《桂林古本傷寒雜病論》用藥規律研究

張會擇， 祁建華， 張 琦， 文愈龍， 朱蔓佳， 文躍強， 蔣 萃， 余宗明， 賴 宇*

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學基礎醫學院，四川 成都 611137)

醫圣張仲景所著《傷寒雜病論》是一部奠定中醫學辨證論治體系的臨床巨著，其創立的六經辨證、臟腑經絡辨證思想及藥簡力專效宏的組方用藥體系被后世醫家遵為臨床實踐之準繩。民國時期多種“古本傷寒”現世，《桂林古本傷寒雜病論》即其中之一，是《傷寒雜病論》現存諸多版本中內容最詳實齊全者[1]，共16卷，比宋本多出1/3的內容，融《傷寒論》《金匱要略》為一體，突出體現了仲景傷寒雜病合論之原旨，具有獨特的理論與實踐價值[2-5]。本研究采用中醫傳承計算平臺3.0軟件，對《桂林古本傷寒雜病論》的用藥規律進行深入整理挖掘，采用統計分析、關聯規則、聚類分析等數據挖掘方法深入探索其中蘊含的學術思想及證治經驗，助于完善仲景傷寒理論體系，裨益仲景傷寒學術的繼承、發展與創新，并為臨床運用“古本傷寒”方藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 方劑來源 本研究中方劑源自由劉理想、潘秋平整理校勘，中國中醫藥出版社2014年6月第1版次出版的圖書[6]，底本為1982年張仲景醫史文獻館重印古本木刻版《傷寒雜病論》。

1.2 納入、排除標準 納入《桂林古本傷寒雜病論》中藥物名稱、劑量、煎服方法等記載明確的方劑，若相關記載不明確則予以排除。相同方劑多次出現時作為一首方劑，但方名相同、藥物劑量不同時視作不同方劑，如《辨太陽病脈證并治中》之茯苓桂枝白術甘草湯與《辨咳嗽水飲黃汗歷節病脈證并治》之茯苓桂枝白術甘草湯分別予以納入。

1.3 數據標準化處理 本研究根據2020年版《中國藥典》[7]對中藥名稱進行規范統一，若未收錄于藥典，則參考《中藥大辭典》[8]進行規范，并排除《桂林古本傷寒雜病論》應用，但現今中醫臨床已不常使用的中藥，如王瓜根、白魚、蜘蛛等。

1.4 規范化方劑藥物數據庫建立 有5首方劑所含藥物因現今中醫臨床不常使用而被剔除，見表1，故未納入本研究。最終，《桂林古本傷寒雜病論》326首方劑中共納入321首，其中89首宋本《傷寒論》《金匱要略》未載，為獨有方劑，由雙人錄入并審核方劑及藥物數據，建立相關數據庫，并以“增量上傳”的方式上傳至中醫傳承計算平臺3.0軟件。

表1 未納入本研究的5首方劑

1.5 數據分析 本研究采用中醫傳承計算平臺3.0軟件，對《桂林古本傷寒雜病論》全部方劑及獨有方劑分別進行數據挖掘，通過“統計分析”模塊中的“四氣統計”“五味統計”“歸經統計”“功效統計”功能進行藥性、藥味、歸經、功效分析，“方劑分析”模塊中的“藥物頻次”功能得到高頻中藥，“關聯規則”“聚類分析”功能得到方劑用藥配伍規律，并對用藥本原配比關系及劑量范圍進行統計，歸納其藥物劑量應用規律。

2 結果

2.1 高頻中藥 321首方劑共使用108味中藥，89首獨有方劑中共有中藥58味，具體見表2。

表2 高頻中藥分布(排名前15位)

2.2 藥性、藥味、歸經、功效 全部方劑及獨有方劑用藥均以溫為主，見圖1A；藥味均以甘味為最多，見圖1B；歸經均以入脾經最常見，見圖1C。在功效方面，全部方劑用藥前2位為補虛類、解表類，獨有方劑則是補虛類、清熱類，見圖2。

2.3 關聯規則分析 在全部方劑中，設置支持度個數為30，置信度為0.80，共獲得用藥模式18個，關聯規則13項；對于獨有方劑，在支持度個數為10、置信度為0.70的條件下獲得用藥模式9個，關聯規則4項，見表3～4。再采用Cytoscape 3.7.2軟件繪制全部方劑、獨有方劑關聯規則網絡拓撲展示圖，分別見圖3A～3B。

表3 用藥模式分布

表4 關聯規則分布

2.4 聚類分析 設置聚類個數為5，采用平臺中無監督的K-means聚類分析算法得到全部方劑、獨有方劑用藥的核心組合及類似方劑數量，見表5。類似方劑為通過K-means算法得出與核心藥物組合處方架構、用藥配伍思路相近之處方，由核心藥物組合進行加減化裁而來，平臺進一步將該方法與回歸模型結合，得到全部方劑、獨有方劑聚類效果可視化分析圖，分別見圖4A～4B，可知全部方劑、獨有方劑各類別顏色重疊均較少，表明分類明顯，聚類效果良好。

表5 核心藥物組合

2.5 藥物劑量分析 采用網絡分析可視化軟件Gephi 0.9.2，對藥物本原劑量之間的具體配比進行展示，圖5A為全部方劑中共現頻次≥4次的藥物配比模式網絡，共有41個節點、105條邊；圖5B為獨有方劑中共現頻次≥3次的藥物配比網絡，共有28個節點、56條邊，并對“2.1”項下高頻中藥進行劑量統計分析，采用箱式圖展示劑量區間，見圖5C。由此可知，全部方劑用量配比網絡圖以桂枝湯的劑量配比為主，獨有方劑共現最多的則是“甘草二兩+白芍三兩”；石膏、地黃劑量較重，波動較大，其余藥物劑量較輕，相對穩定；未具體呈現的大棗劑量范圍為一枚至三十枚，以十二枚最常見；半夏常用劑量為半升或一升；附子則最常使用一枚。表6為數據挖掘結果。

表6 宋本《傷寒論》《金匱要略》數據挖掘結果

3 討論

3.1 甘溫扶正，顧護脾胃，一脈相承 《桂林古本傷寒雜病論》全部方劑用藥頻次前5位的藥物是甘草、桂枝、生姜、大棗、白芍，藥性以溫、寒、平為主，藥味以甘、苦、辛居多，歸經以脾、肺、胃為主，功效主要為補虛、解表、清熱，與宋本基本相符[9-13]，可知組方配伍思路與仲景之學一脈相承；獨有方劑的藥性、藥味、歸經、功效與全部方劑基本相同，藥性以溫性為主，藥味主要為甘味，歸經入脾經者使用最多，功效以補虛類最為常見，仍符合仲景甘溫益脾、顧護正氣之核心學術思想，在強調扶正固本的同時，注重祛除邪熱、痰濕及氣滯等病理因素，使正盛邪卻，人即安和。

3.2 注重苦寒祛邪，獨具特色 李銘舜等[11]對宋本用藥規律進行研究，發現溫熱藥的用藥頻次約為寒涼藥的1.92倍，甘味藥約是苦味藥的1.39倍；《桂林古本傷寒雜病論》全部方劑中前者分別為后者的1.86、1.31倍，獨有方劑則分別為1.33、1.17倍，并且全部方劑中補虛藥用藥頻次約為清熱藥的2.08倍，獨有方劑則約為1.56倍，說明苦寒清熱藥物應用相對較多，體現了其濃厚的溫病學理論色彩。

《桂林古本傷寒雜病論》善用黃芩、黃連、大黃等苦寒清熱之劑，而無金銀花、桑葉、菊花等辛涼散熱疏風之劑。蔡德元先生[14]認為，溫熱邪氣由口鼻入于肺，隨肺之宣發肅降布散至五臟六腑、肌表皮毛，以致熱邪充斥內外，故溫熱病初起多見表里俱熱，應予苦寒之品清解里熱以絕火源，里熱除則表自解。

3.3 寒熱并用，補瀉兼施，靈活化裁 由關聯規則結果可知，《桂林古本傷寒雜病論》全部方劑用藥模式除“甘草+人參”“甘草+半夏”組合外，其余均出自桂枝湯，13項關聯規則也全部源自桂枝湯，表明該方是核心用方，其調和營衛而解“傷寒”，又調和脾胃以達調和氣血陰陽之效，以除“雜病”。聚類分析顯示，全部方劑用藥有5個核心組合，組合1為百合滑石散加味，主頑痰痹阻兼肺氣陰兩虛之證；組合2為桂枝湯加半夏，適用于營衛不和兼痰阻氣逆之證；組合3為桂枝人參湯、甘姜苓術湯及苓桂術甘湯的合方，共用可溫心脾之陽，鼓動機體之水液氣化；組合4為附子瀉心湯與黃連黃芩阿膠甘草湯之合方，主寒熱錯雜兼邪熱傷陰之證；組合5為麻杏石甘湯加味，合用具宣肺清熱，溫陽消飲之效。

《桂林古本傷寒雜病論》獨有方劑的用藥模式及關聯規則中除“茯苓+白術”外，其余均為含甘草的藥物搭配，茯苓利水滲濕而健脾，白術補氣健脾以祛濕，二藥合用則健脾除濕，主脾虛濕盛之證。在含甘草的藥物配伍中，桂枝+甘草辛甘合化，溫壯心陽，主過汗后心陽虛證；芍藥+甘草酸甘化陰，滋液解痙，主津液損傷，筋脈失濡之證；甘草+人參、甘草+白術益氣健脾，甘草+半夏、甘草+茯苓祛痰化濕，協同增效，相輔相成；甘草+石膏、甘草+黃芩共奏清熱解毒之功，甘草亦可制約石膏、黃芩苦寒之性，表明該藥材是獨有方劑的關鍵用藥，常與補益藥、利濕化痰藥及清熱藥等配伍運用，其功兼補瀉，既補益心、肺、脾、胃之氣，亦具祛痰止咳、清熱解毒、通利氣血之效，在扶正祛邪的同時兼具調藥矯味之用。聚類分析所得5個核心組合中，組合1為桂枝當歸牡丹皮桃仁枳實湯化裁，適用于氣滯血瘀夾氣陽虧虛之證；組合2為理中湯、甘姜苓術湯及枳實白術茯苓甘草湯之合方，合用則補中氣之虛，益中陽之虧，行脾胃之滯，化中焦之濕；組合3為桂枝湯與黃芩湯之合方，主營衛失調兼膽熱內熾之證；組合4為桔梗甘草茯苓澤瀉湯加味，主三焦痰阻之證；組合5為白虎加人參湯加減，共用具清熱涼血、益氣養陰之效，上述組合多主寒熱錯雜、虛實兼夾之證，體現了《桂林古本傷寒雜病論》寒熱并用、虛實兼顧、補瀉同施的用藥特點。臨證中應遵辨證論治之原則以詳辨虛實、寒熱之偏盛、兼夾及真假，針對具體證情及不同病理因素之主次靈活選取相應方劑及藥物組合。

3.4 隨證施量，因證設比 從藥物配比網絡中可知，《桂林古本傷寒雜病論》全部方劑中桂枝湯及獨有方劑中甘草占有核心地位，與關聯規則分析基本一致。其劑量配比及常用藥物用量范圍對當今經方之臨床實踐具有指導價值，辨證論治、精準處方是保證中醫療效的基礎，而對單藥劑量范圍、不同藥物之間劑量配比的嚴謹考量亦是提高臨床療效的關鍵，臨證中證候、脈象發生變化，藥物劑量及配比也應隨之改變，即隨證施量、因證設比，《桂林古本傷寒雜病論》所載條文及方藥即充分體現了此臨床用藥準則。例如，《傷暑脈證并治》主暑邪干心之黃連半夏石膏甘草湯與《熱病脈證并治》主熱邪乘肺之黃連石膏半夏甘草湯，兩方藥物組成相同，均含有石膏一斤、半夏半升，但前者證屬暑邪煉津灼液為痰，痰火擾心，心神不安，故伍黃連三兩入心以清心瀉火安神，佐以甘草二兩助化痰瀉熱之力；后者乃熱邪灼肺，肺失宣降，水道失調，津停為痰，致肺中痰熱交織，故以甘草三兩入肺以清肺解毒、化痰止咳，兼入脾助運以杜生痰之源，并輔以黃連一兩助瀉火之效。茯苓桂枝白術甘草湯于《辨太陽病脈證并治中》中的四藥劑量配比為4∶3∶2∶2，因其脈沉緊，明示中焦寒盛之機，故重用桂枝三兩溫陽祛寒；該方于《辨咳嗽水飲黃汗歷節病脈證并治》中則以4∶3∶3∶2配伍，脈沉弦乃痰飲為患，遂重用白術三兩以健脾祛痰化飲。臨床實踐中應以辨證為首務，針對具體證候、病機靈活增減劑量，恰當調整劑量配比關系，力求證-量相合、證-比相符，以提高經方之臨床療效。

3.5 大工手筆，晚近成書 對于《桂林古本傷寒雜病論》體現的組方用藥規律及蘊含的學術思想，應結合具體歷史條件及時代背景進行觀察、理解及凝煉總結，全書苦寒藥物大量應用與明清氣候溫暖期所致之溫熱類疾病增多關聯密切[15]，溫熱之邪屬陽邪，“熱者寒之”，苦寒清熱藥物在溫熱病的治療中有獨特的發揮。《桂林古本傷寒雜病論》溫病思想立法痕跡明顯，相較唐、宋本內容，對苦寒清熱諸法應用別有創新，推測在編撰過程中對明清兩代學術皆有吸收，“仲景所著《傷寒雜病論》第十二稿之世傳抄本”的觀點應不實，但就該書學術水準而言，亦是大工手筆。從成書編撰角度來看，編者或對原本傷寒與溫病學術皆有精深造詣，臨床功底扎實，并對宋本錯訛及缺漏之處進行修訂及完善，亦在晚近傷寒學術中占有重要地位。

4 結論

《桂林古本傷寒雜病論》是張仲景《傷寒雜病論》的古傳本之一，與宋本相較，其條文結構、方藥記載、學術理念有一定的補充與創新，仍有重要的理論探討空間與臨床價值。因此，本研究探賾《桂林古本傷寒雜病論》所隱含的組方思路，以藥物應用規律挖掘為基礎，索隱其學術理念，對于豐富“古本傷寒”的理論及臨床研究具有重要意義。

《桂林古本傷寒雜病論》用藥注重顧護脾胃、補益正氣，扶正以助邪熱、痰濁、氣滯等各類邪氣之祛除，與唐、宋本有承襲色彩；組方配伍寒熱并用，補瀉同施，標本虛實兼顧，針對雜病各類病理因素之偏頗以辨證化裁；重視劑量配比，隨證施量，因證設比。據報道，《桂林古本傷寒雜病論》所記載之獨有方劑對腰痛[16]、原發性肝細胞癌[17]、間質性肺病[18]等常見病、疑難病及新型冠狀病毒肺炎[19]等時行病可發揮較好的臨床療效，其獨有方劑經得起臨床實踐之檢驗，具有重要的臨床指導價值。本研究系統分析《桂林古本傷寒雜病論》用藥規律，有助于明晰其源流，揭示其傷寒、雜病合論的編撰特色，揭橥其寒溫一統的學術思想，為傷寒學術之傳承、創新及古本經方之理論研究與臨床實踐提供參考。