不同部位重復經顱磁刺激及認知行為療法對慢性失眠患者睡眠信念、態度和認知功能改善的影響

陸藝 米國琳 王瑋 簡佳

(山東省精神衛生中心(山東大學附屬精神衛生中心) 物理治療科，山東 濟南 250014)

失眠是臨床最常見的睡眠障礙，也是最常見的主訴之一，具有反復發作和慢性持續性傾向，人群中病程3個月以上的慢性失眠患者占6%～10%〔1〕。治療慢性失眠的常用藥物有褪黑素受體激動劑、鎮靜抗抑郁藥、非典型抗精神病藥等，可縮短入睡潛伏期，延長睡眠時間，但也影響正常睡眠生理，將導致白天嗜睡、認知功能受損、藥物依賴、代謝紊亂、體重增加等不良反應，導致服藥依從性差〔2,3〕。認知行為療法通過改變患者的認知和行為模式來緩解不良情緒，消除不良行為，這是一項積極有效的心理干預方案，已被證實在改善睡眠質量方面有一定臨床效果〔4〕。 重復經顱磁刺激是一種物理治療技術，可以通過快速改變一定強度的磁場誘導腦組織產生感應電流，從而使其作用于神經細胞去極化而產生相應的刺激或阻斷大腦活動而影響腦神經的生理功能，但不同部位有一定差異，治療效果也可能不同〔5〕。 本研究擬分析不同部位刺激下重復經顱磁刺激及認知行為療法對慢性失眠患者的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2019 年1月至2021年6月在山東省精神衛生中心門診就診治療且符合納入標準的240例慢性失眠患者，按隨機數字表法分為左側前額葉背外側(DLPFC)治療組(左側組)、右側DLPFC治療組(右側組)、Cz點后1 cm治療組(Cz組)、對照組(假刺激組)，每組60例，所有入組患者給予重復經顱磁刺激及認知行為干預。假刺激組男29例，女31例；年齡60～78歲，平均(64.58±3.57)歲；平均病程(2.43±1.01)年。 Cz組男26例，女34例；年齡60～80歲，平均(64.02±3.08)歲；平均病程(2.78±1.04)年。左側組男27例，女33例，年齡61～81歲，平均(64.53±4.72)歲；平均病程(2.85±0.99)年。右側組男25例，女性35例，年齡62～84歲，平均(65.42±4.05)歲；平均病程(2.65±1.12)年。4組一般資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，患者均知情同意本研究，簽署知情同意書。本研究經相關倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 診斷標準：符合《ICD-11精神與行為障礙分類》F51.0非器質性慢性失眠癥診斷標準〔6〕：①主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質量差；②這種睡眠紊亂每周至少發生3次并持續1個月以上；③日夜專注于睡眠，過分擔心失眠的后果；④睡眠質量不滿意引起了明顯苦惱或影響了社會及職業功能。納入標準：①符合上述診斷標準；②意識清晰，營養狀況良好，生命體征在正常范圍且平穩；③病程≥3個月；④近2 w內未服用任何抗精神病類及鎮靜催眠類藥物；⑤高中及以上文化水平，能準確理解及表達自己的內心意愿；⑥受試者自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①慢性失眠由嗜睡、發作性睡病等睡眠障礙類疾病引起；②慢性失眠由情感性、神經癥性、器質性、精神活性物質所致精神障礙、精神分裂癥等精神疾病引起；③慢性失眠排除由其他器質性疾病如癲癇、各種慢性疾病、疼痛、過量飲酒或服用特殊藥物的心理作用所致；④體內植入金屬物者、耳蝸植入物者、安置心臟起搏器者及其他異物者。

1.3治療方法 所有患者給予重復經顱磁刺激及認知行為干預，認知干預:睡眠衛生教育包括:(1)午后避免刺激性飲料;(2)睡前避免飲酒;(3)睡前避免進食過多;(4)保持臥室安靜、黑暗;(5)保持臥室溫度適宜;(6)經常鍛煉身體。睡眠控制干預：(1)只有困倦時才去睡覺;(2)除了睡覺，在床上不要做其他事情;(3)20 min內不能入睡，下床到另一個房間，做一些放松活動，困了再去睡覺;(4)按時起床;(5)避免白天睡覺。睡眠放松訓練:體驗放松和緊張感覺，緩解自動覺醒、肌肉緊張和干擾睡眠的入侵性想法。此項訓練由16組肌群組成，從上到下進行8 s的訓練，然后放松30 s，每個肌群重復2次，順序為左右手、左右手臂、前額、面部、下巴、胸/肩/上背部、腹部、左右大腿、左右小腿后部、左右小腿前部。

重復經顱磁刺激技術操作人員6名，包括4名精神科醫師、1名rTMS治療師、1名聽覺誘發事件相關電位(ERPs)評估醫師，均具有多年工作經驗。接受為期3 d的系統培訓，要求對調查的目的、要求、方法、內容有全面了解，熟練掌握定式的調查工具技術，反復操練，使參與人員之間的一致性達到規定標準，并強化溝通技能的訓練。采用武漢依瑞德公司生產的CCY-IA型rTMS治療儀進行治療。患者取坐位或半臥位，安靜閉目，根據不同分組磁刺激線圈對準相應大腦皮層功能分區進行治療，線圈平面與頭皮相切并保持平行，刺激強度為80%～120%運動閾值(MT)，頻率1 Hz，共計1 800脈沖，1次/d，5次/w；治療2 w時重新測定MT，調整治療強度，療程4 w。對照組與右側DLPFC治療位置相同，磁刺激線圈與頭皮垂直，因瞬變磁場與頭皮相切，不產生治療效應，MT測量、治療頻率、強度、總脈沖數與上述組相同。于治療前、治療2 w、治療結束時對患者進行睡眠質量及認知功能評估。

1.4觀察指標 (1)臨床療效〔6〕：根據《ICD-11精神與行為障礙分類》評估慢性失眠患者臨床療效，治愈:睡眠質量和睡眠時間恢復正常;顯效:睡眠質量提高，睡眠時間接近正常;有效:睡眠質量和睡眠時間得到改善;無效:不符合以上標準，且有失眠加重的傾向。總有效率=(治愈+有效+有效)/總例數×100%。 (2)匹茲堡睡眠質量指數(PSQI) 評價患者睡眠質量〔7〕：量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個因子，每個因子0～3 分，總分21分。分數越高，說明睡眠質量越差。(3)簡化版睡眠相關不良信念和態度量表(DBAS-16) 用于評估睡眠的功能失調性認知〔8〕：量表共16個條目，從“非常不同意”至“非常同意”用1～5級評分;包括4個因子:失眠所致后果、對失眠的擔憂、對睡眠的期望及與藥物使用相關的信念。分數越低表示睡眠信念和態度的不合理程度越嚴重。 (4)在治療前和結束后次日，采用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表和符號-數字轉換測試(SDMT)評估神經心理認知功能〔9〕：MoCA量表包括命名、記憶、視覺空間和執行功能、抽象和定向等14項，總分為30分，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙。SDMT評估要求患者盡快填寫相應的數字，正常患者填寫的正確數字>27個，治療前、治療后測量ERPs，從神經電生理角度評估認知功能。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.14組臨床療效比較 Cz組、左側組、右側組總有效率高于對照組；左側組、右側組高于Cz組，有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 4組臨床療效比較〔n(%),n=60〕

2.24組PSQI評分比較 治療2 w及治療結束后，Cz組、左側組、右側組PSQI評分均較治療前顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)；左側組、右側組顯著低于Cz組(P<0.05)，見表2。

表2 4組睡眠質量評分比較分，n=60)

2.34組DBAS-16評分比較 治療2 w及治療結束后，Cz組、左側組、右側組DBAS-16評分均較治療前顯著升高，且顯著高于對照組(P<0.05)；左側組、右側組顯著高于Cz組(P<0.05)，見表3。

2.44組治療前后MoCA評分與SDMT比較 治療2 w及治療結束后，Cz組、左側組、右側組MoCA評分、SDMT較治療前顯著升高，且顯著高于對照組(P<0.05)；左側組、右側組顯著高于Cz組(P<0.05)，見表3。

表3 4組治療前后功能失調性認知評分、MoCA與SDMT評分比較

2.54組治療后安全性比較 4組治療過程中均未發生任何嚴重不良事件，此方法治療的安全性可靠。

3 討 論

良好的睡眠可以緩解疲勞,促進精神恢復,但由于年齡、工作環境、家庭經濟和生理影響的各種因素,慢性睡眠障礙已成為一種常見疾病,長期入睡困難或難以維持睡眠不僅給患者帶來身體上的痛苦,嚴重時還會影響自己的認知功能，增加患抑郁癥和癡呆的風險〔10〕。 目前臨床上對慢性失眠癥的治療仍以藥物治療為主，但整體療效不佳，因此尋找治療慢性失眠癥的有效手段具有重要意義〔11〕。

認知行為療法已使患者認識到其災難化思維、錯誤歸因等，理解這些不當想法對慢性失眠的影響，挑戰這些可以導致負面情緒的不合理認知，并轉換為較為合適的替代信念，如偶然失眠是正常的，工作出錯和每次睡不好沒有必然聯系等，從而對睡眠有合理的期待、不過分地擔憂失眠和不夸大失眠的后果，緩解焦慮抑郁情緒;通過睡眠限制、刺激控制教育和放松訓練，從行為上打破失眠的惡性循環，建立起健康的睡眠習慣，也會減少對失眠的擔憂〔12,13〕。重復經顱磁刺激屬于一種物理治療技術，作為一種安全、無創的神經調控技術，已廣泛應用于精神心理、神經康復、疼痛與神經檢測等領域，并取得較為肯定的臨床效果，其治療原理在于利用強大瞬時的電流所產生的磁場穿透顱骨，促使動態的磁場在患者顱內轉換為感應電流，進而刺激神經元產生生理生化反應，發揮治療疾病的作用〔14〕。本研究結果提示重復經顱磁刺激聯合認知行為療法可用于治療慢性失眠，且左右側治療效果更佳。此外左右側使用重復經顱磁刺激聯合認知行為治療患者的睡眠質量、睡眠信念和態度、認知功能改善作用更為明顯。分析原因可能與左側參與情景記憶和語義記憶的無意識提取，完成短時間記憶，而右側參與情景記憶的有意識提取，完成短時間記憶及長時間記憶有關，當左側及右側的神經元電活動處于異常狀態，情緒調節機制、短時間記憶、長時間記憶亦處于紊亂狀態，患者可出現失眠癥狀〔15〕。重復經顱磁刺激在大腦皮質產生局部感應電流，該電流通過下行聯絡纖維傳至丘腦等周圍組織，分布于該區域的紊亂神經元電活動可恢復到同步震蕩的正常狀態，提高慢性失眠的情緒整合能力，失眠癥狀也相應得到改善〔16〕。

綜上，重復經顱磁刺激聯合認知行為療法可明顯改善慢性失眠患者認知功能，改善患者睡眠質量，睡眠信念、態度及認知水平，且左右側的治療效果優于其他部位。