融合式全流程健康管理路徑在白內障日間手術病人出院準備度中的應用研究

何季芳，郝廷靜

白內障是常見的致盲眼病之一，超聲乳化術是該疾病的主要手術治療方式[1-2]，并且由于其相對快速和微創，越來越多地作為日間手術進行[3]。但白內障病人年齡普遍較大，記憶力減退，理解能力差[4]，多數白內障病人及家屬并不具備術后眼部保健知識[5]。據文獻報道，白內障病人術后并發癥的發生率為1%～3%[6]，并且認為白內障術后并發癥的發生不僅與病人的個體因素有關，更與其出院后的健康行為息息相關[7]。因此，白內障日間手術的快速發展為病人帶來治療便利的同時，也造成日間手術部分病人出院準備不足問題，病人對出院后居家護理相關知識缺乏和護理能力不足，影響白內障術后病人的快速康復。1979年Fenwick提出出院準備度(RHD)的概念，它是一種病人在認知、情感和功能的能力與不足與家庭及社區所能提供的社會支持之間的平衡[8]。對于日間手術來說，病人的全面康復需要在家庭中進行，這就需要醫護人員關注病人過渡期的健康需求，做好相關的出院準備服務，包括出院指導及出院隨訪，以增強病人的自我護理能力，促進術后康復，預防并發癥發生[9]，這也正是出院準備度的核心內涵。國內許多研究都集中在評估內容、工具和影響出院準備度的因素上[10]，但白內障日間手術病人出院準備情況評估的相關研究較少。健康教育作為出院準備計劃中病人過渡到社區及家庭的重要環節，由于傳統的健康教育模式已不能滿足日間手術病人對于出院準備服務的需求，本研究通過制定融合式全流程健康管理路徑并實施，旨在提高白內障日間手術病人的出院準備度，從而增強病人出院后居家康復護理的依從性和自我護理能力，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2021年5月我院行白內障日間手術病人120例納入對照組，病人離院時進行出院準備度問卷調查，發放問卷120份，回收有效問卷108份；選取2021年8月我院行白內障日間手術病人130例納入觀察組，病人離院時對病人出院準備度進行問卷調查，發放問卷130份，回收有效問卷123份。納入標準：白內障日間手術病人；首次接受眼科手術；費用支付方式為職工醫療保險；自愿參與問卷調查，且問卷結果真實有效，填寫完整。排除標準：其他病種病人；合并白內障以外的其他手術方式病人；嚴重聽力障礙、行動能力障礙和溝通交流困難病人。本研究經病人知情同意，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規白內障日間手術健康教育。①院前采用紙質宣教單進行一對一宣教，內容為術前用藥、衛生、飲食等居家準備事項和入院流程等；②術前為集中口頭宣教，內容為術前、術中和術后注意事項；③離院時利用演示文稿(PPT)集體宣教，內容包括白內障術后常見問題解答、生活護理、用藥指導、飲食護理、預防感染、復查和出院結賬流程等。

1.2.2 觀察組 對原有單一的健康教育模式進行整改優化(整改方案見表2)，并根據多元化路徑制定“融合式全流程健康管理路徑表”(見表3)，根據路徑表內容實施干預。

表2 融合式健康教育整改方案

表3 融合式全流程健康管理路徑表

1.3 觀察指標 ①出院準備度評分：采用Weiss等[11]編制的病人出院準備度量表(RHDA)進行問卷調查。該量表共23個條目4個維度，分別為自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應對能力(3個條目)、可獲得社會支持(4個條目)。其中條目1為是非題，不計入總分，其余條目均采取0～10分的計分方法。條目3和條目6為反向計分，總分越高表明病人的出院準備度越高，滿分為220分。②非計劃返院率：非計劃返院指病人出院3個月內除常規復查(術后7 d、20 d、3個月)外，其余時間來院復查的次數，包含我院復查和在其他醫院復查，通過電話隨訪查詢的形式進行統計。計算公式為3個月內調查對象非計劃返院的總次數/調查對象總例數×100%。

2 結果

表4 兩組病人出院準備度得分比較 單位：分

表5 兩組病人非計劃返院情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 融合式全流程健康管理路徑對白內障日間手術病人出院準備度的影響 通過多元化整改，制定融合式全流程健康管理路徑并實施干預，干預后觀察組病人RHDA總分為(204.50±11.56)分，明顯高于對照組(P<0.001)。國內對于白內障日間手術出院準備度評估的相關報道僅見于Qiu等[10]文獻中提到的四川某三級甲等醫院，其白內障日間手術病人RHDA總分為(175.51±26.75)分。相比較，本研究結果對照組與觀察組得分均高于該文獻報道的統計結果，這可能與不同醫院白內障日間手術的開展模式、護理過程、健康教育模式不同以及樣本量、人口結構具有差異等因素有關，不能代表我院所有白內障日間手術病人的平均水平。在RHDA量表4個維度的得分比較中，兩組僅疾病知識得分比較差異有統計學意義(P<0.001)，原因為本研究方案從健康教育的角度出發，通過融合式全流程健康管理路徑提高了護士各階段健康教育的質量，進而提高了病人的疾病知識知曉率。多項研究表明，出院教學質量與出院準備度之間存在正相關關系[11-13]。本研究結果也反映了二者的相關性，出院教學作為健康教育的一部分，提升全流程健康教育質量的同時可以提高病人出院準備度。RHDA量表其余3個維度得分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，原因為該整改方案主要以提升健康教育質量為主要目標，關注病人自身狀況、應對能力和社會支持方面較少。而出院準備度量表的意義在于，對病人進行出院準備評估并告知出院計劃進程有助于識別出潛在的需要被教育或醫療干預的病人，并對其進行相應干預，可以提高病人出院后自我照護能力，促進疾病的康復[14]。因此，根據RHDA量表4個維度的內容，護士仍需關注病人術后自身狀況、自身能力和可獲得的社會支持情況，只有這樣才能為病人提供更加需求化的健康教育，幫助病人更好地實施居家護理。

3.2 融合式全流程健康管理路徑對白內障日間手術病人非計劃返院情況的影響 作為出院計劃服務的基本組成部分，高質量的出院教學可以提高治愈率并預防并發癥[15]。全流程健康管理路徑包含了日間手術的全階段，特別是優化整合了出院前的健康教育模式，使病人對術后出現眼紅、畏光、流淚、干眼、飛蚊癥、近視力模糊等現象有一定的認知和了解，促使病人能夠分辨就醫的指征，減少了非計劃往返醫院時間和經濟上的浪費，因此兩組病人在非計劃返院率的比較中，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。當病人沒有準備好出院時，就有可能出現出院后的不良后果，例如再入院、醫療費用增加、家庭重新參與以及經濟和心理負擔增加[16]。而隨著病人出院準備度的提升，雖然減少了來院次數，但病人對眼部劇烈脹痛、嚴重視力下降等異常情況也能及時辨別和就醫，避免病情的惡化。表明病人出院準備度與非計劃返院之間存在一定的相關性，病人出院準備度越高，非計劃返院的情況越少。

3.3 融合式全流程健康管理路徑的優越性 眼科日間手術“短、頻、快”的特點[17]使病人在院時間縮短，護士對病人的平均照護時間相對有限，僅僅依靠出院指導的宣教時間和傳統填鴨式宣教方式，病人難以吸收和理解大量的術后居家康復護理知識，會造成部分病人居家護理依從性和自我護理能力差等問題。并且原有健康教育模式多為集中宣教，研究表明，集體教育可能導致指導不充分、解釋不準確，使病人對出院知識的理解不足，影響出院準備[18]。而日間病房病人流動快，逐一進行個性化宣教也不適宜大批量的日間病人。因此，制定融合式全流程健康管理路徑，使原有健康教育模式得到了3個方面的優化和整合：一是豐富了健康教育形式及途徑，使多種健康教育手段得到進一步融合和優化，提升了護理內涵，使健康教育更加高效化；二是通過從院前到離院后全流程分階段的健康教育覆蓋，使病人對白內障日間手術護理進行了分解式學習和滲透式理解，知識儲備積少成多，病人對護理相關信息的接受程度更高；三是使護士全流程的健康教育實現了有計劃、有標準、有質量，進一步培養了護士的責任心，同時病人的知識獲得程度和護理能力進階式提高。最終，日間病人不管從心理上還是生理上都進一步做到了出院的準備，從而提高了出院準備度。

3.4 不足 本研究存在一定的不足之處：一是基于問卷調查的配合度和理解能力兩個因素考慮，本研究的調查對象僅限于本地區職工醫療保險病人，因此調查結果不夠全面；二是本研究使用的工具是調查問卷，病人回答問題依賴于主觀性判斷，缺乏量化依據，因此部分問卷結果真實性有待考究。后續實施過程中，筆者將繼續總結經驗，致力于如何更高效客觀地獲取病人的真實數據，以期獲得更準確的研究結果。

綜上所述，本研究通過制定詳細的融合式全流程健康管理路徑并實施路徑計劃，有效提高了白內障日間手術病人的出院準備度，從而不同程度地提高了病人出院后康復護理的依從性和居家護理能力，同時減少了出院后因康復護理知識儲備不足和護理不當造成的并發癥或非計劃返院的發生，促進術后快速康復。