鏈式管理聯合多學科團隊模式在穩定期慢性阻塞性肺疾病病人健康管理中的應用

鐘楚菲，張利敏，蔣 欣，胡彩霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的以反復呼吸道癥狀和持續氣流受限為特征的呼吸系統疾病，高發病率、高死亡率、高致殘率以及所帶來的疾病負擔使其成為全球重要的公共衛生問題之一[1]。2016年我國COPD相關的死亡人數為87.63萬例，占全球COPD死亡總數的29.86%[2]。流行病學調查顯示：國內≥40歲居民COPD患病率為6.0%～15.4%[3]。目前國內有多篇關于安徽省、北京市、江蘇省、浙江省等地COPD患病現狀及知曉情況的流行病學報道，報道顯示COPD患病率普遍較高，并且趨于年輕化，而居民疾病知曉率低[4-6]。COPD病人短期內再入院的問題非常嚴峻[7]，國外COPD 30 d內再入院率達19.4%[8],我國COPD 6個月內再入院率也很高[9]。COPD是一種可防可治的慢性病，目前尚無規范化COPD健康管理模式，其防治管理工作難以開展。近年來多項研究結果表明多學科團隊合作有利于優化醫療和護理效果，促進病人健康結局[10-12]。鏈式管理將工作流程各環節設為管理對象，按照最高管理者—主導工序—其余工序的管理鏈，進行遞次間接管理[13]，可保證流程管理的有效性。本研究將鏈式管理聯合多學科團隊模式運用于穩定期COPD病人的健康管理中,觀察其對COPD病人BODE指數[體質指數(B)、氣道受限程度(O)、呼吸困難程度(D)和運動能力(E)]、營養風險、自我管理能力以及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年6月—2021年12月在無錫某三級甲等醫院呼吸與危重癥醫學科住院的COPD病人84例為研究對象，其中男61例，女23例，年齡54～80(72.34±3.71)歲。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[14]中COPD的診斷標準；②有基礎閱讀能力；③病情處于穩定期。排除標準：①合并其他肺部疾病；②合并心腦血管疾病；③合并高血壓、糖尿病等慢性疾病。根據隨機數字表法將研究對象分為對照組與觀察組各42例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。病人入院后進行全面評估，采用呼吸科常規護理及出院指導，主要包括給予入院宣教、促進有效排痰、呼吸功能鍛煉指導、飲食及疾病預防知識宣教等。病人出院后以電話或網絡方式隨訪進行延續性護理指導，包括線上答疑和電話提醒復診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施鏈式管理聯合多學科團隊模式干預。

1.2.2.1 組建鏈式管理多學科團隊 由護理管理者(1人)、呼吸專科主任醫師(1人)、呼吸專科護士(4人)、營養專科護士(1人)、營養科醫生(1人)、呼吸治療師(1人)、康復治療醫生(1人)、護士(2人)和社區醫護人員(20人)組成管理小組。鏈式管理多學科團隊因職能需要分為3個亞專科小組，分別是肺康復亞專科小組、營養支持亞專科小組、健康宣教小組。肺康復亞專科小組由呼吸專科主任醫師、康復治療醫生、呼吸專科護士組成。營養支持亞專科小組由營養科醫生、營養專科護士以及病房護士組成。健康宣教小組由病房護士和社區醫護人員組成。科護士長作為最高管理者，明確主導工序的職責范圍和內容，協調3個亞專科小組干預進度，各亞專科小組成員全程參與并檢查實施情況，定時反饋進展。本研究由多學科管理團隊作為主導工序，病人及家屬作為其余工序，進行遞次間接管理。

1.2.2.2 多學科團隊綜合康復護理實施要點 ①入院時、出院前及干預3個月后對病人進行綜合評估(BODE指數、營養風險、自我管理能力、生活質量、氧療和吸入技術掌握程度)。根據評估的情況，各亞專科小組制訂針對性計劃并給予病人相關指導，每個月評價1次并及時調整指導方案。②各亞專科小組各司其職，加強亞專科小組間協作，建立鏈式管理微信群，每次評估結果及時反饋，增強小組間信息溝通，科護士長每月核查實施情況。③相關培訓：為達到同質化護理，所有團隊成員統一參加培訓考核，合格后方能進入多學科團隊統一管理。為提高醫聯體單位延續性護理質量，社區醫護人員實地實踐學習至少2個工作日，理論培訓、實習帶教和實地指導不少于30學時，考核合格后方可進入團隊管理。

1.2.2.3 亞專科小組具體實施方法 ①肺康復亞專科小組主要負責個性化運動處方的制訂和實施，主要包括抗阻、有氧、平衡柔性、呼吸肌、節能呼吸訓練的方式、頻率、時間、強度及注意事項。吸入劑方案制訂及運用，包括吸入劑使用掌握度、類型、頻率、時間及注意事項。無創呼吸機參數調節。由呼吸專科主任醫師和康復治療醫生協商制訂肺康復方案；呼吸專科護士每周進行2次相關宣教，床旁指導并進行評價；呼吸治療師對氧療和吸入劑技術掌握程度和效果進行評價，每月進行1次復評。每次復評情況及時反饋給主任醫師和康復治療醫生，及時調整肺康復方案。病人出院時再次全面評估，制訂出院后居家肺康復方案，間隔1個月進行隨訪。病人出院后3個月再次復評。②營養支持亞專科小組主要負責營養風險篩查及營養干預。營養科醫生制訂營養干預方案，營養專科護士每周進行1次營養風險篩查，發現營養風險篩查2002(NRS 2002)量表評分≥3分的病人立即反饋給營養科醫生并啟動營養方案干預，給予<3分的病人營養均衡指導，營養專科護士和病房護士落實營養干預，并動態監測病人營養指標的變化，及時反饋，動態跟蹤，病人出院后間隔1個月隨訪，病人出院后3個月復診，再次復評。③健康宣教小組主要負責宣教疾病相關知識、呼吸機的運用、延續性教育指導。小組制訂宣教清單，每周進行2次宣教，病人出院前完成宣教內容并復評。疾病相關知識宣教包括氧療、疾病加重的癥狀、處理突發情況、就診時機、并發癥預防及自我管理6個方面，采用床邊指導，發放疾病相關手冊、處方等，公眾號推送相關知識及視頻。病房護士床旁演示呼吸機使用注意事項、突發情況處理措施、呼吸機定期維修和清潔等。延續性教育指導主要由社區醫護人員負責，每月隨訪1次。病人出院后進入居住地所屬社區或鄰近社區進行健康教育管理，醫聯體單位社區建立健康檔案，并對COPD病人提供咨詢指導服務，科室提供延續性護理全程指導服務以及上門回訪，同時接受醫聯體單位的護理會診。

1.3 評價工具 病人入組后進行面對面的基線調查，并在干預前后對評價指標進行測量。①BODE指數：綜合評估病人的體質指數(B)、氣道受限程度(O)、呼吸困難程度(D)和運動能力(E)4個項目。計算方法見表1，BODE指數分值越高表示病人病情及預后越差。②NRS 2002：總評分包括3個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分(70歲以上加1分)。對于評分≥3分的病人立即啟動營養方案干預。③慢性阻塞性肺疾病病人自我管理量表：由張彩虹等[15]編制，量表分為自我管理行為及自我效能兩個部分，包含5個維度，分別為癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能，總共51個條目。每個條目按照1～5分Likert 5級評分，總分51～255分，得分越高表明病人的自我管理水平越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.92，各維度分半信度在0.80～0.86。④生活質量調查表(SF-36)：包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、整體健康、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，各維度滿分為100分，得分越高表明生活質量越好。

表1 BODE指數評分方法

2 結果

表2 兩組病人干預前后BODE指數比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后營養風險發生情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預前后自我管理能力評分比較 單位：分

表5 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 多學科團隊協作模式可促進COPD病人健康管理質量的提升 COPD健康管理對象為COPD病人、高危人群和健康人群，主要管理場所為醫院、社區和家庭，管理方式為建立健康檔案和遠程監測隨訪，管理的重點是改善病人呼吸困難、生活質量和醫療保健利用[16]。多項研究表明，多學科團隊協作對于慢性病診治及管理具有可行性[17-18]。COPD病人常多病共存，對于呼吸道癥狀、用藥方法(吸入技術)、危險因素控制、肺功能康復、運動訓練、長期家庭氧療、營養支持、負性情緒、認知行為、流感疫苗接種等知識缺乏[19]，多學科團隊可發揮專科優勢，針對病人突出問題針對性解決。COPD病程長，病人多年老、記憶力不佳，且地區語言文化差異影響病人對宣教內容的理解，現有的宣教材料在書寫和制作中過于專業化，院內的健康宣教可能會使病人產生短暫的記憶，但因內容缺乏針對性和連貫性，病人興趣不佳，需要通過反復開展宣教以強化病人對疾病的認知。在本研究中充分發揮多學科團隊的協同作用，多方面改善病人的生理狀況。肺康復亞專科小組開展的呼吸運動與康復運動鍛煉可改善病人呼吸困難程度，提高運動能力和運動耐力。營養亞專科小組動態監測病人營養指標變化，并積極干預，可改善病人的軀體營養供給能力，指導病人進行肺康復等運動鍛煉改善能力供給。干預后觀察組病人營養風險降低，正是積極跟進出院后延續性護理營養干預的效果。宣教小組組織編寫圖文宣教材料、錄制普通話和方言版本的宣教視頻，在考評發現病人的閱讀理解能力和對相關疾病知識的薄弱點后，通過床旁宣教、家屬參與，運用紙質圖文材料、視頻播放和一對一教學等方式開展多元化健康宣教。病人出院后，多學科團隊積極跟進隨訪，保障延續性護理的開展。多學科團隊都是由各學科專業人士組成，宣教者的權威性可以提高病人的信任度，切合自身的宣教內容可以使每例病人實現共鳴，加深理解；而對疾病更深層次的認識更能增加病人的學習動機，從而提高其自我管理能力，促進生活質量的提升。

3.2 鏈式管理模式可增強多學科團隊的執行力和落實力 鏈式管理是以每個環節為管理對象，保證環節之間的連續性和有效性[20-22]。鏈式管理的模式可通過自上而下的管理提高多學科團隊成員專科疾病管理能力，從而提高病人疾病健康管理的質量[23]。在以往的工作過程中我們發現一些問題，如多學科協作團隊成員間不易取得一致意見，COPD病人出院后延續性健康管理與社區、家庭銜接并不緊密等；我國部分地區社區衛生服務資源不能滿足社會的需求，社區COPD管理尚處于探索階段，社區開展COPD支持性干預和健康管理的系統性不強，并缺乏有效的管理機制；社區醫護人員對COPD的控制信心不足，導致COPD控制效果不理想，社區健康管理現狀與管理目標要求還有一定的差距。王非凡等[24]基于醫聯體合作模式運用鏈式管理能夠提供多層次醫療服務,促進醫聯體建設，深化醫聯體單位延續性護理的發展。在本研究中，一方面通過鏈式層級實現優勢互補，最高管理者可及時協調團隊成員意見，用高質量循證醫學證據總結加強成員之間的溝通，加強學科交融，提高多學科團隊的創新力和執行力；另一方面，鏈式層級管理可協調多學科成員間的協作，以達到最優的人員配置，節約醫療資源。

3.3 鏈式管理可促進COPD病人延續性護理的發展 COPD病人病情穩定后常居家自我護理，社區和家庭成為延續性護理的主要場所，這要求COPD院后延續性護理要擴大多學科協作的服務范圍，依托社區開展防治工作，將多學科協作與延續護理相結合，制定多學科隨訪體系。本研究中，醫聯體單位的醫護人員參與統一的培訓管理，促進了同質化延續性護理的進行，提高了基層醫療機構醫護人員對COPD疾病防治能力和應用能力，促進了區域化社區COPD管理水平的提高。

綜上所述，將鏈式管理聯合多學科團隊模式應用于穩定期COPD病人，可提高病人自我管理能力與生活質量，有利于改善COPD病人病情及預后，有助于實現慢性病管理中全程優質護理。