江蘇省某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用分析

曹 楠 王瀅鵬 萬 彬 丁海霞

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 南京 210029）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口流動(dòng)的加劇，社會(huì)老齡化程度的加深，區(qū)域性醫(yī)療資源配置不平衡，促使異地就醫(yī)結(jié)算的發(fā)生數(shù)量激增。近年來，從實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地到跨省異地，從住院費(fèi)用到門診費(fèi)用的結(jié)算，異地就醫(yī)結(jié)算政策不斷發(fā)展完善，全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作取得顯著成效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中異地就醫(yī)患者占比越來越高，維護(hù)醫(yī)保基金安全，提升異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算效率成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的主要課題。

江蘇省某三甲醫(yī)院2017 年實(shí)現(xiàn)全國(guó)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2019 年實(shí)現(xiàn)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算，在服務(wù)和管理上均開展了探索性研究。截至2021 年底，醫(yī)院跨省異地住院結(jié)算量42000 例，位于全省第一。本文以江蘇省某三甲醫(yī)院為例，對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)況進(jìn)行分析，為創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保基金管理模式提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本文研究數(shù)據(jù)來自樣本醫(yī)院2020 年全年住院患者就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)。（1）患者信息包括：性別、年齡、住院天數(shù)、支付方式等。（2）住院醫(yī)療費(fèi)用包括：藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、治療費(fèi)用等。（3）剔除極端數(shù)據(jù)、存在數(shù)據(jù)缺失以及退費(fèi)重結(jié)的患者。

1.2 研究方法

本研究采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)滿足正態(tài)分布的住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、聯(lián)合假設(shè)檢驗(yàn)（F 檢驗(yàn)），探究不同身份患者、年齡、住院天數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等因素對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用是否產(chǎn)生影響，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

2020 年醫(yī)院住院結(jié)算病例共13.9 萬例，男性患者6.8 萬例，占比48.41%，女性患者7.2 萬例，占比51.59%。男女患者性別比為0.94：1。經(jīng)測(cè)算，跨省異地就醫(yī)醫(yī)保患者占9.34%。省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者占29.57%，普通自費(fèi)就醫(yī)患者占25.55%，本地醫(yī)保患者占35.54%。異地就醫(yī)醫(yī)保患者平均年齡為58.08 歲，高于普通自費(fèi)就醫(yī)患者（50.55 歲）和本地醫(yī)保患者（55.09 歲）的平均年齡。其中跨省異地就醫(yī)醫(yī)保患者平均年齡（58.51 歲）高于省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者（57.94 歲）的平均年齡。患者性別、年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）（見表1）。

表1 調(diào)查對(duì)象一般情況（單位：%）

2.2 患者住院病種分析

異地就醫(yī)醫(yī)保患者（跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)的醫(yī)保患者）的住院病種多為惡性腫瘤（43.26%）、急性心臟病（7.16%）等疾病，其中重大疾病患者偏多。就診科室以外科科室為主，主要分布在腫瘤醫(yī)學(xué)科、乳腺外科、泌尿外科、血液科等科室。惡性腫瘤患者中進(jìn)行外科手術(shù)的占比23.38%。

本地醫(yī)保患者的住院病種多為惡性腫瘤（36.12%）、胃腸息肉（4.64%）、 白 內(nèi) 障（3.36%） 等疾病，其中基礎(chǔ)性疾病患者偏多。就診科室以內(nèi)科科室為主，主要分布在腫瘤醫(yī)學(xué)科、眼科、消化內(nèi)科等科室。惡性腫瘤病種中，進(jìn)行外科手術(shù)的僅占13.86%，多為惡性腫瘤后續(xù)治療。從病種結(jié)構(gòu)來看，患危重病種的異地就醫(yī)醫(yī)保患者占比較大。

2.3 患者住院天數(shù)分析

異地就醫(yī)醫(yī)保患者平均住院天數(shù)（7.93 天）高于普通自費(fèi)患者（7.80 天）和本地醫(yī)保患者（7.07 天）。其中跨省異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院天數(shù)（8.03 天）大于省內(nèi)異地醫(yī)保患者（7.91 天），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=795.672，p＜0.05）。從住院天數(shù)來看，異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院天數(shù)長(zhǎng)于其他患者（見表2）。

表2 異地就醫(yī)及其他患者住院分布情況及占比（%）

2.4 患者住院醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)構(gòu)分析

經(jīng)測(cè)算，異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用比本地醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用高約40%，普通自費(fèi)患者住院醫(yī)療費(fèi)用比本地醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用高5.38%。整體數(shù)據(jù)顯示，異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用較高，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=372.783，p＜0.05）。

住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成主要分為耗材費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)三部分，其中，跨省異地就醫(yī)醫(yī)保患者耗材的次均費(fèi)用最高（10773.14 元），本地醫(yī)保患者耗材的次均費(fèi)用最低（7429.64 元），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué) 差 異（F=275.461，p＜0.05）。跨省異地就醫(yī)醫(yī)保患者的藥品次均費(fèi)用最高，為13329.82 元，普通自費(fèi)患者藥品次均費(fèi)用最低，為8139.50 元，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異（F=403.082，p＜0.05）。 省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者治療次均費(fèi)用 最 高， 為10056.67 元， 本 地醫(yī)保患者治療次均費(fèi)用最低，為8203.57 元，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=146.846，p＜0.05）。

選取醫(yī)院病例數(shù)最高的病種，出院診斷為肺惡性腫瘤，結(jié)果顯示不同身份醫(yī)保患者的住院醫(yī)療費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）（見表3）。

表3 肺惡性腫瘤不同醫(yī)保身份患者費(fèi)用對(duì)比分析

3 討論

異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用高于其他醫(yī)保類型的患者，年齡、住院病種、平均住院天數(shù)是其主要影響因素，具體分析如下。

3.1 異地就醫(yī)醫(yī)保患者中疑難危重病例多，疾病治療難度大

異地就醫(yī)醫(yī)保住院患者的住院病種多為惡性腫瘤、心臟病等，惡性腫瘤中明確腫瘤診斷且對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除的患者占比較高，涉及外科手術(shù)的病種偏多，患者病情復(fù)雜，治療難度大。如果參保地的醫(yī)療資源難以滿足患者的醫(yī)療需求，患者就會(huì)選擇到醫(yī)療技術(shù)更好的大醫(yī)院就醫(yī)。案例醫(yī)院為江蘇省區(qū)域醫(yī)療中心，處于全國(guó)專科排名前列，承擔(dān)著周邊地區(qū)重癥患者的搶救以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治任務(wù)，收治的疑難危重癥患者較多。該類患者需要消耗更多的醫(yī)療資源，診療時(shí)間較長(zhǎng)，因此其住院醫(yī)療費(fèi)用較高，這也是異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用高于其他醫(yī)保類型患者的最主要原因。

3.2 異地就醫(yī)醫(yī)保患者年齡大、住院天數(shù)長(zhǎng)

隨著社會(huì)人口老齡化程度的加深以及人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，中老年人由于隨子女搬遷等因素產(chǎn)生異地人口流動(dòng)，異地就醫(yī)的情況逐漸增多。數(shù)據(jù)顯示，異地就醫(yī)醫(yī)保患者年齡顯著高于自費(fèi)及本地的醫(yī)保患者。《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2022》顯示，65 歲及以上人口中患慢性病的概率超過623.3‰，幾乎是45 歲—54 歲人口患病率的兩倍。研究顯示，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9 倍。老年人口患病率高，基礎(chǔ)疾病多，疾病預(yù)后效果差，易產(chǎn)生并發(fā)癥，這些原因均會(huì)導(dǎo)致患者住院天數(shù)延長(zhǎng)。隨著患者住院天數(shù)的增加，住院費(fèi)用中的耗材費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)均有所增加。由此可見，異地就醫(yī)醫(yī)保患者年齡大、住院天數(shù)長(zhǎng)是導(dǎo)致其住院醫(yī)療費(fèi)用高的又一重要因素。

3.3 各地支付政策不同

本研究在分析同一病種下的不同身份醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用時(shí),發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用高于本地醫(yī)保患者。目前各地醫(yī)保支付方式不同，本地醫(yī)保實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)為主的復(fù)合式住院費(fèi)用結(jié)算管理機(jī)制，每個(gè)病種組都有相對(duì)固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確保獲得良好的結(jié)付率，會(huì)根據(jù)各病種組的超支情況，適當(dāng)改變?cè)\療方式或調(diào)整病種結(jié)構(gòu)。而異地醫(yī)保實(shí)施按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的付費(fèi)模式，對(duì)診療方式的選擇以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用與本地患者有所差異。醫(yī)保付費(fèi)方式的差異也是導(dǎo)致不同醫(yī)保身份患者住院費(fèi)用差異較大的原因之一。

4 建議

4.1 提升統(tǒng)籌層次，提高共濟(jì)能力

隨著異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和備案人數(shù)的不斷增加，結(jié)算人次、醫(yī)療費(fèi)用和基金支付規(guī)模不斷擴(kuò)大，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)也是必然趨勢(shì)。在醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。從國(guó)家層面上完善醫(yī)保政策，促進(jìn)省內(nèi)醫(yī)保政策的統(tǒng)一銜接，打破現(xiàn)有醫(yī)保制度條塊分散的局面，推進(jìn)制度整合，增強(qiáng)基金共濟(jì)效應(yīng)。

統(tǒng)籌層次的提升，醫(yī)保支付方式的改革，體現(xiàn)了國(guó)家向價(jià)值醫(yī)療付費(fèi)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)順勢(shì)而為，通過創(chuàng)新醫(yī)院管理思路，用信息化手段加強(qiáng)智能引導(dǎo)、通過院內(nèi)實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)等方式，提升病案首頁質(zhì)控。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)一步增強(qiáng)疑難危重癥患者的救治能力，提高患者獲得感。制定異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用管理辦法，完善異地醫(yī)保患者管理體系建設(shè)，加強(qiáng)精益成本管控，將醫(yī)生績(jī)效和科室醫(yī)保基金管理掛鉤，走質(zhì)量效益提升，內(nèi)涵發(fā)展之路，提高醫(yī)保基金共濟(jì)能力。

4.2 逐步探索異地就醫(yī)醫(yī)保病種同病同政策的支付原則

研究顯示，醫(yī)保支付方式的差異對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生重要影響，同一統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)保支付方式原則上應(yīng)趨于一致，即同病同政策。建議參考浙江省現(xiàn)行的全省統(tǒng)一的DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)模式，將省級(jí)和市級(jí)納入統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算。對(duì)不同醫(yī)保身份包括省內(nèi)乃至跨省異地就醫(yī)費(fèi)用采用同病同政策，避免因政策實(shí)施差異導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用差異，提高制度公平性和普惠性，從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)通過醫(yī)保支付方式影響供方行為，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保行為的監(jiān)管。

4.3 構(gòu)建國(guó)家統(tǒng)一的智能審核平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理

目前，各地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦部門均開始探索建立針對(duì)醫(yī)院違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)與評(píng)價(jià)體系，將低標(biāo)準(zhǔn)收治、分解住院?jiǎn)卧⒑侠碛盟幥闆r、外購(gòu)藥等指標(biāo)納入體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制住院醫(yī)療費(fèi)用。案例醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦部門也已推進(jìn)以智能審核為主的醫(yī)保基金監(jiān)管方式，充分運(yùn)用信息化手段，提升管理效率，極大程度保障了醫(yī)保基金的安全。

建議加快推進(jìn)省級(jí)平臺(tái)和國(guó)家級(jí)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)審核平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保全身份標(biāo)準(zhǔn)化管理。借鑒國(guó)家醫(yī)保局飛檢數(shù)據(jù)模板，在全國(guó)范圍內(nèi)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、高效監(jiān)控。做好事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追責(zé)的全流程行為監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)以行為管理為內(nèi)涵，行為與費(fèi)用聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保全身份管理新機(jī)制。