介入栓塞術(shù)在子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用及療效分析

張 凱， 任紅瑞， 馬 禎， 陸 林， 張文哲， 牛廣穎， 劉香婷， 趙 鑫

子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是臨床上相對(duì)罕見的疾病，同時(shí)也是引起晚期產(chǎn)后出血的病因之一。但由于發(fā)病率低且不易明確診斷，臨床上并未引起足夠重視。UAP主要繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)或感染，從病因?qū)W角度分析以手術(shù)為主要誘因。UAP治療方式分為保守治療、子宮切除及介入治療等，介入治療因其能明確診斷、及時(shí)止血等優(yōu)勢(shì)已成為首選治療方式。2016年12月至2020年10月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院共治療19例UAP患者，6例為剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)或清宮術(shù)后繼發(fā)性出血，13例為胎盤植入患者介入輔助下剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)。19例患者經(jīng)介入診斷和治療均收到明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床一般資料

回顧性分析2016年12月至2020年10月共19例經(jīng)血管造影明確為UAP患者臨床資料。患者年齡29～42歲，平均35.8歲。3例患者分別為剖宮產(chǎn)術(shù)后9 h、1 d、38 d突發(fā)陰道出血，出血量分別為1 500 mL、600 mL、1 500 mL；2例分別為引產(chǎn)術(shù)后12 d、58 d突發(fā)陰道出血，出血量分別為1 500 mL、1 800 mL；1例為清宮術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)陰道出血，出血量1 200 mL；13例胎盤植入患者出血由腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量為200～3 500 mL，平均1 615 mL。19例患者共發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤22枚，左右側(cè)各11枚。見表1、2。

表1 6例妊娠相關(guān)操作后UAP患者臨床一般資料

1.2 治療方法

6例妊娠相關(guān)操作后陰道出血患者行急診介入治療，穿刺右股動(dòng)脈并置入5 F血管鞘，經(jīng)鞘管引入0.035英寸水膜導(dǎo)絲和5 F Cobra導(dǎo)管，兩者配合下插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影明確子宮動(dòng)脈走行、瘤體位置，均為單側(cè)UAP；導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下超選擇插管至病變側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，對(duì)于迂曲或纖細(xì)子宮動(dòng)脈引入微導(dǎo)管導(dǎo)絲并采用同軸技術(shù)超選擇插管，成功后再次造影明確瘤體大小及有無破裂出血征象，根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑不同，以粒徑560～710 μm、710～1 000 μm及1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒分層栓塞至主干；以同樣操作方式超選擇插管至對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)后采用同樣方式栓塞至主干。

表2 13例剖宮產(chǎn)后UAP患者臨床一般資料

13例胎盤植入患者在腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷下，剖宮產(chǎn)后交換入Cobra導(dǎo)管常規(guī)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確有無血管損傷和對(duì)比劑外溢，均發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈存在類圓形濃染且其內(nèi)有湍流樣改變，符合UAP征象，1例為雙側(cè)UAP，12例為單側(cè)UAP；超選擇插管至載瘤子宮動(dòng)脈內(nèi)，造影證實(shí)瘤體位置、大小及載瘤動(dòng)脈直徑，根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑不同，以粒徑560～710 μm、710～1 000 μm及1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒分層栓塞至主干；插管至對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)無病變且不參與UAP血供則不予栓塞。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用封堵止血系統(tǒng)封堵股動(dòng)脈穿刺道，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)2 h；常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止疼治療，抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)充液體擴(kuò)容治療，并給予縮宮素降低再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后24 h給予低分子肝素5 000 U預(yù)防血栓形成。

1.4 隨訪

住院期間密切觀察患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無出血和皮下血腫，有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢皮溫降低等動(dòng)脈血栓形成征象，有無再發(fā)陰道出血癥狀。院外電話隨訪6個(gè)月，觀察患者有無再發(fā)陰道異常出血及月經(jīng)量減少或消失等癥狀。

2 結(jié)果

所有患者均于30 min內(nèi)完成血管造影及栓塞治療。術(shù)后即時(shí)探查宮腔顯示，6例妊娠相關(guān)操作后陰道出血患者出血停止（圖1），13例胎盤植入剖宮產(chǎn)患者無新鮮血液流出（圖2）。所有患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛癥狀，均于應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵對(duì)癥治療36 h內(nèi)明顯緩解。住院期間1例患者出現(xiàn)穿刺處皮下血腫癥狀，余患者無穿刺處出血、皮下血腫、下肢動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)超聲檢查未探及UAP，無再發(fā)陰道異常出血，無月經(jīng)量減少或消失等不良并發(fā)癥。

圖1 引產(chǎn)術(shù)后12 d突發(fā)陰道出血患者術(shù)中圖像

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)造影示UAP患者術(shù)中圖像

3 討論

UAP為子宮動(dòng)脈血管三層結(jié)構(gòu)破裂血液經(jīng)破口溢出并被周圍組織包裹形成與子宮動(dòng)脈相通的血腫，是臨床上相對(duì)罕見的疾病，由Bromley等［1］于1997年首次報(bào)道。UAP常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等妊娠相關(guān)操作以及肌瘤剔除術(shù)、腺肌癥子宮部分切除術(shù)、瘢痕妊娠胚囊切除術(shù)等子宮部位手術(shù)后，另有部分患者繼發(fā)于陰道分娩等非創(chuàng)傷性操作。剖宮產(chǎn)是UAP主要誘發(fā)因素，Isono等［2］報(bào)道在57例UAP患者中，47.4%存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史，而無并發(fā)癥的自發(fā)陰道分娩則極少發(fā)生UAP。由于瘤腔與血管相通而受到動(dòng)脈血液持續(xù)壓力，假性動(dòng)脈瘤存在瘤體增大并突發(fā)破裂導(dǎo)致大出血，或破裂后重新閉合導(dǎo)致反復(fù)陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)，且已被確定為繼發(fā)性產(chǎn)后出血的可能病因［3］。

超聲、CT、MR及血管造影等多種影像學(xué)檢查均可用于診斷UAP，但最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)為血管造影［4］。超聲檢查是初步篩查的主要方式，表現(xiàn)為UAP與載瘤動(dòng)脈相連的搏動(dòng)性低回聲團(tuán)塊，彩色多普勒模式下因?yàn)樾呐K收縮期血液進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤和心臟舒張期血液向后流動(dòng)表現(xiàn)為典型的被稱為“陰陽征”的來回模式［5］。CT檢查及后續(xù)三維重建有助于顯示假性動(dòng)脈瘤位置及確定假性動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈，UAP在CT上表現(xiàn)為圓形腫塊，在動(dòng)脈期顯示出與動(dòng)脈相似的增強(qiáng)，破裂出血可看到外滲征象，三維重建可顯示瘤體頸部［6］。雖然CT檢查在特定情況下能夠提供更多的診斷信息，但是卻僅適用于非出血且生命體征相對(duì)平穩(wěn)患者。動(dòng)脈造影為診斷假性動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確假性動(dòng)脈瘤體積大小及與載瘤動(dòng)脈位置關(guān)系，對(duì)于破裂出血的假性動(dòng)脈瘤更能夠明確診斷，另外經(jīng)動(dòng)脈造影明確診斷后可立即進(jìn)行治療，這是其他檢查方式所不具備的優(yōu)勢(shì)。本研究中19例患者均經(jīng)造影明確診斷為UAP，共檢出假性動(dòng)脈瘤22個(gè)，左右側(cè)子宮動(dòng)脈各11個(gè)，其中2例患者造影表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢的瘤體破裂征象。

UAP有多種治療方式，包括陰道或?qū)m腔紗條填塞、子宮切除、超聲導(dǎo)引下瘤腔內(nèi)注射凝血酶、子宮動(dòng)脈栓塞等［7-9］。傳統(tǒng)陰道或?qū)m腔紗條填塞是一種治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方法，此方法同樣適用于治療UAP，但因紗條填塞易發(fā)生感染且填塞不均常產(chǎn)生隱匿性出血，甚至有可能破壞UAP瘤壁及瘤腔內(nèi)已形成的血栓而導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床應(yīng)用仍存在爭議。子宮切除因創(chuàng)傷大，且患者失去生育功能等不利因素，已很少應(yīng)用于UAP治療。超聲導(dǎo)引下瘤腔內(nèi)注射凝血酶已用于外周動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，然而UAP位置較深，存在穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)，另外凝血酶誤入子宮動(dòng)脈有子宮缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)［8］。子宮動(dòng)脈栓塞是UAP首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效肯定且能夠保留患者生育功能等優(yōu)勢(shì)。自1979年Brown等［10］報(bào)道首例選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治療經(jīng)3次手術(shù)治療控制出血失敗的盆腔內(nèi)非子宮血腫患者以來，動(dòng)脈栓塞術(shù)已成功應(yīng)用于控制因子宮收縮乏力、胎盤植入、異位妊娠以及外陰和陰道血腫引起的產(chǎn)后出血。UAP雖然是產(chǎn)后出血的罕見原因，但同樣可通過血管造影及序貫栓塞成功進(jìn)行診斷和治療。多項(xiàng)研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞是治療UAP最有效的方法。Isono等［2］報(bào)道UAP患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療的成功率為94.1%～100%。本組19例患者均接受子宮動(dòng)脈栓塞治療，6例妊娠相關(guān)操作后出血經(jīng)栓塞后立即停止，13例剖宮產(chǎn)后患者經(jīng)栓塞后無繼發(fā)陰道出血情況，隨訪期內(nèi)患者均無陰道異常出血癥狀，術(shù)后3、6個(gè)月超聲檢查未見UAP復(fù)發(fā)，治療有效率為100%。

對(duì)于介入栓塞治療，栓塞材料是決定栓塞成功與否的關(guān)鍵。目前臨床上應(yīng)用于子宮動(dòng)脈的栓塞材料分為永久性和可吸收性材料兩大類，永久性栓塞材料包括聚乙烯醇（PVA）顆粒、彈簧圈及生物膠等，可吸收性栓塞材料主要是明膠海綿顆粒。對(duì)于UAP，PVA、組織膠等永久性栓塞材料雖然能做到閉塞子宮動(dòng)脈而達(dá)到治療目的，但是會(huì)導(dǎo)致子宮缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，并進(jìn)一步影響患者未來生育功能［11-12］，因此臨床上不作為首選栓塞材料。彈簧圈由于選擇性靶向假性動(dòng)脈瘤囊腔的特性，在假性動(dòng)脈瘤栓塞中同樣得到廣泛應(yīng)用，然而如果子宮動(dòng)脈過度迂曲或瘤體頸部狹窄，可能導(dǎo)致導(dǎo)管難以插入瘤腔［13-14］；僅應(yīng)用彈簧圈栓塞子宮動(dòng)脈主干，則難以使瘤腔閉合，存在其他側(cè)支循環(huán)參與瘤體血供而導(dǎo)致治療失敗的可能，因此彈簧圈一般不單獨(dú)應(yīng)用于子宮動(dòng)脈栓塞；但在瘤體破口直徑較大或載瘤動(dòng)脈直徑較大情況下，單純顆粒栓塞劑難以達(dá)到栓塞效果，此時(shí)應(yīng)用彈簧圈輔助顆粒栓塞劑很有必要。明膠海綿顆粒是一種無抗原性可吸收栓塞劑，栓塞術(shù)后7～21 d可被組織血管逐步吸收。其取材方便，術(shù)中易于經(jīng)導(dǎo)管釋放，可被機(jī)體吸收，已常用于多種婦產(chǎn)科疾病的血管內(nèi)栓塞治療［15］。對(duì)于UAP，明膠海綿注入后載瘤動(dòng)脈和瘤腔內(nèi)形成血栓，從而達(dá)到修復(fù)閉合的治療目的。在栓塞顆粒直徑選擇上，粒徑越小目標(biāo)血管閉塞效果越好，但同時(shí)卻增加宮腔粘連、卵巢缺血及子宮缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)用較大顆粒栓塞，則存在側(cè)支循環(huán)形成而導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。UAP常位于子宮動(dòng)脈上行支，其載瘤動(dòng)脈直徑為700～1 000 μm，而子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈吻合支直徑通常＜500 μm，所以針對(duì)子宮出血性疾病栓塞治療應(yīng)以粒徑＞500 μm顆粒分層栓塞為主。本研究中采用粒徑560～710 μm、710～1 000 μm及1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒分層栓塞，所有患者均取得了較滿意的治療效果，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。栓塞血管的選擇同樣是手術(shù)成功與否的影響因素。有文獻(xiàn)報(bào)道單純單側(cè)栓塞載瘤動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致UAP復(fù)發(fā)性出血，但在一些其他報(bào)道中應(yīng)用單側(cè)栓塞術(shù)卻取得了較好的治療效果［16-17］。根據(jù)目前研究，尚無明確證據(jù)表明對(duì)UAP所致產(chǎn)后出血應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。本研究中對(duì)6例妊娠相關(guān)操作后UAP患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后立即探查顯示出血停止；對(duì)13例剖宮產(chǎn)術(shù)后即時(shí)造影發(fā)現(xiàn)UAP患者則僅行載瘤動(dòng)脈栓塞，術(shù)后亦無陰道新鮮出血。經(jīng)兩組病例對(duì)照，載瘤動(dòng)脈單側(cè)栓塞同樣可達(dá)到治療目的，但本研究樣本量較少，尚需進(jìn)一步研究以明確栓塞血管選擇對(duì)UAP治療成功率的影響。

綜上所述，UAP雖在臨床上相對(duì)罕見，但卻可能導(dǎo)致突發(fā)或反復(fù)陰道出血，對(duì)于妊娠相關(guān)操作后陰道異常出血患者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)影像學(xué)檢查以明確病因，若明確UAP為出血病因，則應(yīng)盡早行介入栓塞治療。