老年脊髓損傷患者發生嚴重神經源性腸道功能障礙的危險因素及風險模型構建

劉紅芳 龍彩雪 黎聲芳 黃世敏

(海南省人民醫院(海南醫學院附屬海南醫院)脊柱外科，海南 海口 570311)

神經源性腸道功能障礙(NBD)是指在脊髓發生嚴重損傷后出現的一組以結直腸功能障礙和功能紊亂為特征的綜合征，臨床常表現為大便失禁或頑固性便秘。現有研究〔1,2〕表明，NBD主要與脊髓損傷后下消化道失神經支配后造成的感覺運動障礙有關，使腸道平滑肌失去協調性和節律，對患者生活、社交及心理狀態具有嚴重不良影響〔3,4〕。因而，評估脊髓損傷后是否出現NBD有助于早期采取針對性干預措施，以期提高和改善患者的生活質量。Krogh等〔5〕構建了NBD評分，可以對脊髓損傷患者NBD的嚴重狀態進行準確評估。然而，目前國內外針對脊髓損傷患者發生嚴重NBD的危險因素研究較少。本研究擬探討影響脊髓損傷患者發生嚴重NBD的危險因素并據此構建相應風險模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2018年1月至2021年1月海南省人民醫院脊柱外科就診的147例老年脊髓損傷患者，男94例，女53例，年齡60～84歲，平均69歲。納入標準：患者脊髓損傷診斷明確，即體征或影像學檢查證實存在脊髓結構和功能損害，常表現為脊髓損傷水平脊髓神經功能(運動、感覺、括約肌和自主神經功能)的障礙〔6〕。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)合并認知功能障礙；(3)發病后存活不超過1個月；(4)臨床、實驗室和影像學檢查結果缺失，無法分析者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統收集患者臨床、實驗室和影像學信息。臨床和影像學信息包括年齡、性別、婚姻狀態、教育水平、損傷水平、脊髓損傷嚴重程度、脊髓損傷病程及損傷類型(高空墜落、交通事故、體育運動、其他)；實驗室檢查結果包括C-反應蛋白和白細胞。使用美國脊髓損傷協會(ASIA)指定的標準評估脊髓損傷嚴重程度：ASIA-A為完全脊髓損傷，同時伴有感覺和運動功能完全喪失；ASIA-B為脊髓損傷伴感覺功能部分喪失，運動功能完全喪失；ASIA-C為脊髓損傷伴運動功能部分喪失，雖有肢體運動，但超過一半的肌群尚無法抵抗重力；ASIA-D為脊髓損傷伴運動功能部分喪失，有肢體運動，且超過一半肌群能夠抵抗重力。使用NBD得分量表〔5〕評估患者是否具有NBD及其嚴重程度。NBD得分量表包括10個方面，總分47分，0～6分、7～9分、10～13分及≥14分分別提示無NBD、輕度NBD、中度NBD和重度NBD。

1.3統計學分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、非參數Mann-WhiteneyU檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確所構建的風險模型評估嚴重NBD的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1重度NBD組與非重度NBD組臨床、實驗室檢查和影像學特征比較 根據NBD評分標準，17例(11.56%)無NBD、23例(15.65%)輕度NBD、14例(9.52%)中度NBD、93例(63.27%)重度NBD。同非重度NBD組相比，重度NBD組頸髓損傷比例較高、脊髓損傷更為嚴重、病程更久且C反應蛋白水平更高(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 重度NBD組與非重度NBD組特征比較

2.2NBD嚴重程度與脊髓損傷變量間的關系 輕度NBD、中度NBD及重度NBD 3組間隨NBD嚴重性增加，其對應脊髓損傷嚴重程度逐步增加，損傷部位逐步靠近頸髓(均P<0.05)。見表2。

表2 不同嚴重程度NBD與脊髓損傷部位及嚴重程度的關系〔n(%)〕

2.3多因素分析 多因素回歸分析結果表明，脊髓損傷水平、脊髓損傷嚴重程度、病程及C反應蛋白水平是影響嚴重NBD的危險因素(P<0.01，P<0.001)。據此構建回歸方程：F=3.58-1.71 × 脊髓損傷水平(頸髓=1；胸髓=2；腰髓=3)-1.14 × 脊髓損傷嚴重程度(ASIA-A=1；B=2；C=3；D=4)+ 0.68 × 病程(<1年=1；1～2年=2；3～5年=3；>5年=4)+ 0.03 × C反應蛋白(mg/L)。進一步得出嚴重NBD的風險模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為發生嚴重NBD的概率，見表3。

表3 影響脊髓損傷后嚴重NBD的危險因素

2.4風險模型效能評估 ROC曲線結果表明，本研究所構建的風險模型評估脊髓損傷后是否發生嚴重NBD的AUC為0.85(95%CI：0.78～0.91)，敏感性76.3%(95%CI：66.4%～84.5%)，特異性85.2%(95%CI：72.9%～93.4%)。

3 討 論

脊髓是多條重要神經傳導通路匯集的結構，其完整性在維持機體多種重要生理功能方面具有極其重要的作用〔7〕。在發生脊髓損傷時，調控胃腸道正常生理功能的神經傳導通路受損，繼而導致一系列消化道功能障礙，如結腸張力下降、胃排空異常、結腸蠕動異常及排便障礙等。目前已有大量研究〔3,4〕表明，脊髓損傷所致嚴重NBD不僅增加家庭和社會負擔，而且對患者生活、社交及心理狀態具有嚴重的不良影響。故而，識別脊髓損傷后發生嚴重NBD的高危患者具有重要的臨床意義。本研究發現脊髓損傷水平、脊髓損傷嚴重程度、病程及C反應蛋白水平是影響嚴重NBD的危險因素。Kim等〔8〕發現，四肢癱患者出現NBD的比例顯著高于截癱者，表明脊髓損傷水平越高，其發生嚴重NBD的風險越大。Lynch等〔9〕報道，脊髓水平決定了結腸的張力和運動性，頸部脊髓受損所致便秘、腹脹等癥狀則更為明顯。Liu等〔10〕研究表明，頸髓損傷和胸髓損傷并發NBD的風險是腰髓損傷患者的10.5倍和7.1倍。

ASIA脊髓損傷標準已被證實能夠準確評估脊髓損傷嚴重程度并有臨床預后指導意義。目前有關脊髓損傷程度與NBD嚴重性之間的相關性仍有爭議。與本研究結果相反，Kirshblum等〔11〕發現ASIA脊髓損傷嚴重程度與NBD嚴重性之間無任何相關性。此外，與本研究結果類似，Faaborg等〔12〕亦發現隨著發病時間的推移，嚴重NBD的發生率亦隨之升高。C反應蛋白是機體急性炎癥反應指標，Gibson等〔13〕發現四肢癱患者C反應蛋白水平顯著高于截癱患者，表明該指標可能與脊髓損傷水平有關。

脊髓損傷后NBD治療較為棘手，因而預防則顯得尤為重要。飲食管理、直腸刺激、手動排便及口服或直腸給藥等傳統治療方式對環境NBD患者的消化道癥狀有所幫助〔14〕。近年來研究發現，以神經肌肉電刺激和功能性磁刺激為代表的新型治療方式可能會對改善NBD患者腸道功能有積極作用〔15,16〕。本研究通過嚴重NBD的危險因素構建了相應風險模型，內部驗證表明該模型具有較好效能。因而認為該模型可能有助于早期識別高危患者并采用針對性干預措施。鑒于本研究為單中心、回顧性分析，受限于潛在偏移及樣本量有限，本研究結果尚需前瞻性、多中心研究加以驗證。