紅曲對血液透析患者血脂及營養狀態的影響

王賢雅 鄒迪 李慧 李丹

(長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，吉林 長春 130000)

終末期腎臟疾病(ESRD)是眾多慢性腎臟病的最終結局，目前治療方法包括腹膜透析、血液透析和腎移植，其主要治療手段是維持性血液透析(MHD)治療。研究發現〔1〕MHD患者中約50%最終因心血管事件〔2,3〕死亡。腎透析治療成果質量倡議(K/DOQI)指南對于MHD患者的血脂有重點關注，指南中明確指出，患者一旦出現血脂異常，如空腹三酰甘油(TG)>5.65 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>2.59 mmol/L和非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>0.36 mmol/L，作為采取降血脂治療的重要指征，開始積極治療，從而減少MHD患者心血管不良事件〔4〕發生率。血脂異常已被確立為導致MHD患者發生心血管疾病的重要危險因素。研究〔5〕表明，導致MHD患者發生動脈粥樣硬化非常重要的原因為普遍存在的營養不良-炎癥反應-動脈粥樣硬化綜合征(MIA)。既往血液透析患者常用降脂的他汀類〔6〕降脂藥均具有肝臟功能及肌酶損傷等不良反應，本研究旨在對比紅曲與阿托伐他汀鈣對血液透析患者血脂相關指標、營養狀態的干預情況及不良反應。

1 資料與方法

1.1研究對象 2021年9月至2022年6月72例在長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院腎病科和長春中醫藥大學附屬醫院腎內科的尿毒癥患者，接受規律性血液透析治療3個月，同時均合并高脂血癥。根據K/DOQI指南血透患者需要干預血脂的標準〔7〕，明確診斷。排除急性心力衰竭發作、急性重癥感染需行短時透析、近期擬行腎移植手術、惡性腫瘤等病例。慢性腎小球腎炎31例，多發性血管炎5例，2型糖尿病腎病16例，痛風性腎病6例，梗阻性腎病2例，良性小動脈腎硬化癥12例。將入組患者根據抽簽的方法隨機分為治療組和對照組。治療過程中，對照組4例出現不良反應，因而脫落。治療組未出現不良反應。最終共入組68例，其中男 31 例，女 37 例，年齡 62～86〔平均(68.13 ± 12.53)〕歲。治療組35例，男15例，女20例，年齡65～86歲，平均(67.91±13.05)歲；慢性腎小球腎炎17例，多發性血管炎2例，2型糖尿病腎病8例，痛風性腎病2例，良性小動脈腎硬化癥5例，梗阻性腎病1例。對照組33例，男16例，女17例，年齡62～80歲，平均(65.13±15.12)歲；慢性腎小球腎炎14例，多發性血管炎3例，2型糖尿病腎病8例，痛風性腎病4例，梗阻性腎病1例，良性小動脈腎硬化癥3例。兩組性別、年齡、原發病差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2血液透析〔8〕兩組采用低分子肝素抗凝，應用聚砜膜高通量血液透析器(F60，費森尤斯，德國)，碳酸氫鈉鹽透析液，透析機：F4008S型，費森，德國，透析4 h/次，3次/w，透析液流量500 ml/min，血流量為200～250 ml/min。

1.3藥物療法 兩組均接受常規治療:給予患者紅細胞生成素、鐵劑等，預防貧血;根據患者血磷情況，酌情給予必要的降磷治療;根據患者甲狀旁腺素(iPTH) 水平，給予患者合理的活性維生素 D 治療。

治療組應用傳統中藥紅曲：中藥紅曲(來源于長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院飲片藥房) 6 g/d，分2次，開水沖泡50 ml至紅曲軟爛后口服，治療8 w。對照組應用經典降脂藥物阿托伐他汀鈣：阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司，國藥準字號：J20120050；規格：10 mg/片)睡前口服，10 mg/次，1次/d。

1.4評分及檢測指標 根據《心血管藥物臨床試驗評價方法的建議》〔9〕中的相關標準來判定療效，顯效：TG水平下降值超過基線的20%或總膽固醇(TC)水平下降超過基線的40%或HDL-C上升值超過0.26 mmol/L； 有效：TG水平下降基線的10%～20%或TC水平下降超過基線的20%～40%或HDL-C上升值為0.18～0.26 mmol/L；無效：沒有達到以上所述的相關標準者。總有效率=顯效率+有效率。(2)血脂水平：比較各組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化，明確紅曲治療高脂血癥的有效性。比較治療后兩組血脂水平。(3)營養評估：比較兩組體重指數(BMI)、血清白蛋白(ALB)及C反應蛋白(CRP)水平。主觀綜合性評估：應用主觀綜合營養評估(SGA)，通過相關評估積分或評分來評價。

SGA：利用 SGA 評價表格和 SGA 評價標準， 確定 SGA 評分等級，A級：營養良好(大部分是 A，或明顯改善)；B級：輕、中度營養不良；C級：重度營養不良(大部分是 C，明顯的軀體癥狀)。

1.5統計數據分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血脂變化情況 治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均明顯下降，HDL-C水平明顯升高(P<0.05)，兩組比較下降無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血脂相關指標比較

2.2兩組療效情況對比 治療后，治療組臨床治療總有效率〔30例(85.71%)；顯效18例(51.43%)、有效12例(34.29%)、無效5例(14.29%)〕優于對照組〔25例(75.76%)；顯效14例(42.42%)、有效11例(33.33%)、無效8例(24.24%)〕，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組BMI、ALB、CRP水平比較 治療前，兩組BMI、ALB、CRP水平無統計學意義(P>0.05)。治療后BMI較治療前未見明顯變化(P>0.05)；但ALB明顯升高(P<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)；CRP水平明顯下降(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BMI、ALB、CRP水平比較

2.4兩組治療前后SGA比較 治療前兩組營養狀態差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組營養狀態明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SGA評分比較(n)

2.5兩組不良反應比較 治療后，對照組出現4例肝功轉氨酶升高、肌酸激酶升高，經保肝降酶、增加透析次數后出組，治療組無不良反應。

3 討 論

MHD治療患者的死亡風險因素與是否高齡、男性、吸煙、具有相關家族史有關，同時與既往患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統的危險因素也關系密切。另外如果患者伴有較重貧血，存在炎癥和氧化應激狀態，長期透析不充分出現尿毒癥毒素蓄積，鈣磷代謝紊亂及高同型胱氨酸血癥等，也會增加死亡風險〔10,11〕。MHD 患者發生心血管疾病(CVD)時多伴血脂異常發生，而血脂異常與CVD 的死亡率相關。中醫對人體血脂及營養狀態的認識最早可溯源至《黃帝內經》的“膏脂學說”〔12〕。若脾臟失于運化，則津不能化液，故而形成為痰濁之邪，最終形成膏脂，損傷血行之脈，最終導致現代醫學上的高脂血癥發生。通過“膏脂”的形成可以看出，痰濁和血瘀繼而導致了高脂血癥的進一步損傷〔13〕，高脂血癥的本質是脾失健運，痰濁和瘀血是其病理產物〔14，15〕?；诖?，大量中醫臨床研究將高脂血癥按照中醫辨證分為痰濕阻滯、瘀血阻絡、陰虛陽亢等證型〔16，17〕。

紅曲自古以來被稱為丹曲或紅米，是紅曲霉屬的真菌在大米上經過接種，然后發酵而制成。2010 版《中華人民共和國藥典》中對紅曲有明確記載，指出該藥可以活血化瘀、健脾消食、行氣化痰、化濁降脂〔18〕。紅曲作為傳統中藥，從中醫辨證論治角度其應用廣泛，既可以內服又可以外用。其主治脾胃疾病，如胃脹痞滿、噯氣吞酸、飲食痞滿、小兒疳積等。多數現代研究認為，紅曲具有調節血脂作用，主要源于其含有天然他汀類成分 HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀〔19～21〕。另外藥理研究顯示，紅曲中的降血脂活性成分除了他汀類物質以外，其含有的豆甾醇可以競爭性抑制人體對膽固醇的吸收，從而有效降低血清膽固醇水平〔8〕，且豆甾醇的含量是洛伐他汀含量 2 倍以上。所以，紅曲中他汀類物質可以降血脂，但其因豆甾醇的存在提升了其降脂作用，藥理試驗證實，紅曲純品1/10的劑量即能表現出較好的功效〔9〕。

本研究結果說明紅曲和阿托伐他汀鈣在干預血液透析患者血脂方面均效果顯著，作用相當。因MIA在MHD患者中高發，經常合并相關癥狀，直接導致心腦血管疾病高發、生活質量下降、生存期縮短等不良后果。紅曲改善血液透析患者營養狀態及炎癥狀態不僅僅是降血脂成分這一單純途徑，紅曲在血液透析患者脂代謝、營養調節等方面很可能有更深層次的作用機制。與此同時，本次臨床觀察在不良反應方面因納入病例數量有限，存在局限性。