柴貝止癇湯治療難治性癲癇研究進展

何俊鋒，高玉廣，何乾超*

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

癲癇(Epilepsy)是最常見的大腦疾患之一，全世界超過7 000萬人口受到該病困擾。我國約有900萬癲癇患者，每年的發病率為4.44%[1]。通過長期研究發現，抗癲癇藥物(AEDs)可以抑制多達三分之二的癲癇發作，但不能改變長期預后[2]，部分患者最終可發展為難治性癲癇(Intractable epilepsy，IE)。中藥以多成分、多層次、多靶點、多環節的藥理學作用成為癲癇研究的熱點之一。近年來臨床應用柴貝止癇湯治療IE取得較好療效，現將其研究進展綜述如下。

1 柴貝止癇湯立方依據

癲癇，中醫稱之為癇病，是由先天或后天因素導致臟腑功能失調、氣機逆亂、元神失控，從而引發的一種神志異常性疾病，首載于《內經》[3]。柴貝止癇湯出自《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯，方中柴胡疏肝解郁、和解表里；竹瀝清熱、鎮驚利竅；天麻逐痰瀉熱、熄風止痙；麥冬、姜半夏、貝母、陳皮、茯苓祛痰降逆，兼防傷陰；遠志、燈芯草鎮驚安神；地龍清熱熄風、定驚攻毒；石菖蒲、牡蠣潛陽熄風、安神解郁、開竅豁痰；甘草調和諸藥。上藥同用疏肝理氣、豁痰開竅[4]，與癇病基本病因病機吻合，具有充足的理論基礎。而在現代藥理學方面，柴貝止癇湯依靠其入血有效成分達到治療IE的目的。目前關于柴貝止癇湯有效成分的研究，主要涉及α細辛醚、貝母素甲(Peimine)、柴胡皂苷a(Saikosaponin A，SSa)等。α細辛醚是中草藥石菖蒲的主要有效成分之一，具有抗癲癇的作用[5]。劉沖沖等[6]通過實驗發現，α細辛醚能夠降低癲癇大鼠海馬中P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)的表達，而且其編碼的Mdr1b mRNA表達也有所降低，另外α細辛醚能夠促進卡馬西平(CBZ)、環氧化卡馬西平(CBZE)入腦，對CBZE作用突出。貝母素甲是中藥浙貝母的主要活性成分之一，可以通過抑制人體內乳腺癌細胞的增殖，誘導其凋亡，并對乳腺癌細胞有顯著的多藥耐藥逆轉活性[7]，由此可推測，貝母素甲可能具有更廣泛的多藥耐藥逆轉活性。劉沖沖等[8]又以貝母素甲為研究對象，通過實驗得知貝母素甲可能通過降低IE大鼠腦皮層P-gp/MDR1(多藥耐藥蛋白1)表達，從而相對增加腦內AEDs含量，發揮治療IE的效果。孫江燕等[9]以柴胡皂苷a為研究對象，觀察其治療IE的可能作用機制，研究發現SSa雖然能降低P-gp在海馬中的高表達，但未能增加AEDs及其活性代謝產物的腦內濃度，推測其對IE的形成有一定的輔助作用但不是主要作用。上述研究表明柴貝止癇湯中部分有效成分對治療IE有一定的作用，但缺少明確的作用機理，因此下一步研究應在明確作用機理方面繼續推進。

2 柴貝止癇湯治療IE的實驗研究

隨著現代醫學的不斷發展，從分子生物學(Molecular biology)層面研究醫學本質逐漸成為熱門，這些領域中的研究同樣可運用于中醫。從分子生物學角度來看，中藥柴貝止癇湯對難治性癲癇的影響主要體現在P-gp、MDR1、MRP2(多藥耐藥蛋白2)、乳腺癌耐藥蛋白(Breast cancer resistance protein，BCRP)、主穹窿蛋白(Major vault protein，MVP)、谷氨酸環氧化酶2(COX-2)、核轉錄因子kappa B(NF-κB)等方面。

2.1 調節多藥耐藥蛋白的表達

目前有研究表明，對多種AEDs耐藥是IE的特征之一，癲癇遷延不愈，帶給患者沉重負擔。現在對于IE的耐藥機制研究比較深入的是藥物轉運學說和藥物靶點學說，其中關于藥物轉運學說的相關研究尤為熱門。藥物轉運學說主要涉及P-gp、MVP、多藥耐藥相關蛋白(Multidrug resistance related protein，MRP)、BCRP等多藥耐藥轉運蛋白[10]，它們通過限制藥物吸收以及調節其代謝和排泄率發揮重要作用[11]。

反復癇性發作和長期使用AEDs可能升高腦微血管內皮細胞膜上P-gp的表達[12-13]，從而使人體對AEDs產生交叉耐藥[14-15]。鄢澤然等[16]培養原代大鼠腦微血管內皮細胞，用L-谷氨酸誘導其細胞膜上MDR1/P-gp表達的增加，模擬IE血腦屏障P-gp的升高，然后用柴貝止癇湯進行干預，結果發現L-谷氨酸誘導的大鼠腦微血管內皮細胞中MDR1/P-gp的表達有所下調；鄭春香、王越等[17-18]研究證實，柴貝止癇湯可以抑制海人酸(KA)致癇IE大鼠模型P-gp的表達，并推測可能是通過影響MDR1a1b mRNA轉錄水平實現的；王瀟慧等[19]通過實驗得知長期服用卡馬西平使得MRP2在KA致癇大鼠腦組織中的表達升高，而中藥柴貝止癇湯單用或與卡馬西平聯用均可降低MRP2在KA致癇大鼠腦組織中的表達。長期中西藥聯合應用，可降低MRP2的腦中表達，使AEDs保持較高濃度水平，促進療效，而對于mRNA的作用，可能與基因轉錄后修飾相關作用有關，但還需進一步研究。ARONICA E等[20]研究發現，BCRP在患者腦組織中呈高表達狀態；SISODIYA S M等[21]研究發現，IE患者病變腦組織中血管內皮細胞MVP表達較為廣泛，病變部分神經元MVP表達也有所上調；王瀟慧等[22]開展實驗研究，通過分組比較進行組間差異分析，研究結果顯示：與模型組相比，中藥組、中西藥組BCRP表達均有降低，中藥組BCRP mRNA、MVP表達也有所降低，而中藥組、中西藥組MVP mRNA表達均升高，實驗結果表明柴貝止癇湯可降低BCRP在KA致癇大鼠腦組織中的表達，但對MVP表達的影響還需要進一步研究論證。

由上述實驗可以看出，近年來通過抑制耐藥蛋白高表達從而提高病變腦組織中AEDs的濃度已經成為藥物治療IE的研究熱點，IE耐藥出現的機制可能是由于多藥轉運蛋白在血腦屏障上的過度表達，而多藥轉運蛋白活化后發揮其高表達的作用，將AEDs分子逆濃度梯度排出血腦屏障，從而阻礙藥物發揮療效[23]。如何有效調節多藥耐藥相關蛋白在腦中的表達將會是藥物治療IE相關研究的熱門方向。

2.2 調節炎癥因子的體內表達

近年來研究發現，IE與炎癥因子在體內的表達有一定的關聯。COX是前列腺素(PG)的過氧化酶，是將花生四烯酸(AA)轉化為前列腺素物質的必須性關鍵酶，目前關于COX通過前列腺素在炎癥反應中發揮關鍵作用的觀點已得到廣泛共識。有研究發現，對COX-2的表達和/或轉運活性進行抑制，可有效逆轉P-gp在腦微血管上的過度表達，證實了COX-2對P-gp的決定作用。NF-κB是核轉錄因子中的一類蛋白質，在炎癥、應激反應、免疫等方面有重要作用[24]。近年來有研究證實NF-κB的體內表達與癲癇發病機制密切相關，國內有學者通過研究發現癲癇動物模型體內P-gp與NF-κB的表達呈正相關，說明其可能參與了IE的MDR機制[25]。聶莉媛等[26]基于上述理論，以側腦室注射KA法制備IE大鼠模型，隨機分組，用柴貝止癇湯對部分組別進行干預，然后觀察各組大鼠海馬組織COX-2、NF-κB的表達情況，實驗結果表明柴貝止癇湯可能通過抑制COX-2，進而抑制NF-κB，實現下調P-gp的表達，起到治療IE的作用。

上述的實驗研究從炎癥因子、耐藥蛋白、癲癇行為學方面進行了論證，證明了IE與MDR1、P-gp、COX-2、NF-κB、BCRP、MVP等因子具有聯系，同時通過實驗證實了柴貝止癇湯可以對以上因子產生不同程度的影響，從而發揮治療或者改善IE的作用。

3 柴貝止癇湯治療IE的臨床研究

單純中醫或者西醫治療IE存在一定的弊端，如單用中藥治療IE見效較慢且難以準確辨證對癥，而AEDs易產生耐藥性及肝腎毒副作用，所以從理論上講，中西醫結合治療IE更符合現代醫學的科學要求。

3.1 改善癇性發作次數

聶莉媛等[27]分析劉金民教授采用AEDs聯合柴貝止癇湯治療IE復雜部分性發作的療效，將單純AEDs治療IE與AEDs聯合柴貝止癇湯治療IE的療效進行了對比，發現AEDs聯合柴貝止癇湯治療IE復雜部分性發作在降低癇性發作頻次上具有明顯優勢；聶莉媛等[28]在另一項臨床觀察中采用AEDs聯合柴貝止癇湯治療70例痰氣郁滯型IE患者，實際參與的66位IE患者在治療后不同時間點的癲癇發作頻次數較治療前下降，表明應用柴貝止癇湯可降低痰氣郁滯證IE患者癲癇發作頻次；代國軍等[29]將90例IE患者隨機分為兩組，觀察組給予AEDs聯合柴貝止癇湯治療，對照組給予單純AEDs治療，將癇性發作次數為觀察指標之一，結果顯示觀察組癇性發作次數明顯少于對照組。

3.2 改善中醫癥狀

有研究表明，中醫癥狀積分能夠在一定程度上反映癲癇患者失眠、頭暈、頭痛、痰多、胸悶、疲乏和記憶困難等狀況[30]。聶莉媛等[31]通過實驗證實，柴貝止癇湯聯合AEDs能夠顯著降低IE復雜部分性發作的中醫癥狀積分；代國軍等[32]在治療IE患者的過程中，將中醫癥狀積分量表作為療效評估標準，其觀察結果表明柴貝止癇湯聯合AEDs組治療總有效率明顯高于單用AEDs組；吳春洪等[33]在治療60例IE患者的過程中，以臨床癥狀、中醫癥狀積分為觀察指標，發現AEDs聯用柴貝止癇湯效果更為顯著。上述臨床觀察均證實柴貝止癇湯可有效改善癲癇中醫癥狀，治療效果良好。

3.3 改善認知功能

蒙特利爾認知評估(MoCA)評分[34]可反映癲癇患者認知功能障礙情況，因此MoCA評分能夠直接評價IE患者治療后的臨床療效。吳春洪等[35]應用AEDs聯合柴貝止癇湯治療30例IE患者，對比治療前后MoCA量表得分，結果發現IE患者治療后得分較前有較大幅度上升，記憶力、定向力、計算力等日常生活能力也得到相應改善，且通過對比單用AEDs與柴貝止癇湯聯用AEDs的療效，以MoCA為觀察指標之一，發現AEDs聯合柴貝止癇湯治療IE效果更優。上述實驗表明柴貝止癇湯改善IE患者認知功能障礙作用良好。

3.4 改善心電圖表現

大腦與心臟密切相關，二者相互作用、相互影響，大腦可向心臟發送調控信號，而心臟負責大腦灌注以保護大腦功能[36]，所以癲癇發作時大腦異常放電，導致發送到心臟的調控信號紊亂，從而引發各類心律失常。由此可見，心電圖可視化的人體數據可作為癲癇治療療效評估的標準之一。舒錦[37]將92例IE患者隨機平均分為兩組，對照組按不同發作類型分別給予不同類型AEDs，治療組在使用AEDs的基礎上添加柴貝止癇湯，治療6個月后，通過分析治療前后心電圖改善情況，并與其他組進行組間比較，發現治療組心電圖(EEG)改善率顯著優于對照組。

4 結語

許多研究表明，柴貝止癇湯可以在一定程度上減少IE患者的癇性發作次數，改善臨床及中醫癥狀，改善IE患者認知功能，從而提高其生活質量，但是其治療IE的分子機制尚不清楚，仍需進行深入的實驗學和動物學相關研究。中藥對于疾病的治療是多方面、多靶點的，能夠對患者進行整體調節，但其具體的有效機制還需進一步研究，而臨床上柴貝止癇湯治療IE大多數是單中心進行，缺少充分的循證醫學依據，仍需開展大量多中心、多樣本的試驗以資證實。目前為止，關于柴貝止癇湯治療IE的研究相對匱乏，相關科研投入不足，需加強研究力度，以進一步提高治療效果，更好地改善IE患者的生活質量。