社會醫療保險繳費基數制定的國際經驗

趙 瑩 王宗凡

（中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029）

1 引言

2022 年10 月，黨的二十大報告提出“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”。目前，我國已建成覆蓋全民的基本醫療保障網，形成了多層次醫療保障制度體系。但在改革發展過程中，我國基本醫療保險制度的政策規范性還有待提高，主要體現為各政策參量遵循依據不明晰、設置標準差異大等[1]。其中，繳費基數作為關乎職工基本醫療保險制度合理設計和穩健可持續運行的關鍵參量之一，規范性問題尤為突出，各地實踐做法各異、基數不實并存在較多爭議[2]，同時還面臨著與基本養老保險制度改革協調的挑戰。對此，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確要求將“規范繳費基數政策”作為改革任務之一。本文對部分社會醫療保險制度國家的繳費基數政策設計與改革實踐進行梳理分析，以期為我國基本醫保繳費基數政策的規范和優化提供參考借鑒。

2 典型國家的繳費基數政策設計與改革實踐

采用費率制①費率制是指按照一定的繳費基數與費率乘積確定應繳納保費金額的一種繳費機制。籌資的社會醫療保險國家中均涉及繳費基數政策，其設計主要包含應繳費收入、繳費基數上下限規定等，同時還涉及政策內部關系（如雇主和雇員繳費基數的關系等）和政策外部關系（如醫療保險與養老保險繳費基數的關系等）的構建。本文按照上述要素框架對選取的德國、法國、荷蘭和日本四個典型社會保險型國家的繳費基數政策設計與改革實踐進行梳理與總結（見表1）。

表1 典型國家社會醫療保險繳費基數政策設計情況

2.1 德國

德國社會醫療保險制度以家庭為單位參保，參保者及其被扶養人享受同樣的待遇[3]。醫療保險費由雇主和雇員共同繳納，經2009 年改革后法定費率統一為14.6%，兩者各承擔一半[4]。

繳費基數相關政策如下②資料來源：Mutual Information System on Social Protection.Available at：https://www.missoc.org/missoc-database/comparative-tables/results/. Updated at: 01 January 2022.：一是應繳費收入范圍，對社會醫療保險強制參保者而言，僅基于工資性收入，包括工作報酬、法定養老金（職業年金）、失業金、從個體經營活動中獲得的報酬等；而自愿參保者③自愿參保者是指收入高于規定標準自愿選擇參加社會醫療保險的勞動者，非法定強制參保人群。除上述收入外，還從其他收入中按比例支付保費，例如資本收入、租賃收入等。二是關于繳費基數上下限的規定，德國自1998 年起針對應繳費收入設定了下限[5]，下限標準采用固定金額，目前為450 歐元/月，已超過8 年未調整。當雇員收入低于下限標準時，雇員個人不用繳費，僅由雇主按照13%的費率為其全額繳費（若為個體雇傭則費率為5%）。而應繳費收入的上限規定一直存在，數額標準隨著整體收入水平的變化而調整，2010 年為3750 歐元/月，而由于金融危機在2011 年降至3712.5 歐元/月，到2021 年此標準提高到4837.5 歐元/月。當雇員收入超過上限標準時，雇主、雇員均不用為超出部分繳費。三是與養老保險繳費基數政策的關系，在德國，社會保險繳費均由雇主進行代扣代繳，并將所有社保資金統一轉入國家醫保基金，再由國家醫保基金向各險種和機構進行劃撥。因此，兩者繳費基數政策的框架基本一致，應繳費收入范圍相同并均設置了上下限，僅上限標準存在不同。

2.2 法國

法國醫保籌資體系一直處于不斷變革和調整之中，逐步從單一的保費籌資體系轉向保費與稅收相結合的混合體系[6]。自1945 年正式建立到1998 年之間，法國社會醫療保險制度的籌資幾乎完全來源于雇員和雇主基于工資和薪金收入的一定比例的繳費，繳費比例在1992 年—1998 年之間穩定在雇主12.8%、雇員6.8%[7]。自1998年起，雇員基于工資和薪金收入的繳費逐步被基于所有收入來源的社保專項稅（CSG）所替代，雇員的費率也隨之逐步下降，從1998 年的6.8%到2016 年的0.75%直到2021 年已全部取消，即雇員不再基于工資和薪金收入繳費，而雇主繳費部分仍維持之前的做法。

具體看法國現行的繳費基數政策②，針對雇主部分的規定如下：一是應繳費收入范圍。雇主繳費仍基于薪酬總額，其中不僅包括現金支付（酬金、補償款、獎金等），還包括實物福利（如伙食、住房、公司用車等）。二是關于繳費基數上下限的規定。在制度建立初期僅設置了上限標準，但目前已取消。僅針對雇傭年收入低于最低工資標準2.5倍雇員的雇主提供費率減半的優惠政策。三是與養老保險繳費基數政策的關系。兩者仍采用相同的應繳費收入，但養老保險設計了繳費基數上下限政策與費率政策相結合的兩套繳費方案，對設置繳費基數上限的方案設定了較高的費率[8]。

針對雇員部分的規定目前完全依據社保專項稅（CSG）的要求：一是應繳費收入范圍擴寬，包括勞動報酬、資本收入（如財產、投資等）、偶然所得（如中獎等）、養老金、社會福利收入（如失業和病假津貼）等；二是不再設置上下限，僅對不同收入類型設置不同的稅率，對于資本收入或偶然所得的稅率較高，對于低收入者④低收入者是指收入低于個人所得稅起征額的群體，占到了接近一半的法國家庭。的收入設定的稅率最低；三是不再與養老保險繳費基數政策相關，兩者采用不同征繳方式。

2.3 荷蘭

荷蘭社會醫療保險制度在2006 年經歷了重大變革，取消了公私醫保計劃的區別，強制要求每位公民通過從保險公司購買基本醫療保險獲得保障[9]。根據整個制度體系的變革，荷蘭社會醫保的籌資模式、結構和繳費政策進行了較大的調整，同樣將雇主和雇員的繳費政策和程序進行了分離。

目前，荷蘭醫保繳費主體可分為三大部分[10]：一是與收入相關的按比例征繳的雇主繳費，仍采用傳統繳費方法，雇主按照單位工資總額的7%繳費，由稅務局負責征收再轉入國家醫保基金。二是與保險公司定價相關的固定金額的個人保費，由18 歲及以上的被保險人個人在向投保的保險公司直接支付，具體金額取決于各保險公司不同的社區評級保費定價，2015 年年保費在990 歐元到1300 歐元之間不等，2021年上漲到平均1473歐元。三是國家用稅收為18 歲以下的居民繳納的保費，同樣采用定額保費方式。

現行繳費基數政策也可分為雇主和雇員的不同規定②。針對雇主部分的規定如下：一是應繳費收入范圍。在荷蘭為工資總額，包含雇員所有工資收入和補貼。二是關于繳費基數上下限的規定。對于雇主繳費并無下限設置，但設置了年度上限，2021 年的標準為58311 歐元/年。三是與養老保險繳費基數政策的關系。雇主部分兩險政策基本相同，均為工資總額，繳費基數有上限無下限，但養老保險的上限標準僅為35129 歐元（2021 年），遠低于醫保。

針對雇員部分的繳費基數政策則采用了定額保費的形式，不再與個人收入掛鉤，也與雇主繳費無關。當保費超過家庭收入5%時，個人可申請由政府稅收支付的醫保津貼來承擔這一部分保費支出。

2.4 日本

日本社會醫療保險制度由三類五個制度組成，其中針對職業人群的雇員醫療保險制度采用費率制繳費，并實行以家庭為單位參保[11]。而對于雇員醫保制度的繳費基數政策，日本《健康保險法》做了詳細的規定[12]。根據第40 條規定，繳費基數包括“標準月報酬”和“標準額外報酬”兩部分，前者通過將本人實際月工資和補貼與“標準月報酬”等級表中的分級金額對比確定（共50 級）；后者則依據本人全年獲得的獎金確定，年額度不超過540 萬日元。此外，還規定了“標準月報酬”等級表的調整規則，即若每年3 月31 日被劃入分級表中最高等級的人數占比超過1.5%，并且這種趨勢被認定為會持續下去，則從當年9 月1 日開始增加新的最高等級標準，但需要保證劃入新的最高等級的人數占總人數的比例不低于1%。

日本繳費基數相關政策如下：一是應繳費收入范圍。仍為工資性收入，但又細分為工資、補貼和獎金三個部分。前兩項為標準月報酬，費率為8.2%，由雇主和雇員各承擔一半；后一項為標準額外報酬，費率為8%，其中雇主負擔5%、雇員負擔3%[13]。二是關于繳費基數上下限的規定。針對“標準月報酬”分為50 個級別，月工資低于6.3 萬日元的按照標準月報酬第1級別5.8萬日元作為基數繳費，月工資高于117.5 萬日元的按照標準月報酬第50 級別139 萬日元作為基數繳費；針對“標準額外報酬”則據實作為繳費基數，并設置上限為540 萬日元。三是與養老保險繳費基數政策的關系。日本的雇員養老保險繳費同樣設置了收入等級表，通過將個人收入與等級表進行對照確定最終的應繳費收入。但2019年養老保險的收入等級表僅分為31 個級別，1 級為8.8 萬日元、31 級為62 萬日元，養老保險的基數上下限區間小于醫療保險[14]。

3 經驗與啟示

回顧上述四個典型發達國家實踐做法可見，醫保繳費基數政策的設計始終圍繞著“量能繳費”的基本原則，強調籌資公平性，并隨著社會經濟發展在不斷調整適應，呈現出一些共性的經驗和發展趨勢，可為我國職工基本醫保繳費基數政策的規范和優化提供參考借鑒。

3.1 應繳費收入范圍以全口徑工資性收入為主并逐步有所擴展

社會醫療保險制度建立時多針對的是就業人群，故應繳費收入范圍往往僅基于工資性收入[15]。但工資性收入的組成也在不斷變化，從國際實踐來看，各國多以全口徑工資收入為基礎，即盡可能地把各類工資性收入均納入醫保應繳費收入范圍，如實物福利、補貼和獎金等。

此外，隨著社會經濟的發展，就業形式和收入來源變得越來越復雜多元，應繳費收入范圍逐步擴展到工資性收入之外的其他收入，如財產性收入、投資收入等。這一方面能夠真正體現醫保籌資“量能繳費”的原則，使得收入來源更多元的高收入群體能夠充分履行其繳費義務；另一方面也在一定程度降低了醫保繳費與工薪收入的掛鉤程度，減少其受到勞動就業和工資水平波動的影響。

對于我國而言，繳費基數不實的問題十分突出[16]，一定程度上也是由于政策對應繳費收入范圍界定不清晰造成。因此建議應盡快明確以全口徑工資性收入作為個人應繳費收入范圍，并據此確定用人單位繳費的工資總額范圍，為申報和稽核提供明確標準，做實繳費基數。

此外，我國也面臨著收入結構變化的問題，在過去20 年中，我國城鎮居民可支配收入中工資性收入的占比從最高時的74.31%下降到2020 年的60.18%，而經營凈收入和財產性收入的占比不斷提高，分 別 從2000 年 的2.04% 和3.92% 增長到2020 年的10.75%和10.55%⑤數據來源：由作者根據國家統計局歷年《中國統計年鑒》整理得出。。

從長遠計，應盡早開始謀劃擴展醫保應繳費收入范圍，既包括個人的財產性收入，更要考慮對資本和技術密集型企業資本和技術的收益等。當然，這需要建立在更加完善和嚴密的收入監管和征收體系之上，同時，也應合理調整針對工資性收入的保費費率，降低低收入人群的繳費負擔。

3.2 繳費基數下限并非必須，設置初衷更多為保護低收入群體

繳費基數下限實際調節的是參保人繳費的最低金額。在國際實踐中發現，對醫保繳費設置繳費基數下限并非必須，法國、荷蘭對雇主、雇員的繳費均未設置下限，采用這種做法的國家還包括波蘭、葡萄牙等；而即使在設置繳費基數下限的國家，目的更多也是為了保護低收入群體。這體現在：部分國家實際是將繳費基數下限作為免繳保費的收入標準，即若參保人收入低于此便不需要個人再繳費，除德國外，還有智利、捷克等采用這種做法；而其余國家雖然設置了繳費基數下限，但下限標準均不高于該國最低工資標準（如日本的繳費基數下限為5.8 萬日元/每月，而對應的最低工資標準為961 日元/小時），不會造成低收入群體負擔過度，除日本外，采用此種做法的國家還有韓國、盧森堡等。

對于我國而言，目前在醫保繳費實踐中多以當地社平工資的60%作為繳費基數下限，無論是因為平均工資計算方式還是60%的標準都使得下限標準超過了一部分就業人群的實際收入，直接導致低收入人群的實際費率高于政策規定費率的不公平問題，加重其繳費負擔，容易造成干脆不參加職工醫保的“制度性擠出”[17]。

因此建議借鑒部分國際經驗，適度降低繳費基數下限，可降至最低工資標準，這樣可以最大程度上實現按照個人真實工資繳費，并在確定最低工資標準時考慮醫保繳費，以確保職工當月實得工資不低于當地最低工資標準。也可以使得下限的確定與社平工資脫鉤，降低核算的復雜性。當然，這一重大調整也需建立在強有力的征收和稽核體系之上，避免繳費額逐漸向最低基數靠近的底線聚集效應產生。

3.3 繳費基數上限的設置較為普遍，但上下限區間較大

繳費基數上限的設置在一定程度上體現了制度在籌資端的再分配力度，因為對于收入超過上限標準的參保者來說費率實際是累退的，而上下限區間的設置也應符合一個國家的收入分配結構[18]。

在選取的四個典型國家中，法國在進行社保專項稅改革前就已取消了醫保繳費基數上限，而其余三個國家則仍設置了繳費基數上限。其中，德國、日本的雇主、雇員均適用于相同的繳費基數上限標準，而荷蘭由于個人采用定額繳費的方式，因此僅對雇主設置了上限標準。但也可發現這些國家的上限標準都相對較高，上下限區間差距也較大，德國、日本上限標準分別是下限標準的10.75 倍和24 倍左右。同時，從日本調整上限標準的規則中也可看出，其要求將達到上限標準以上的參保者人數控制在參保總人數的1%—1.5%之間，也就是說繳費基數上限已涵蓋大多數就業人群的工資性收入。而通過對其他歐盟國家繳費基數上下限的計算也發現，兩者倍數最小為5，最大為235，多數在10 至25 區間②。

對于我國而言，目前在醫保繳費實踐中多以當地社平工資的300%作為繳費基數上限，上限標準僅是下限的5 倍。而從統計數據來看，2020 年我國居民按收入五等份分組，20%高收入家庭人均可支配收入是20%低收入組家庭人均可支配收入的10.2 倍，若僅看城鎮居民這一差距也達到了6.2倍⑥數據來源：作者根據國家統計局《中國統計年鑒2021》：表6-2和表6-7計算得出。，上限標準未能真實反映收入的差距以及其代表的繳費能力的差異，導致高收入群體的實際費率遠低于名義費率，未能實現量能繳費。

因此，建議可適度提高繳費基數上限，雙向擴大繳費基數區間，使繳費基數能貼近多數人的實際工資水平，更大程度上發揮社會保險的再分配功能。

3.4 醫療保險與養老保險的繳費基數政策普遍有差異

醫療保險與其他社會保險（特別是養老保險）繳費基數政策的一致性問題，實際上是我國現階段改革實踐中面臨的疑惑和挑戰。從國際實踐來看，選取的四個典型國家中醫療保險與養老保險的繳費基數政策均不相同。

細分來看：一種是政策框架基本一致但具體參數標準并不相同（如德國、日本），即兩個險種采用相同的應繳費收入范圍且均設置上下限，但上下限標準不同；另一種是政策框架完全不同（如法國、荷蘭），兩國的醫保繳費模式已與養老保險完全不同，因此繳費基數政策框架和相應標準與養老保險也不再具有關聯性和可比性。由此可見，由于各險種制度目標和籌資運行規定不同，兩險繳費基數政策存在差異是普遍的。

基于我國現階段的發展要求，繳費基數政策的設計既要考慮符合險種自身規律的政策合理性，又要考慮到統一征繳對政策一致性的要求。因此建議在醫保繳費基數政策中可以在基礎標準部分盡量與養老保險政策統一，例如工資總額的組成項目、職工平均工資的統計口徑等，而在其他參數部分則需遵循險種自身原則和規律進行合理設置，例如擴大上下限的范圍等。

3.5 雇主和雇員繳費基數政策和繳費程序逐步分離

另一個值得關注的現象是，在法國和荷蘭的實踐中，可以發現原先作為社會保險普遍做法的雇主、雇員按比例共同繳費，雇員繳費部分由雇主代扣代繳，這一方式正在逐步發生變化，呈現出雇主和雇員繳費逐步分離的趨勢。

法國是雇主仍按照傳統的做法為雇員繳費，但個人繳費已完全被社保稅所取代；而荷蘭同樣是兩者已完全分離，雇主繳費不變而個人僅按照固定額繳費。這意味著：一是雇主和雇員的應繳費收入范圍明顯不同；二是雇主和雇員的繳費責任，不再直接掛鉤，不再是一個此消彼長的關系；三是個人繳費不再需要通過雇主代扣代繳，雇主和雇員可各自履行自身的參保繳費義務。

從我國來看，基于勞動關系、通過雇主代扣代繳的繳費方式已成為靈活就業和新就業形態勞動者參保的一大障礙[19]，國際這一改革趨勢或可為破解該問題提供思路。