細胞腫瘤的CT成像可見脂肪和鈣化[43]。瘤內出現直徑＞5 cm的實性結節，明顯強化，囊壁呈鈍角相交，囊外生長，周圍器官間的脂肪層消失等，均為成熟畸胎瘤惡變的征象。

未成熟畸胎瘤在CT上表現為單發、體積較大、不規則或分葉狀實性腫塊，幾乎均可見多發散在鈣化和脂質，盤曲的帶狀略低密度影是其特征性CT征象；無性細胞瘤多為包膜完整的實質性腫塊，邊緣光滑，少數有囊性變，增強CT提示瘤內有明顯強化；卵黃囊瘤一般邊界清晰，囊性成分隨腫瘤體積的增大而增多，可與周圍組織粘連，亦可侵犯鄰近器官，實質成分中可見較多高低密度相間的片狀模糊影，增強CT顯示瘤體內有迂曲的血管影；卵黃囊瘤或以卵黃囊瘤為主的混合性生殖細胞腫瘤在增強CT上顯示亮點征。

2.2.3 MRI大部分MOGCT表現為實質性或以實質性為主，實質成分增強后明顯強化。MRI較CT更能明確腫瘤浸潤范圍及與重要血管神經的毗鄰關系。當實質成分伴有不同程度的壞死囊變，增強MRI表現為明顯的纖維間隔，間隔可見迂曲血管，動脈期可表現為細線樣強化。無性細胞瘤的增強MRI多表現為多發瘤巢和存在中央血管[44]，腫塊內多發纖維血管間隔將腫塊分隔為多發結節狀，增強MRI上可見纖維血管間隔明顯強化。對于血管豐富的卵黃囊瘤，腫瘤內部在MRI的T2加權成像（T2 weighted image，T2WI）序列上可見明顯的信號流空征象[45]。

2.2.4 其他影像學檢查方法 正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT 鑒 別OGCT良惡性的準確度和陰性預測值均較低[46]。目前尚無使用PET/CT輔助OGCT初步診斷的證據，更多用于監測治療反應。

對于疑似MOGCT的患者，術前影像學檢查除腹部和盆腔超聲外，還應完善胸部CT以及腹部和盆腔MRI或CT。對于未行MRI或CT且已接受手術的患者，應在手術后盡快補充影像學檢查以免遺漏其他部位的病變。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 糖類抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9） 成熟畸胎瘤的構成成分較為復雜，目前尚缺乏特異性血清學腫瘤標志物。但以往研究提示卵巢成熟畸胎瘤患者中CA19-9有著較高的陽性率，且腫瘤大小、有無合并癥也與CA19-9水平有著一定程度的關聯[47]。

2.3.2 AFP AFP是一種糖蛋白，主要由胎兒肝細胞及卵黃囊合成，成人血清中含量極低，正常參考值＜25 μg/L，急慢性肝炎、肝硬化等良性肝病患者或妊娠期女性的血清AFP水平有不同程度的升高，但大多低于1000 μg/L。而在MOGCT（如卵黃囊瘤、胚胎性癌和混合性腫瘤）中，AFP水平明顯升高，通常大于1000 μg/L，尤其是單純卵黃囊瘤患者，AFP水平可達10 000 μg/L及以上[48-50]。AFP對未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤及部分胚胎性癌混有卵黃囊成分的患者也具有診斷意義，約1/3的未成熟畸胎瘤可產生AFP，多數無性細胞瘤患者的AFP正常[51]。

2.3.3 β-HCG β-HCG由滋養細胞產生，是卵巢絨癌和含絨癌成分的生殖細胞腫瘤的標志物，所有絨毛膜癌、胚胎性癌以及某些無性細胞瘤可產生β-HCG，非妊娠性絨毛膜癌與異常升高的β-HCG有關[52]。無性細胞瘤患者的β-HCG輕度升高，提示內含多核滋養細胞巨細胞。成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤及胚胎性癌極少見β-HCG輕度升高。

2.3.4 乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH） LDH可能在MOGCT患者中升高，特別是無性細胞瘤患者，無性細胞瘤可以分泌LDH，瘤體越大，LDH水平越高，可達健康人的10～15倍[53]。高水平的血清LDH與更廣泛的疾病和較差的預后相關[54-56]。早期無性細胞瘤患者的血清LDH水平與晚期和復發患者之間無統計學差異，提示LDH水平升高與無性細胞瘤具有一定的相關性，但不代表疾病的嚴重程度，可作為輔助診斷的腫瘤標志物，但不能作為疾病預后的預測指標[57]。LDH在部分胚胎性癌和卵黃囊瘤患者中也有可能升高。

2.3.5 染色體核型分析 無性細胞瘤罕見于青春期前，大多發生在46，XY單純性腺發育不良的患者（如Swyer綜合征）中。性腺發育不全者的性腺多有性母細胞瘤，性母細胞瘤約有50%發展為卵巢惡性腫瘤的風險[6,58]。若病史和體格檢查提示可能存在性腺發育不良，或實驗室檢查提示抗米勒管激素低，則應在術前進行染色體核型檢查，此類患者可能伴有12號同位染色體畸變（等臂12p）[52]。

推薦意見：OGCT的臨床表現多無特異性，輔助診斷包括影像學及血清學檢查等。對于疑似MOGCT的患者，術前影像學檢查包括腹部和盆腔超聲、胸部CT及上腹部和盆腔MRI或CT，未接受全面分期手術者，推薦術后補充影像學檢查以免遺漏其他部位的病變或轉移。MOCGT的血清學標志物包括AFP、LDH和β-HCG等，可協助疾病的診斷及監測。（推薦級別：2A類）

3 分期

迄今MOGCT尚無獨立的分期系統，鑒于組織的同源性，本共識建議依據2014年FIGO修訂的卵巢癌手術病理學分期，對MOGCT進行分期（表3）。兒童MOGCT分期借鑒兒童腫瘤學組（Children’s Oncology Group，COG）的分期標準[5（9]表4）。

表3 卵巢癌—輸卵管癌—原發性腹膜癌的FIGO分期標準（2014年）

表4 兒童MOGCT分期借鑒COG分期標準

4 良性OGCT的手術治療

良性OGCT中最常見的亞型為成熟畸胎瘤，最主要的治療方法是手術治療，多數患者可采取腫瘤剝除術或患側輸卵管卵巢切除術達到治愈。腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快、并發癥少，為育齡期卵巢成熟性畸胎瘤的首選治療方法[60]。手術過程中要嚴格遵守無瘤防御原則，避免腫瘤內容物溢出，降低病灶種植和復發風險[61-62]。

手術治療決策按年齡分層管理。對于青少年及育齡期女性，主張保留卵巢功能。若術前影像學提示包膜完整，與周圍組織界限清，無惡變傾向，首選腫瘤剝除術，根據快速冰凍病理結果決定是否保留患側附件。若有強烈的意愿切除患側卵巢，則行患側卵巢輸卵管切除術[63]。絕經期或卵巢內有多發囊腫、腫瘤體積較大的圍絕經期患者，推薦患側附件切除術及對側輸卵管切除術；有保留卵巢的強烈意愿者，需有明確的快速冰凍病理排除惡性可能。強調臨床決策個體化，對于圍絕經期或絕經后患者，若具有切除子宮的指征及需求，也可行全子宮加雙側輸卵管卵巢切除術[64]。

推薦意見：良性OGCT的手術治療根據年齡及快速冰凍病理結果分層決策，推薦青少年及育齡期年輕女性行腫瘤剝除術（推薦級別：1類）。絕經期及卵巢內有多個囊腫或腫瘤體積較大的圍絕經期患者，推薦患側附件切除術及對側輸卵管切除術，若具有切除子宮的指征及需求，也可行全子宮及雙側輸卵管卵巢切除術。推薦盡可能行雙側卵巢切除術（推薦級別：2A類）。

5 MOGCT的手術治療

5.1 初次手術

5.1.1 保留生育功能手術（fertility-sparing surgery，FSS ） 參見本團隊制定的《卵巢惡性腫瘤保留生育功能的中國專家共識（2022年版）》[65]。

5.1.2 早期患者全面分期手術 早期MOGCT全面分期手術包括：腹腔沖洗液或腹腔積液細胞學檢查、可疑病變多點活檢、盆腔淋巴結清掃術、大網膜切除術、雙側卵巢輸卵管切除術以及子宮切除術。但MOGCT全面分期手術的必要性和范圍仍有爭議[22]。Billmire等[66]對兒童MOGCT的一項研究發現，未施行全面分期手術對患兒的生存率無不良影響。該研究顯示，全面分期手術中最常省略的是雙側淋巴結活檢（97%）、對側卵巢活檢（59%）和網膜切除術（36%）。本共識推薦全面分期手術原則：①收集腹腔沖洗液或腹腔積液進行細胞學檢查；②全面探查腹膜并切除可疑病變，若全面探查腹膜未見異?？尚懈鼓るS機活檢；③大網膜切除術，特別推薦切除粘連或異常網膜；④患側附件切除術。

MOGCT患者首次手術時系統性盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃存有爭議。Kumar等[67]研究報道，28%的無性細胞瘤和24%的非無性細胞瘤合并淋巴結轉移，淋巴結轉移是預后不良的獨立預測因子，因此主張淋巴結切除術。但監測、流行病學和最終結果（surveillance,epidemiology,and end results，SEER）數據庫的多因素分析顯示，淋巴結清掃術和淋巴結轉移均不影響MOGCT患者的總體生存率[68]。早期患者行系統性淋巴結清掃只能明確分期，但不改善預后[66]。大多數未經全面分期手術術后復發的患者，不考慮初始手術分期的程度，都有較好的腫瘤結局[69]。因此，本共識推薦早期MOGCT全面分期手術，可不行系統性淋巴結切除術；術前探查或術前評估發現淋巴結異常時，可考慮淋巴結切除[70-71]。術后無化療指征的患者如Ⅰ期無性細胞瘤或ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤，仍考慮行系統性淋巴結清掃[4]。

5.1.3 晚期患者的初始腫瘤細胞減滅術（primary debulking surgery，PDS） 20%～30%的MOGCT患者診斷時已發展至晚期，PDS后殘余病灶大小是MOGCT患者復發和生存的獨立預后因素[32,72]。MOGCT患者PDS的原則是盡可能切除肉眼所見腫瘤，手術步驟如下：①術前充分進行腸道準備；②做一個足夠長的腹部縱行切口；③抽取腹腔積液或盆、腹腔沖洗液進行脫落細胞學檢查；④術中快速冰凍病理檢查；⑤全面探查盆、腹腔，特別注意橫膈、雙側結腸旁溝，切除所有受累的網膜，切除盆、腹腔轉移灶，切除全子宮和雙附件（卵巢動靜脈高位斷扎），必要時游離輸尿管；⑥根據術中探查情況，切除受累的腸管、闌尾、部分膀胱或輸尿管、脾臟和/或遠端胰體尾、部分膈肌、膽囊、部分肝臟、部分胃等臟器；⑦盡可能剝離切除受累的腹膜，包括膈肌表面的腫瘤；⑧以下情況應考慮行腹膜后（腹主動脈旁和盆腔）淋巴結切除，a.臨床擬診Ⅱ期及以下的病例，以準確分期，b.腹膜后淋巴結明顯增大者，以縮減腫瘤；⑨盡最大努力切除所有病灶，使殘留病灶最大徑不超過1 cm，爭取達到無肉眼可見殘留病灶；⑩術后詳細記錄病灶形態和范圍、手術方式和名稱、殘留病灶部位及大小等。

對于接受減瘤手術后輔助化療的MOGCT患者，不完全減瘤和完全減瘤患者二次探查術時分別有9.4%和4.4%存在病變[72]。Karalok等[73]研究中，58%的患者達到R0切除，16%的患者達到R1切除，22%的患者腫瘤殘留＞1 cm，3組患者的5年無病生存率（disease-free survival，DFS）分別為93%、75%和29%，提示晚期MOGCT的手術目標為R0切除。

晚期MOCGT患者理想減瘤手術時不推薦切除臨床陰性淋巴結。一項有關卵巢腫瘤淋巴結清掃術（lymphadenectomy in ovarian neoplasm，LION）的前瞻性臨床試驗證實，切除術前影像學和術中探查評估陰性的淋巴結無助于改善PFS或OS[74]。

合并卵巢外播散，術前評估無法達到R0切除且不適合PDS的部分Ⅱ期患者、Ⅲ～Ⅳ期患者，可先行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）[71]?；熐皯M行細針抽吸穿刺活檢、腹腔積液細胞學檢查或腹腔鏡探查取活組織進行病理學檢查，腫瘤囊性部分不宜作為穿刺位點[4]。

推薦意見：Ⅰ期無性細胞瘤或ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤，建議全面分期手術（推薦系統性淋巴結清掃術）后密切隨訪。其余早期MOGCT，術前評估和術中探查未見淋巴結轉移的患者，不推薦淋巴結切除術（推薦級別：2B類）。晚期患者的初始手術目標為R0切除，不推薦常規切除術前影像學和術中探查陰性的淋巴結（推薦級別：2A類）。

5.2 二次手術

5.2.1 未全面分期MOGCT 的再分期手術 對于卵巢腫瘤剔除術后意外發現或診斷的MOGCT，可進行再分期手術以明確分期，指導后續治療或有助于改善預后。Williams等[72]收集了117例MOGCT患者的臨床資料，結果發現，患者可以從再分期手術中獲益。對于Ⅰ期無性細胞瘤或ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤患者，若影像學和腫瘤標志物均提示有殘余病灶，且患者有生育要求，建議行FSS；若無生育要求，則行全面再分期手術。對于ⅠA期無性細胞瘤和ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤患者，若影像學檢查和腫瘤標志物（如β-HCG和AFP等）陰性，推薦切除殘余卵巢，降低復發風險[71]。

其他病理類型的MOGCT，若術后影像學提示病灶殘留，且患者有生育要求，推薦行FSS；若無生育要求，則行再分期手術或化療。若術后影像學未見病灶殘留，也可直接進行化療。處理流程，詳見圖1。

圖1 未全面分期手術的MOGCT 患者的治療選擇

推薦意見：對于未全面分期手術的ⅠA期無性細胞瘤和ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤，影像學陰性但標志物陽性，可考慮觀察，密切隨訪；影像學和標志物雙陰性則密切隨訪；若影像學和標志物均提示腫瘤殘余，渴望保留生育功能者推薦行FSS，無生育需求者則行全面分期手術（推薦級別：2B類）。對于未全面分期手術的其他分期及病理類型的患者，影像學提示腫瘤殘余，渴望保留生育功能者行FSS，無生育需求者則行全面分期手術或化療（推薦級別：2A類）。

5.2.2 二次減瘤術 部分復發MOGCT患者可以通過二次減瘤術獲益[75]。Li等[76-77]對晚期MOGCT患者接受二次減瘤手術的研究發現，二次減瘤達到R0切除的患者5年生存率為61%，未達R0切除的患者5年生存率為14%。復發性未成熟畸胎瘤患者行二次減瘤手術，手術達到R0切除的患者預后良好。充分的二次減瘤手術可切除復發的未成熟畸胎瘤，提高輔助化療療效和治愈的可能性大[78-79]。

首次手術及輔助化療后仍有殘留腫物（腹膜、剩余卵巢和/或淋巴結等）的患者是二次手術治療的目標人群，原因包括：①排除殘留腫瘤可能；②預防卵巢持續生長性畸胎瘤綜合征（growing teratoma syndrome，GTS）；③未成熟畸胎瘤逆轉為成熟畸胎瘤后仍有惡變潛能。對于影像學微小殘留病變的無性細胞瘤患者，可以在輔助化療的同時密切監測[71]。

推薦意見：復發性MOGCT患者可能通過二次減瘤術獲益，手術達到R0切除的患者預后良好，化療后仍有殘余腫瘤病灶（腹膜、剩余卵巢和/或淋巴結等）是二次減瘤術的適應證。（推薦級別：2B類）

6 化療

除Ⅰ期無性細胞瘤和Ⅰ期G1級未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT均推薦術后化療[4]。歐洲婦科腫瘤學會（European Society of Gynecologic Oncology，ESGO）聯合歐洲兒童腫瘤學會（European Society for Paediatric Oncology，SIOPE）指南建議，對于完全切除的ⅠA期且術后腫瘤標志物正?；蜿幮缘腗OGCT，首選推薦密切隨訪。對于ⅠA期卵黃囊瘤患者，術后可補充2個周期的輔助化療[80]。本共識推薦除ⅠA期無性細胞瘤和ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT均推薦術后輔助化療。歐洲內科腫瘤學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指出，ⅠA期無性細胞瘤和ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤定期復查；ⅠB～ⅠC期無性細胞瘤、ⅠA期G2～3級未成熟畸胎瘤及ⅠA～ⅠB期卵黃囊瘤，若手術詳細探查的臨床分期準確，腫瘤標志物陰性，患者有強烈生育需求且顧慮于化療對生育能力的損傷，可在完全知情同意的前提下密切監測隨診[71]。

博來霉素+依托泊苷+順鉑（BEP）化療方案是MOGCT的一線化療方案[81]，其劑量及用法如下：第1～5天，順鉑20 mg/m2靜脈滴注；第1～5天，依托泊苷100 mg/m2靜脈滴注；第1、8、15天，博來霉素30 mg靜脈滴注。21天為1個周期，共治療3～4個周期。無性細胞瘤預后較好，從減輕細胞毒性的角度出發，部分ⅠB～Ⅲ期無性細胞瘤也可替換為依托泊苷+順鉑（EP）方案[82]。某些情況下，對于＞40歲、腎功能異常、腫瘤處于晚期及既往存在肺部疾病的患者，不耐受博來霉素肺毒性的可能性較大，可考慮不使用博來霉素，替代選用EP或依托泊苷+卡鉑（EC）方案，EC方案的劑量及用法如下：第1天，卡鉑400 mg/m2靜脈滴注；第1～3天，依托泊苷120 mg/m2靜脈滴注。28天為1個治療周期，共治療3個周期。

Ⅰ期MOGCT推薦3個周期化療，Ⅱ期及以上推薦4個周期化療，復發患者6～8個周期化療。為避免肺毒性，在第4個周期化療后不再聯合博來霉素（最大總累積劑量≤360 mg）[65]?；熯^程中注意腫瘤標志物的監測，推薦腫瘤標志物正常后再鞏固化療2個周期。特別值得注意的是，第2個周期化療后若腫瘤標志物下降不理想則視為高風險，應酌情延長化療周期，第4個周期化療后腫瘤標志物未達到陰性，則判為化療無效，考慮更換化療方案。進一步的風險分層國際生殖細胞共識分類（International Germ Cell Consensus Classification，IGCCC）標準[12]（表5）中的“預后一般”和“預后差”等級可以幫助識別高風險患者。

表5 評價預后的IGCCC標準

復發性MOGCT推薦的二線化療方案：①可能有效的方案。大劑量化療+骨髓移植，或紫杉醇+異環磷酰胺+順鉑（TIP）方案；②姑息化療方案。EP方案，或多西他賽，或多西他賽+卡鉑，或紫杉醇，或紫杉醇+異環磷酰胺，或紫杉醇+卡鉑，或紫杉醇+吉西他濱，或依托泊苷+異環磷酰胺+順鉑（VIP）方案，或長春花堿+順鉑+異環磷酰胺（VeIP）方案，或長春新堿+達卡巴嗪+環磷酰胺（VAC）方案，或TIP方案[4]。

推薦意見：除ⅠA期無性細胞瘤以及ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤外，其他類型及分期的MOGCT均推薦BEP方案化療。Ⅰ期推薦3個周期，Ⅱ期及以上推薦4個周期，復發患者6～8個周期，推薦在第4個周期后不再聯合博來霉素。不耐受博來霉素毒性或無性細胞瘤患者，建議使用EP或EC方案。VeIP/VIP/TIP/VAC等方案對生育能力的影響較大，可推薦用于持續性或復發性患者。（推薦級別：2B類）

7 妊娠期MOGCT

妊娠期附件腫塊的發生率為1%～6%，約4%為惡性腫瘤，其中MOGCT約占30%，最常見的MOGCT是未成熟畸胎瘤和無性細胞瘤[83]。妊娠12周后胎盤形成，妊娠12周前手術會增加流產的風險[83]。妊娠14周后胎盤可以提供足夠的激素維持妊娠，盆腹腔有可觀的手術操作空間；妊娠24周后，隨著子宮的進一步增大，手術導致不良結局的風險增加，故最佳手術時間為妊娠14～24周[84]。若出現腹痛懷疑卵巢囊腫蒂扭轉或腫瘤破裂，不論孕周如何，都應立即手術。卵巢囊腫蒂扭轉多發生于妊娠20周之前[85]。有研究表明，腹腔鏡手術造成胎兒不良事件（流產、死產、早產）的發生率低于開腹手術[86-87]。腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快，是孕中期手術治療的首選方式。

一項對1170例妊娠合并惡性腫瘤患者的研究發現，妊娠期化療導致胎兒畸形的風險較低，但可能會增加低體重兒和新生兒重癥監護的可能[88]。妊娠5～10周是胎兒器官分化的關鍵期，此期間暴露于細胞毒性藥物會增加胎兒畸形的風險[84]。妊娠中晚期接受腫瘤化療，新生兒結局良好。為防止化療藥物對胎兒肝腎功能的損害以及母體和新生兒造血功能的抑制，建議在妊娠35周后和分娩前3周停止化療[89]。對于妊娠期MOGCT，BEP、EP和順鉑+長春新堿+博來霉素（PVB）方案的使用已有報道，對胎兒無明顯不良影響[90]。

推薦意見：妊娠期MOGCT患者的最佳手術時間為妊娠14～24周，妊娠期化療胎兒畸形的風險較低，妊娠期若需化療應在妊娠14周后進行，推薦在妊娠35周后和分娩前3周停止化療。（推薦級別：2A類）

8 管理及隨訪

10%～20%的成熟畸胎瘤患者會出現復發，大多發生在術后3年內[33]，有生育要求的患者可在術后月經正常來潮后備孕。MOGCT總體對化療敏感，但仍有10%～20%的患者復發[91]，其中約75%的復發發生在初始治療結束后1年內[80]，保留生育功能的MOGOT患者治療結束后的最佳妊娠時機尚無統一意見。術后早期妊娠有腫瘤復發的可能，而術后延遲妊娠，會因輸卵管粘連、患者年齡增大等降低生育能力?？紤]到術后輔助化療的不良反應和處理妊娠期卵巢腫瘤的棘手性，建議在初始治療結束12個月后妊娠。另有研究表明，激素避孕不增加MOGCT的復發風險[92]，避孕方式可根據患者的需要自行選擇。

成熟畸胎瘤可通過定期復查婦科盆腔超聲進行隨訪。推薦MOGCT規范治療后的前6個月內每個月進行體格、超聲和腫瘤標志物檢查。經典的血清腫瘤標志物包括AFP、β-HCG、抑制素B、抗米勒管激素、糖類抗原125、CA19-9和LDH。腫瘤標志物在正常范圍內時，復查間隔可延長至2個月1次，第2年為3個月1次，第3年為3～6個月1次，第4～5年為6個月1次，此后每年復查1次直至第10年。最初隨訪的兩年內，每6個月應做一次胸部X線或低劑量CT檢查，腹部和盆腔MRI或CT[83]。

9 小結

本共識旨在為OGCT的臨床診療提出指導性建議，在共識制訂過程中，專家團隊雖已廣泛檢索文獻集思廣益，唯恐掛一漏萬，仍難以面面俱到。故專家團隊希冀在臨床診治過程中，綜合兼顧腫瘤病情、患者和家屬意愿以及不同地區的醫療衛生水平和資源，以期做到規范化和個體化處理。本共識不排除其他合理治療措施的可行性。參與本共識制定的專家與任何商業集團均無利益沖突。

執筆專家：梁栩芝（廣西醫科大學第一附屬醫院）；葉元（桂林醫學院附屬醫院）；黃建邕（廣西醫科大學第五附屬醫院）；范江濤（廣西醫科大學第一附屬醫院）；張師前（山東大學齊魯醫院）；王玉東（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；王建東（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）；張頤（中國醫科大學附屬第一醫院）；王延洲（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）；孫陽（福建省腫瘤醫院）；陳剛（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；何海景（廣西醫科大學第一附屬醫院）

討論專家（排名不分先后）：王玉東（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；王永軍（北京大學第四臨床醫學院）；韋業平（廣西醫科大學第二附屬醫院）；王延洲（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）；王建東（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）；方梓羽（廣西醫科大學附屬第四醫院）；王穎梅（天津醫科大學總醫院婦產科）；葉元（桂林醫學院附屬醫院）；盧淮武（中山大學孫逸仙紀念醫院）；農文政（廣西醫科大學附屬廣西民族醫院）；孫陽（福建省腫瘤醫院）；劉軍秀（中山大學附屬第一醫院）；紀妹（鄭州大學第一附屬醫院）；劉暢（蘭州大學第一醫院）；劉勛姣（廣西壯族自治區桂林市婦幼保健院）；劉梅（廣西醫科大學第十附屬醫院）；劉淑娟（空軍軍醫大學西京醫院）；孫篷明（福建省婦幼保健院）；陳升才（右江民族醫學院附屬醫院）；陳司邦（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）；陳剛（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；張師前（山東大學齊魯醫院）；沈楊（東南大學附屬中大醫院）；陳昌益（廣西壯族自治區人民醫院）；楊英捷（貴州省腫瘤醫院）；李俊東（中山大學附屬腫瘤醫院）；吳笑顏（廣西壯族自治區百色市人民醫院）；何海景（廣西醫科大學第一附屬醫院）；張頤（中國醫科大學附屬第一醫院）；陳煜岊（廣西壯族自治區柳州市人民醫院）；況燕（廣西醫科大學第一附屬醫院）；范江濤（廣西醫科大學第一附屬醫院）；周圣濤（四川大學華西第二醫院）；趙仁峰（廣西壯族自治區人民醫院）；姚德生（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院）；賀紅英（廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院）；凌媚（廣西壯族自治區防城港市第一人民醫院）；黃建邕（廣西醫科大學第五附屬醫院）；梁栩芝（廣西醫科大學第一附屬醫院）；符淳（中南大學湘雅二醫院）；黃巍（廣西中醫藥大學第一附屬醫院）；曾定元（廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院）；雷嘉（廣西壯族自治區梧州市紅十字會醫院）；蔡麗萍（南昌大學第一附屬醫院）