并發癥預防護理質量敏感指標在重癥監護室老年重癥病人中的應用

林靜麗

并發癥預防護理是重癥監護室(ICU)老年重癥病人臨床護理中的重點內容，有研究顯示，年齡是ICU重癥病人出現相關并發癥的高危因素之一，且并發癥是ICU老年重癥病人臨床療效與康復進程的獨立影響因素[1-3]。ICU常見并發癥有肺部感染、導管相關性感染(catheter-related infection,CRI)、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)及壓力性損傷(pressure injury,PI)等，其中IAD發生率高達20%～42%，VTE發生率超過30%，因老年重癥病人機體功能退化、免疫力低下，并發癥發生風險更大[4-5]。臨床針對ICU常見的并發癥或不良事件提出了一系列針對性措施，并強調加大并發癥預防護理管理力度，但尚未形成完善的并發癥預防護理質量敏感指標，難以為并發癥預防護理質量評價及改進提供相應依據。本研究構建并發癥預防護理質量敏感指標，并探究其在ICU老年重癥病人中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院ICU 2020年1月—2021年9月收治的80例老年重癥病人為研究對象。納入標準：符合ICU收治標準；年齡≥60歲；經臨床治療，生命體征穩定；入住ICU時間≥1周；入住ICU前無相關并發癥；家屬對研究項目知情，且自愿參與。排除標準：患有可能誘發并發癥的相關疾??；臨床資料缺失；既往有認知、溝通或肢體功能障礙；因死亡等原因退出研究。隨機將病人分為對照組與觀察組各40例。對照組男24例，女16例；年齡(70.32±2.48)歲；疾病類型為循環系統疾病13例，呼吸系統疾病12例，神經系統疾病5例，其他疾病10例。觀察組男22例，女18例；年齡(70.94±2.26)歲；疾病類型為循環系統疾病11例，呼吸系統疾病13例，神經系統疾病5例，其他疾病11例。兩組病人性別、年齡、疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采取常規護理管理模式。①常規護理培訓：通過集中授課、演示操作等形式開展并發癥預防護理培訓，培訓內容包括并發癥風險評估、置管規范操作、管道管理、促排痰護理等，培訓課時為20課時，培訓完成后現場提問考核，不合格者繼續受訓直至通過考核。②并發癥預防護理管理：結合ICU重癥病人護理規范、各類并發癥預防護理指南制定并發癥預防護理路徑表，細化預防護理措施、護理效果評價指標，督促護士按路徑表開展預防護理，并對預防護理執行情況、反饋結果進行記錄；科室護士長對護士并發癥預防護理表現進行評價，明確問題并提出改進方法，督促護士改進。觀察組在對照組基礎上基于并發癥預防護理質量敏感指標實施并發癥預防護理，具體如下。

1.2.1 構建并發癥預防護理質量敏感指標

1.2.1.1 組建初級條目池 ①文獻搜集。檢索數據庫有PubMed、Medline、美國指南網、中國指南網、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等中外數據庫。中文檢索詞為“重癥監護室、老年重癥病人/老年病人、并發癥/肺部感染/靜脈血栓栓塞癥/非計劃性拔管/失禁性皮炎/壓力性損傷、預防護理/護理管理”。英文檢索詞為“ICU,elderly critically ill/elderly patients,complications/pulmonary infection/venous thromboembolism/unplanned extubation/incontinent dermatitis/stress injury,preventivecare/nursing management”。中英文檢索樣式為“ICU+老年重癥病人+并發癥+預防護理”“ICU+elderly critically ill patients +complications+preventive care”。研究人員按以上檢索樣式選擇關鍵詞在相應數據庫檢索文獻，共得到相關文獻54篇。②文獻篩選。文獻納入標準：發表時間為2017年至今，發表于省級以上期刊，文獻內容完整且有數據支持。剔除標準：重復或類似文獻，低質量期刊文獻。經篩選得到文獻38篇。③指標提取。研究人員對篩選后的文獻進行閱讀，提取ICU老年重癥病人并發癥預防護理質量敏感指標，得到一級指標3個、二級指標14個、三級指標40個。

1.2.1.2 設計函詢問卷 本研究結合初級條目池設計第1輪函詢問卷，問卷包括函詢致謝信、問卷正文、函詢對象情況調查3個部分。函詢致謝信包括研究目的、背景、方法及注意事項等。問卷正文主要調查函詢對象對指標條目的重要性評價，問詢格式為“您認為如何評價指標XXX的重要性？”，對應選項有“A.完全不重要；B.不重要；C.有點重要；D.重要；E.非常重要”。函詢對象情況調查部分包括一般情況調查、熟悉程度、判斷依據，一般情況調查有“年齡”“工作時間”“學歷水平”等，熟悉程度(Cs)有“很熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5個選項，判斷依據(Ca)有“實踐經驗”“理論分析”“參考國內外數據”“直觀感覺”4個方面，每個方面對應“大”“中”“小”3個選項[6-8]。

1.2.1.3 開展德爾菲法函詢 本研究從我院選擇高年資護士及醫生共12人組建函詢組。納入標準：工作年限≥8年；對函詢內容感興趣，且能積極參與函詢。函詢組組員年齡(35.59±2.48)歲；學歷水平為本科8人，研究生及以上4人；工作年限(10.39±1.28)年；職務為護士7人，護理管理人員4人，醫生1人。本研究共進行了3輪函詢，包括開放式第1輪函詢、評價式第2輪函詢、重審/復核式第3輪函詢。①開放式第1輪函詢。本研究采用第1輪函詢問卷開展開放式函詢，確定函詢方式為電子郵件，函詢調查周期為7 d，調查人員通過電子郵件發送函詢問卷后，通過電話或微信等形式通知函詢對象接收郵件，并向其說明問卷調查周期及其他注意事項；問卷發放第7天，調查人員對返回的郵件進行整理，包括統計重要性評分、計算變異系數，并剔除重要性評分<3.5分、變異系數>0.25的指標，對各指標對應意見進行整理，據此完善、修訂指標。②評價式第2輪函詢。調查人員根據第1輪函詢結果及意見對并發癥預防護理質量敏感指標進行修訂后，替換第1輪函詢問卷中正文內容，并刪除函詢對象情況調查部分，進而得到第2輪函詢問卷。按第1輪函詢相同流程開展評價式第2輪函詢，對函詢結果、函詢意見進行整理，并對指標進行修訂。③重審/復核式第3輪函詢。調查人員將2輪函詢后所得指標以電子郵件形式反饋至函詢對象，由其核對修訂指標是否能反映其意見，并及時與調查人員交換意見，以實現對指標的進一步完善、修訂[9-10]。

1.2.1.4 整理函詢結果 ①函詢積極性與權威度。采用問卷回收率評價函詢對象的積極性，每輪函詢發放問卷12份，回收有效問卷12份，問卷回收率均為100%，積極性系數為1.00；函詢對象權威度(Cr)=(Cs+Ca)/2[11-13]，2輪Cr=(0.902+0.914)/2=0.908。②函詢意見協調度。采用變異系數、肯德爾和諧系數(W)對函詢意見協調度實施評價，本研究第1輪、第2輪函詢意見協調度W值分別為0.383，0.418，比較差異有統計學意義(P<0.05)。③敏感指標函詢結果。本研究通過3輪函詢篩選、評價，最終得到的并發癥預防護理質量敏感指標包括一級指標3個、二級指標12個、三級指標37個，指標重要性評分、變異系數見表1。

表1 并發癥預防護理質量敏感指標重要性評分及變異系數

1.2.2 并發癥預防護理質量敏感指標的應用 本研究基于并發癥預防護理質量敏感指標制訂護理培訓計劃，結合過程指標確定培訓內容，根據結果指標確定培訓考核方式及內容；根據并發癥預防護理質量敏感指標確定ICU老年重癥病人并發癥預防護理方案，確定預防護理分為風險評估、并發癥預防護理、并發癥預防教育3個部分。根據三級指標細化護理項目，并結合指標對預防護理措施執行率進行評價，采用結果指標下設二級指標、三級指標評價并發癥預防護理效果，據此明確護理問題，確定護理改進措施。

1.3 評價指標 ①并發癥發生率：研究人員通過對既往ICU收治老年重癥病人資料實施回顧性分析，對ICU老年重癥病人并發癥種類及發生例數進行統計分析，按發生率排序選出前5位，得到ICU老年重癥病人常見并發癥有肺部感染、VTE、CRI、IAD及PI。并發癥預防護理質量敏感指標應用1周后，統計出現上述并發癥的病人例數，計算并發癥發生率[14-15]。②康復進程：ICU老年重癥病人康復進程評價指標包括ICU入住時間、總住院時間。護理人員對ICU老年重癥病人臨床資料實施分析，獲取病人出入ICU時間、出入院時間，據此計算病人ICU入住時間、總住院時間，時間越短則表明康復進程越快，指標應用效果越佳[16]。

2 結果

表2 兩組病人并發癥發生率比較

表3 兩組病人康復進程比較 單位：d

3 討論

李夢蝶等[17-18]研究顯示，ICU危重癥病人并發癥發生的危險因素有高齡、機械通氣時間、營養狀況、入住ICU時間、抗菌藥物使用等，且研究證實，ICU老年重癥病人并發癥發生風險約為中青年病人的1～5倍。當前臨床對相關并發癥于ICU老年重癥病人的危害性有充分認識，且提出了相關預防護理對策，但護理質量仍有待改進。

3.1 并發癥預防護理質量敏感指標科學性、適用性強 本研究以文獻回顧分析法、德爾菲函詢法構建并發癥預防護理質量敏感指標，所選函詢人員相關領域工作經驗豐富，工作積極性系數為1.000、權威度為0.908，提示函詢對象可靠性強，能保證函詢結果可信度。本研究函詢指標重要性評分為3.72～4.46分，變異系數為0.085～0.215，且第1輪、第2輪函詢意見協調度W值分別為0.383，0.418，比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示函詢結果可靠，保證了其在ICU并發癥預防護理中的適用性及科學性[19-21]。

3.2 敏感指標的應用可減少并發癥發生 本研究在ICU老年重癥病人護理中應用并發癥預防護理質量敏感指標，結果顯示，觀察組病人肺部感染、CRI、VTE等并發癥發生率為2.50%，低于對照組的20.00%(P<0.05)。本研究結構指標下設護理組織管理、護理教學培訓2個二級指標，能實現對ICU并發癥預防護理流程及管理制度的完善，有助于提升護士崗位勝任力，強化并發癥預防效果。本研究過程指標下設二級指標包括風險評估、預防護理、健康教育3個方面，通過健康教育能強化病人或家屬對ICU并發癥發生現狀、危害性及預防護理的認知，有助于提高護理配合度，而風險評估為ICU老年重癥病人并發癥分級預防護理提供依據；同時，還明確了各類并發癥預防護理措施，能保證護理質量評價的針對性，進而強化并發癥預防護理效果，有助于減少并發癥發生。

3.3 敏感指標的應用可促進康復進程 本研究在ICU老年重癥病人護理中應用并發癥預防護理質量敏感指標，結果顯示，觀察組病人ICU入住時間為(9.51±1.42)d、總住院時間為(12.04±2.34)d，均短于對照組(P<0.05)。臨床研究發現，并發癥是ICU重癥病人康復進程或預后的主要影響因素之一。本研究采用并發癥預防護理質量敏感指標體系對ICU老年重癥病人開展并發癥預防護理管理，通過并發癥風險評估、預防護理等措施能實現對并發癥的有效預防干預，降低出現并發癥的風險，為病人康復提供保障，改善康復效果。同時，本研究將入住ICU與住院時間2個康復進程評價指標納入結果指標，據此評價并發癥預防護理質量，能強化醫務人員對該指標的關注，并據此評價臨床護理質量、改進臨床護理工作，從而實現加快康復進程的預期。

3.4 研究局限性與潛在偏倚 研究局限性與潛在偏倚主要集中在兩個方面：①本研究函詢專家力量不足。本研究僅選取了12名相關領域醫務人員組建函詢專家組，整體工作年限較高，且權威度表現出色，但函詢專家組整體規模偏小，而一般認為函詢專家人數應在13～15人，難以保證函詢結果的代表性，可造成潛在偏倚；后續可擴大函詢專家遴選范圍、增加專家人數，深化研究內容，以消除潛在偏倚，鞏固研究結論。②指標應用樣本小且取樣范圍受限。本研究驗證指標體系的樣本量僅80例，且均來源于同一所醫院，未能實現“大樣本、多中心”的取樣原則，造成潛在偏倚；后續研究可聯合其他地區、不同級別醫院對指標體系進行驗證，以消除偏倚，明確指標體系在臨床護理中的應用效果，為其改進或完善提供參考。

綜上所述，德爾菲法構建的并發癥預防護理質量敏感指標體系結構完整且科學性強，其在老年重癥病人并發癥預防護理中應用，能強化并發癥預防護理干預效果，降低并發癥發生率，促進康復進程。