維庫溴銨致橫紋肌溶解1例分析

王冰，黃慧選，李進峰，周廣潔，陳維娜，張愛綸，張媛

(1.山東大學附屬威海市立醫院藥劑科，山東 威海 264200；2.威海衛人民醫院，山東 威海 264200)

患者男，61歲，因突發意識不清1 d于2020年11月21日入我院神經外科治療。入院后顱腦CT示蛛網膜下腔出血，診斷為前交通動脈瘤、蛛網膜下腔出血。患者既往無肌酸、肌痛病史，無橫紋肌溶解等相關疾病病史，無藥物食物過敏史，無吸煙、飲酒嗜好。患者11月22日實驗室檢查示谷丙轉氨酶22.4 U·L-1、谷氨酰轉肽酶36.42 U·L-1、谷草轉氨酶21 U·L-1、肌酐107.4 μmol·L-1、肌酸激酶232.6 U·L-1、乳酸脫氫酶193.4 U·L-1。患者于11月23日行全腦血管造影術+前交通動脈支架輔助動脈瘤栓塞術，術中用藥“維庫溴銨、舒芬太尼、依托咪酯、右美托咪定、七氟烷、丙泊酚”。術后第2天實驗室檢查示谷丙轉氨酶42.4 U·L-1、谷氨酰轉肽酶122.5 U·L-1、谷草轉氨酶66.7 U·L-1、肌酐125.9 μmol·L-1、肌酸激酶3 225.6 U·L-1、乳酸脫氫酶273.6 U·L-1、肌酸激酶同工酶48 U·L-1。經水化、堿化尿液后，11月28日實驗室檢查示谷草轉氨酶26.9 U·L-1、肌酐110.7 μmol·L-1、肌酸激酶394.3 U·L-1、乳酸脫氫酶421.8 U·L-1、肌酸激酶同工酶18.2 U·L-1，肌紅蛋白327 ng·L-1。12月1日，患者轉入ICU，給予“維庫溴銨20 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL微量泵泵入”輔助機械通氣肌松、“美羅培南1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivdrip，q8 h”抗感染及對癥治療。12月7日，患者尿量減少、呈棕色，12月8日患者發熱，體溫最高可達37.8 ℃(冰毯降溫)，實驗室檢查示谷草轉氨酶52.2 U·L-1、肌酐91.1 μmol·L-1、肌酸激酶1 243.2 U·L-1、乳酸脫氫酶619.4 U·L-1、肌酸激酶同工酶45.1 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1。患者鎮靜狀態，查體不配合，無法確認是否肌酸、肌痛，考慮橫紋肌溶解癥，可能與維庫溴銨有關，遂停用，同時給予0.9%氯化鈉注射液1 500 mL·d-1靜脈滴注、每天1次，碳酸氫鈉片1.0 g 鼻飼、每天1次，其他原有治療方案不變。12月11日實驗室檢查示谷草轉氨酶167.4 U·L-1、肌酐77.4 μmol·L-1、肌酸激酶8 794.6 U·L-1、乳酸脫氫酶812.3 U·L-1、肌酸激酶同工酶189.8 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1，加用異甘草酸鎂150 mg+5%葡萄糖注射液100 mL 靜脈滴注、每天1次。12月13日實驗室檢查示谷草轉氨酶208.8 U·L-1、肌酐82.2 μmol·L-1、肌酸激酶18 358 U·L-1、乳酸脫氫酶1 107 U·L-1、肌酸激酶同工酶316.6 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1。12月15日實驗室檢查示肌酸激酶7 212.4 U·L-1、乳酸脫氫酶769.1 U·L-1、肌酸激酶同工酶172.4 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1。12月23日患者尿量增多、尿色正常，實驗室檢查示肌酸激酶95 U·L-1、乳酸脫氫酶812.3 U·L-1、肌酸激酶同工酶28.9 U·L-1，肌紅蛋白506 ng·L-1。12月25日，患者更換美羅培南為哌拉西林他唑巴坦4.5 g，ivdrip，q8 h。至出院患者未再出現尿量減少、顏色改變情況，肌酸激酶等實驗室檢查未再發生異常。

本例患者既往無肌酸、肌痛病史，無橫紋肌溶解等相關疾病病史，入院后電解質等實驗室檢查結果顯示無明顯異常。患者11月23日用藥“維庫溴銨、舒芬太尼、依托咪酯、右美托咪定、七氟烷、丙泊酚”后，第2天肌酸激酶升高。12月1日用藥“維庫溴銨、美羅培南等”7 d后，患者尿量減少、呈棕色，肌酸激酶最高可至18 358 U·L-1，肌紅蛋白>3 000 ng·L-1，診斷為橫紋肌溶解癥。停用維庫溴銨并接受補液、堿化尿液等綜合治療后，患者癥狀好轉，肌酸激酶恢復正常。患者原發病前交通動脈瘤、蛛網膜下腔出血及其相關手術治療無繼發橫紋肌溶解的相關報道，聯合治療藥物美羅培南等均無引發相關不良反應報道，且患者此期間未停用美羅培南及其他對癥治療，提示患者的橫紋肌溶解與維庫溴銨有關。

維庫溴銨為單季銨類固醇類中非去極化肌松藥[1-2]，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經末梢與橫紋肌之間的傳導。其不良反應主要為過敏反應、組胺釋放與類組胺反應，國內外文獻均未見其獨立引起橫紋肌溶解癥的報道，現有文獻有關非去極化肌松藥與大劑量激素連用可引起急性肌松藥-激素肌病的報道。郭向陽[3]報道，對于某些因哮喘持續狀態或其他情況而同時需要長期呼吸機支持和大劑量激素治療的患者，非去極化肌松藥維庫溴銨可引起肌病和橫紋肌溶解，即急性肌松藥-激素肌病。Sato等[4]報道1例82歲男性使用維庫溴銨(總劑量776 mg)聯合高劑量糖皮質激素后出現肌紅蛋白尿，活檢示橫紋肌溶解。但該患者入院后未接受大劑量激素治療，考慮為非去極化肌松藥引起的橫紋肌溶解癥。

非去極化肌松藥引起橫紋肌溶解癥的機制尚不清楚，與患者年齡、體質及給藥劑量的相關性也有待進一步研究。各種病因引起的橫紋肌溶解癥，都有共同的發病途徑，即細胞內鈣超載[5]，引起細胞內鈣超載的原因是細胞膜被直接破壞與能量耗竭。根據肌松藥-激素肌病患者在免疫組化發現肌細胞骨架蛋白發生了特征性改變，而在類固醇肌病患者肌細胞中未見[6]這一特點，推測維庫溴銨引起橫紋肌溶解癥的發病機制可能與長期、反復應用非去極化肌松藥使軀體長期制動并處于去神經狀態有關。

藥物引起的橫紋肌溶解癥大多數經減量、停藥、積極治療均能獲得良好的轉歸[6]，本例患者經過停藥及治療后也好轉。維庫溴銨雖是較安全的肌松藥，但其少見的不良反應亦不可忽視。因此，在維庫溴銨的應用過程中，應密切觀察患者的尿量、尿色，定期監測臨床相關指標，如果發生或高度懷疑橫紋肌溶解癥，應立即停止用藥，采取水化、堿化尿液[7-8]等治療手段，降低不良反應后果。