老年良性前列腺增生患者術中有效保留膀胱頸降低術后并發癥

班勇 陳衛紅 楊秀書 徐彬 代麗菊 王倩倩 羅光恒

(貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

良性前列腺增生是一種進展型泌尿系統疾病，需實施外科手術治療，以解除尿路梗阻及相關并發癥〔1〕。經尿道前列腺切除術(TURP)是目前外科治療良性前列腺增生的標準術式，雖可有效解除前列腺增生臨床癥狀，但術后仍存在并發癥頻發情況，其中以老年良性前列腺增生患者多見，嚴重影響老年患者術后前列腺功能恢復〔2〕。文獻報道〔3〕，前列腺尿道再上皮化是TURP術后恢復的關鍵，而尿道結構及功能恢復是降低術后并發癥的關鍵。據相關研究結果顯示〔4，5〕，膀胱頸創面修復來源于膀胱頸尿路上皮細胞，而前列腺部尿道創面修復來源于殘留前列腺組織，且膀胱頸修復要晚于前列腺部。因此在前列腺增生患者TURP手術切除過程中，還需有效保留膀胱頸重要結構，以減低術后并發癥發生率。但目前臨床于TURP術中保留膀胱頸相關研究較少。本研究在熟練掌握傳統TURP術的基礎上，對保留膀胱頸進行嘗試，在行傳統TURP及TURP術中保留膀胱頸，對術后患者前列腺癥狀、生活質量及并發癥情況進行比較分析。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2019年1～12月于貴州省人民醫院行傳統TURP(切除膀胱頸)手術的良性前列腺增生老年患者30例病歷資料納入非保留組，將同期TURP術中保留膀胱頸的良性前列腺老年患者30例病歷資料納入保留組。納入標準：①術前行B超檢查，符合《良性前列腺增生中西醫結合診療指南(試行版)》〔6〕中良性前列腺增生相關診斷標準；②入院經藥物治療效果不佳者；③均符合手術適應證者且順利完成手術者；④均完成術后24個月跟蹤隨訪；⑤患者病歷及隨訪資料完整。排除標準：①前列腺癌、神經源性膀胱及膀胱過度活動等逼尿肌收縮異常者；②術前出現尿失禁者；③合并嚴重內科疾病；④具有下尿路手術及下腹部手術史者。

1.2手術方法 (1)術前準備：術前檢查患者殘余尿量情況，針對殘余尿量較多或伴有尿潴留患者進行置管導尿，若針對尿、血常規異常患者及時進行消炎對癥處理。服用抗凝藥物患者術前1 w停藥，糖尿病患者術后應經血糖控制在合理范圍內。術前12 h進食并進行灌腸備皮。(2)保留組：采用英國Gyrus等離子切割系統，電切功率為200 W，電凝功率為100 W，電切鏡外鞘F26，使用等滲液灌注。采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，取膀胱結石位，經尿道置入等離子電切鏡，探查前列腺三葉增生情況，找準精阜及外括約肌位置，自頸扣5、7點鐘處向精阜弧形“打鉤”切除前列腺增生組織，越過頸口后可深切至外科包膜，若合并三葉增生，則采取上述相同的切割方法，切除中葉后再切除兩側葉，術中處理是應該注意保留膀胱頸，近膀胱頸口處5 cm組織保留，術中不需將膀胱頸三角區切平或完全切除，保留膀胱頸纖維，術中需仔細、徹底電凝止血。吸出切除的前列腺組織后，反復沖洗膀胱直至沖洗液澄清，并再次檢查是否殘留組織、括約肌損傷及有無出血點。按壓膀胱可見尿液流出，且尿液線粗，排尿后接口停止，目的在于判斷是否存在出口梗阻。尿道置入三腔導尿管，囊內注入50 ml水，與無菌引流袋鏈接，并持續沖洗膀胱，牽引導尿管，包皮還納，將導尿都管固定于尿道外口。術后3～5 d拔尿管，排尿沒問題即可出院。(3)非保留組：非保留組術中需將膀胱頸部的三角區切平會完全切除，其他手術過程與保留組一致。兩組術后均進行6個月跟蹤隨訪。

1.3觀察指標 (1)手術指標：記錄兩組手術時間、沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間。(2)前列腺癥狀：分別于術前、術后1、4、12、24 w采用國際前列腺癥狀評估(IPSS)〔7〕評估前列腺癥狀情況，IPSS量表包含排尿不盡感、排尿不等待、排尿費力、尿線變細等7個項目，每項0～5分，總分35分，評分越高前列腺癥狀越嚴重。(3)生活質量(QOL)：分別于術前、術后1、4、12 w采用QOL評分量表〔8〕評估，由患者根據自身目前的排尿情況對今后QOL評估，分為7個等級，即0分非常好，1分好，2分多數滿意，3分不滿意與滿意各一半，4分多數不滿意，5分不愉快，6分很痛苦，評分越高QOL越差。(4)并發癥：統計兩組術后泌尿系統感染、暫時性尿失禁、膀胱頸攣縮和逆行射精等并發癥情況。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析檢驗，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)，AUC≤0.5無價值，0.5≤AUC≤0.7價值較低，0.70.9價值高。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、前列腺體積等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術相關指標 兩組手術時間、沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3兩組不同時間前列腺癥狀及QOL比較 兩組術后1、4、12、24 w IPSS評分及QOL評分均低于術前，且保留組各時點IPSS評分、QOL評分低于非保留組，組間、時點、組間時點交互比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點IPSS評分及QOL評分比較分)

2.4兩組術后并發癥比較 保留組術后并發癥發生率(6.67%，泌尿系統感染2例)低于非保留組(30.00%，其中泌尿系統感染2例、暫時性尿失禁3例、膀胱頸攣縮2例、逆行射精2例)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

TURP因具有微創、恢復快等特點成為臨床治療良性前列腺增生的首選術式〔9〕。但前列腺增生多發于老年人，機體耐受力差，且機體各項生理功能下降，術后膀胱功能恢復較慢，導致術后并發癥頻發，如尿道感染、暫時性尿失禁及膀胱痙攣等，嚴重影響患者生活質量〔10〕。因此建立標準前列腺切除術，對降低老年患者術后并發癥發生率意義重大。

前列腺部尿道腔面被覆蓋著尿路上皮，而尿路上皮結構及功能的完整性是維持前列腺尿道穩態的關鍵〔11〕。而傳統TURP術中需切除膀胱頸及前列腺部尿道，以快速解除尿路梗阻，但前列腺切除術后尿路上皮的缺失是誘發并發癥的重要原因之一〔12〕。前列腺切除術后前列腺部尿道尿路上皮的自我修復，即再上皮或尿路上皮再生有助于封閉前列腺部尿道的手術創面，抵抗外源性病原體入侵，是前列腺增生患者前列腺切除術后創面修復的關鍵步驟之一〔13〕。傳統觀念認為TURP術后前列腺部尿道創面修復再上皮化細胞來自創源旁膀胱頸尿路上皮，自創緣向創面中心增殖、遷移并覆蓋創面完成再上皮化過程，但經臨床研究發現，膀胱頸創面修復要晚于前列腺部尿道的修復，膀胱頸部修復主要來源于膀胱頸細胞〔14〕。故術中有效保留膀胱頸結構的前列腺切除，更利于促進術后尿道恢復，減少膀胱頸痙攣發生。

本研究提示，老年前列腺增生患者行TURP術中保留膀胱頸更利于改善患者前列腺增生癥狀，降低術后并發癥，提高老年患者QOL。分析其原因為傳統TURP手術在切除增生腺體時修平膀胱頸口，甚至稍低于三角區，此操作不僅損傷膀胱頸，損壞膀胱內括約肌功能，增加術后暫時性尿失禁發生風險，且在有性活動時，膀胱頸部關閉不全，出現逆行射精，且易導致膀胱頸部瘢痕增生形成膀胱頸攣縮〔15〕。而TURP術中保留膀胱頸，可減少對膀胱內括約肌的損傷，利于患者術后膀胱肌功能恢復，降低暫時性尿失禁發生風險〔16〕。此外，保留膀胱頸利于促進術后前列腺尿道尿路上皮的修復，利于術后盡快封閉前列腺部尿道手術創面，利于膀胱頸的關閉，利于抵御病原菌對創面的侵襲，促進尿道功能恢復，改善患者前列腺癥狀，還可避免在性活動時發生逆行射精；并且還可減少膀胱頸瘢痕的形成，降低膀胱頸痙攣發生，提高患者QOL〔17〕。此外本研究結果提示，傳統術中是否切除膀胱頸對手術時間及術后拔管及出院時間等均無明顯影響，因次臨床在老年良性前列腺增生患者行TURP治療期間建議保留膀胱頸，以降低術后并發癥發生率，更好促進患者術后前列腺癥狀改善，提高遠期QOL。

綜上，有效保留膀胱頸前列腺切除手術不僅能夠解除老年良性前列腺增生患者梗阻，改善排尿，還可減少術后并發癥發生率，改善術后前列腺癥狀，提高QOL。