客觀結構化臨床考試在護理本科生人文素質考核中的應用

王 玲，段 鵬，李傲涵，楊瀅溪，韓 丹

隨著醫學模式及人們健康觀念的轉變，護理工作人性化特征日趨明顯，護理人文教育已凸顯重要，但目前僅限于教育研究上，對于人文素質的評價尚處于模糊階段[1]。這可能與人文素質教育效果的潛隱性、表征的多樣性和模糊性有關[2]，評價結果較難進行量化。客觀結構化臨床考試(objectivestructureclinicalexamination,OSCE)是用于客觀評價臨床專業學生專業綜合能力及臨床護士操作技能的考核模式[3-4]。本研究在護理本科生人文素質指標內涵要素[5]的指引下，采用OSCE考核程序對護生的人文素質進行考核，為進一步構建護生人文素質培養體系奠定基礎。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年5月在本院實習的52名湖北醫藥學院護理本科生(簡稱護生)為研究對象。排除標準：病假等其他原因不能參與者。其中女生47人，男生5人，年齡20～23(21.23±1.63)歲，所有護生已完成在校3年護理學基礎知識和臨床知識的學習。

1.2 研究方法

1.2.1 考前準備 ①病例編寫：按照湖北醫藥學院護理本科生教學大綱要求，以涉及兒童、成人、老人、臨終病人的貫穿生命周期的典型案例為主線，以病人住院的護理工作流程為環節(包含入院、住院、出院)，按照課程器官系統(病種)分類分別由相應的臨床教師結合臨床的真實場景進行案例的編寫，內容體現人文素質評價的全部內涵要求。②標準化病人(standardized patient,SP)培訓[6-7]：招募我校護理學院具有表演才能的護生志愿者10人，進行2周的專門培訓，培訓結束后經過理論考核方可確定為SP。③設計OSCE人文素質考核內容及標準：基于OSCE考核流程(見圖1)及OSCE評分標準及要求[8](見表1)，結合人文素質評價的全部內涵編制OSCE人文素質考核內容及標準，遴選本專業8～10名權威專家，以電子郵件的形式進行兩輪專家函詢，根據專家意見與各級指標的權重及評分確定最終的OSCE人文素質考核內容及標準，詳見表2。④對考官進行考核流程及評分標準的培訓：主要培訓OSCE人文素質考核的流程、評分標準及要求。

表1 OSCE評分標準及要求

表2 OSCE人文素質考核內容及標準

1.2.2 考核過程監督管理 考核前考官和SP分別進入考室，熟悉相應考站的考核流程和評價標準。開考前3 min，考生進入候考區，由巡考官向其講解具體考試流程，隨后考生通過抽簽的方式確定考核病例及備考序號。考生按序號依次完成4站考核后，由巡考官帶離考場并發放調查問卷。考試結束后，統一回收評分表和問卷，由考核工作小組進行數據統計。

1.2.3 問卷調查 自行設計OSCE人文素質考核的評價問卷，參與問卷調查的為考官及護生。護生完成OSCE人文素質考核后，研究小組對考官及護生發放調查問卷，以便及時獲取考官及護生對OSCE人文素質考核的評價。

1.3 評價指標

1.3.1 OSCE人文素質考核成績 考核小組成員根據每個考站的考核內容及評分標準(見表2)對考生進行打分，考生的考試成績為4個考站分數之和。各考站考核計分=該考站賦予分值/100×評分表實際得分，4個考站得分之和占比為100%。各考站得分率(%)=各考站考核計分/該考站賦予分值×100%。考試滿分為100分，其中86～100分為高分組，≤80分為低分組。

1.3.2 考核難度、區分度判定 根據考試成績分析試題的難度、區分度[9]，評價OSCE人文素質考核方式的合理性、可行性。①難度系數=1-平均考試成績/總分；難度系數在0.00～0.19表示考試難易程度為易，0.20～0.29為較易，0.30～0.59為一般，0.60～0.79為較難，0.80～1.00為難。②區分度系數=2×(高分組平均分-低分組平均分)/總分，區分度系數≥0.40為優秀，0.30～0.39為良好，0.20～0.29為一般(需做改進后采用)，≤0.19為劣(需淘汰或改進)。

1.3.3 OSCE人文素質考核的評價 查閱相關文獻[10]后設計調查問卷，所有考生及考官在考試結束后填寫調查問卷，問卷各題目選項有同意、不同意，分別代表考官及護生對OSCE人文素質考核方式的滿意、不滿意。

2 結果

2.1 OSCE人文素質考核成績 參加此次OSCE人文素質考核的護生共有52人，考試成績60.00～93.50(77.25±6.83)分，考試成績近似正態分布，能較好地反映護生的真實水平。

2.2 OSCE人文素質考核的難度、區分度分析 本次考核平均難度系數為0.35，OSCE人文素質考核內容難度適中；區分度系數為0.30，表明試題區分度良好。OSCE人文素質考核各維度的難度和區分度系數見表3。

表3 OSCE人文素質考核各維度的難度和區分度系數

2.3 OSCE人文素質考核的評價 考試結束后發放自行設計的OSCE人文素質考核評價問卷，向護生發放52份，回收52份，回收率為100%。向考官發放15份，回收15份，回收率為100%。90%以上的考官與護生對OSCE考站站點、考站內容、考試時間設計、病例的選擇是滿意的，76.9%的護生對考核過程流暢性滿意，低于考官(100%)的評價，但73.3%的考官與75.0%的護生對SP表演真實性滿意，考官與護生此項滿意度基本一致。考官與護生對OSCE考核方式的效果評價滿意度都在90%以上，但護生對OSCE考核方式的適應性評價比考官差，只有73.1%。具體調查結果見表4。

表4 考官與護生對OSCE人文素質考核的滿意度 單位：人(%)

3 討論

對護生人文素質進行評價[11]可檢驗人文素質教育的效果，傳統的評價方法主要有理論考試、本人自我評價、教師評價、同學評價[12]，主觀性、隨意性比較大，缺乏規范性和科學性，因此提升護生人文素質迫切需要改革護生人文素質的評價方法[13]。

3.1 設立獨立的OSCE人文素質考站使護生人文素質評價更真實、全面 OSCE近年來多用于護理技能考試和護理技能大賽中[14]，雖可較為全面客觀地反映被考核者的基本技能、基礎理論知識的掌握程度[15]，但針對護理人文評價而言，在考核標準中基本只涉及衣著整潔、稱呼恰當、動作輕柔等表面化、程式化的評價點，區分度低，基本成為“送分項”。本研究設立獨立的OSCE人文素質考站，對護生的人文素質進行評價，考核結束護生能具體地了解在人文素質評價中，哪方面做得不好，應該怎么去改進；教師也可根據考核中學生的不足，進行人文素質教學改革，促進教與學的雙向發展。所有考官和96.2%的護生對OSCE人文素質考核方式滿意，90.4%護生認為這種考核評價方式值得推廣，考官和護生都一致認為設獨立的OSCE人文素養考站，不僅可作為“臨床護理人文演練評估室”，還可用于護理人文教學和考核。

3.2 OSCE人文素質考核方案組織、設計分析 OSCE人文素質考核時護生隨機抽取1份病例，以抽到的這份護理病例貫穿始終，在不同考站[16]下考查護生在病人住院的不同時期發生的不同生理、心理變化狀態下所表現的人文能力，展示了病人住院整個過程中的所有護理活動。從表4可以看出90%以上的考官和護生認為考站站點、站點內容、考試時間設計合理，86%以上的考官和護生認為考核病例實用性強，73%以上的考官和護生對SP表演的真實性是滿意的。考官和護生評價存在較大差異性的是考試過程的流暢性，考官滿意度為100%，而護生只有76.9%。通過訪談發現SP雖然經過嚴格的訓練，但是護生不能演示所有特殊病人的病理特征，可能影響護生的考核成績，除此之外由于考核時緊張，導致護生對OSCE考核流程、考核方式的適應性差。

3.3 OSCE人文素質考核的難度、區分度分析 難度、區分度是分析考核質量常用的指標[17]，本研究中OSCE人文素質考核考題平均難度系數為0.35，考核內容難度適中，平均區分度系數為0.30，試題區分度良好。其中道德素質、文化素質、法律素質、審美素質、心理素質考核難度系數分別為0.22，0.45，0.21，0.29，0.59；區分度分別為0.26，0.32，0.31，0.25，0.38，試題的難度與區分度成正比。文化素質和心理素質維度的區分度比其他維度好，表明部分被考護生的文化素質水平、心理素質不高。在查閱相關資料的基礎上，與參與測評的考官進行討論分析，得出以下結論：首先，護生文化素質、心理素質與個人成長背景、學習經歷、知識積累、美學修養存在密切關系，文化素質在本研究中主要考察的是護生的良好溝通力，在實習階段，護生話語權有限及護理操作技能不熟悉，加之本研究考站中設計有病人連續動態的身心狀況的不斷改變，這些都造成了護生與病人在溝通過程中產生緊張與不自信，致使護生在語言表達、行為舉止能力上欠缺，與王路等[18]在護理本科生實習過程中與病人存在的溝通障礙以及心理體驗研究中的結果一致，而在道德素質、法律素質、審美素質中，教師在理論課和實踐課中反復會強調，因此這3個評價維度的考試成績要理想一些。道德素質、審美素質區分度為0.25，0.26，區分度一般。后續應在借鑒本次考核經驗的基礎上進一步修改完善考核病例，使其難度適中，區分度良好，以便更加真實客觀地評價護生的人文素質水平。

3.4 OSCE人文素質考核模式有助于提高護生的人文素質 護理工作是一項以人為服務對象的職業，護士的人文素質直接反映護理工作的質量水平[19-20]。OSCE考核模式給護生提供了臨床實踐檢驗的場景[21]，92.3%的護生認為在考核過程中，每項考核內容都設計有人文知識。96.2%的護生認為OSCE這種評價方式在引導護生由理論知識向實踐應用轉換上起到了至關重要的作用，為以后的臨床工作積累經驗。同時通過OSCE考核可以收集到一些正常情景下難以測量的內容，所有考官都認為這種評價方式可為教師改進人文教學效果提供依據，為構建護生人文素質培養路徑提供參考。

4 小結

本研究案例中所涉及的病人有特殊病人(如兒童、老人、臨終病人等)，對于這類特殊案例涉及的護理內容恰巧是護生平時掌握不佳的，從而造成分數低于預期。因此，考核結束后應對所有抽考的案例以護生分數進行分組，進一步分析，以便平衡不同案例的難度，使考核更加公平客觀。