“十八反”配伍在經方合方辨治睡眠障礙的運用

王 付

從中醫學角度來看，睡眠障礙的病變證機復雜多變，常出現多種證型相兼的情況，因此，辨治時若僅選用一個經方則有其一定的局限性，故而選用經方合方能提高臨床治病效果。筆者通過多年的臨床經驗證實，若是經方合方運用時碰到“十八反”配伍用藥，可大膽運用，療效頗佳，且未發現明顯的不良反應[1-3]，于此試數則舉睡眠障礙辨治案例介紹如下。

1 半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治案

周某，女，21歲，2018年3月4日初診?；颊哂卸嗄晁哒系K病史，服用中西藥均未見效，遂前來診治?？淘\：睡眠中驚叫或說話，語聲粗大，醒后心跳加快，呼吸急促，周身出汗，肌肉顫動，時有幻聽、幻視，定向錯亂，醒后半小時左右基本恢復正常，耳鳴，手足不溫，怕冷，倦怠乏力，口苦口膩，舌質紅，苔厚膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐（夢囈），辨為寒熱夾雜，心腎不交，風痰夾虛證。治法：平調寒熱，交通心腎，息風化痰。給予半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，紅參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，藜蘆1.5 g，制附子10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗12枚。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月11 日二診：手足不溫好轉，仍睡眠中驚叫或說話，將前方中龍骨、牡蠣易為30 g，6劑。

2018 年3 月18 日三診：周身汗出、睡眠中說話好轉，仍有睡眠中驚叫，將前方中白芍、龍骨、牡蠣均易為35 g，6劑。

2018 年3 月25 日四診：睡眠中驚叫或說話、耳鳴減輕，仍肌肉顫動，將前方中藜蘆易為3 g，白芍易為40 g，6劑。

2018 年4 月1 日五診：睡眠中驚叫或說話進一步減輕，手足不溫基本消除，仍倦怠乏力，將前方中紅參易為12 g，6劑。

2018 年4 月8 日六診：睡眠中說話或驚叫明顯減輕，仍口苦口膩，以前方加黃連10 g，12劑。

藥后諸癥較前明顯好轉，又以前方治療60余劑，諸癥消除。隨訪1年，未再復發。

按根據睡眠中驚叫或說話、手足不溫辨為寒；根據口苦口膩辨為濕熱；因肌肉顫動、苔厚膩辨為風痰；因倦怠乏力辨為氣虛；因幻聽、幻視、耳鳴辨為心腎不交。以此辨為寒熱夾雜，心腎不交，風痰夾虛證。方以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣散寒；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽安神；以附子半夏湯溫陽散寒，燥濕化痰；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神[4]。方藥相互為用，以取其效。

2 酸棗仁湯、茯苓四逆湯、赤丸與藜蘆人參湯合方辨治案

吳某，女，32歲，2018年7月7日初診?；颊哂卸嗄晁哒系K病史，服用中西藥均未見效，遂前來診治?？淘\：噩夢連連，或為殺人，或為戰爭，或為追殺，或夢中清醒但無法擺脫困境，心悸不寧，身體顫抖，手足冰涼，怕冷，倦怠乏力，口干不欲飲水，舌質淡紅，苔白厚膩夾黃，脈沉弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐（夢魘），辨為心肝不足，陽虛風痰證。治當調補心肝，溫陽散寒，息風化痰。給予酸棗仁湯、茯苓四逆湯、赤丸與藜蘆人參湯合方，藥用：酸棗仁45 g，茯苓24 g，川芎6 g，知母6 g，干姜5 g，生附子5 g（后下），細辛3 g，制川烏6 g，生半夏12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮40 min左右，把火關上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min 左右，把火打開，大火燒開后再以小火煎藥10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年7 月14 日二診：手足冰涼好轉，仍噩夢連連，以前方加蜀漆3 g，龍骨、牡蠣各30 g，6劑。

2018 年7 月21 日三診：手足冰涼進一步好轉，噩夢減少，仍身體顫抖，將前方中藜蘆易為3 g，6劑。

2018 年7 月28 日四診：手足冰涼消除，噩夢進一步減少，仍倦怠乏力，將前方中紅參增加至12 g，6劑。

2018 年8 月4 日五診：噩夢明顯減少，仍口干，將前方中知母易為12 g，6劑。

藥后諸癥基本消除，又以前方治療20余劑，諸癥消除。隨訪1年，未再復發。

按根據噩夢、心悸、手足冰涼辨為心肝不足夾陽虛；根據身體顫抖辨為夾風；因噩夢、苔膩辨為痰，因倦怠乏力辨為氣虛；因口干不欲飲水辨為陽虛傷陰。以此辨為心肝不足，陽虛風痰證[5]。方以酸棗仁湯補益心肝，養心舍魂；以茯苓四逆湯益氣溫陽，寧心安神；以赤丸溫陽化痰安神；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

3 小柴胡湯、四逆散、茯苓四逆湯與藜蘆人參湯合方辨治案

許某，女，51 歲，2018 年12 月1 日初診。患者有20 余年睡眠障礙病史，服用中西藥均未見效，遂前來診治?？淘\：不易入睡，多夢易醒，每日睡眠時間不足1 h，心煩急躁，情緒低落，淡漠人生，大便干結，不思飲食，身體困重，小腿易痙攣，手足冰涼，怕冷，倦怠乏力，口干苦不欲飲水，舌質淡紅，苔薄白夾黃，脈沉弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐，辨為肝郁寒結夾風痰證。治法：疏肝理氣，溫陽散寒，息風化痰。給予小柴胡湯、四逆散、茯苓四逆湯與藜蘆人參湯合方，藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，枳實15 g，白芍15 g，磁石40 g，炙甘草10 g，生附子5 g（后下），生姜10 g，干姜5 g，茯苓12 g，藜蘆1.5 g，大棗12枚，生半夏12 g，蜀漆3 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮40 min 左右，把火關上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min左右，把火打開，大火燒開后再以小火煎藥10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年12月8日二診：睡眠時間略增加，仍多夢，將前方中磁石易為50 g，加酸棗仁45 g，12劑。

2018 年12 月22 日三診：睡眠時間增加，多夢減輕，仍情緒低落，將前方中白芍、枳實、炙甘草各增加至20 g，6劑。

2018年12月29日四診：睡眠時間進一步增加，多夢較前減輕，仍小腿痙攣，將前方中白芍易為30 g，生附子易為6 g，6劑。

2019年2月5日五診：睡眠時間明顯增加，多夢基本消除，仍倦怠乏力，將前方中紅參易為12 g，6劑。

藥后諸癥明顯好轉，又以前方治療60余劑，諸癥消除。隨訪1年未復發。

按根據失眠、多夢、情緒低落辨為肝郁[6]；根據口干苦辨為夾熱；因手足冰涼辨為寒；因倦怠乏力辨為氣虛；因身體沉重、小腿抽痙攣辨為風痰。以此辨為肝郁寒結夾風痰證。方以小柴胡湯清熱溫通，調理氣機；以四逆散疏利氣機；以茯苓四逆湯益氣溫陽，寧心安神；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

4 酸棗仁湯、大承氣湯、烏頭半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治案

馬某，男，70歲，2019年4月8日初診?；颊哂?0余年睡眠障礙病史，服用中西藥均未見效，遂來就診?？淘\：入睡困難，噩夢連連，每日睡眠時間不足1 h，心煩，心悸，健忘，大便干結，五六日一行，肛門灼熱，身體沉重，肌肉顫動，手足不溫，倦怠乏力，口苦，舌質淡紅，苔黃厚膩夾白，脈沉弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐，辨為心肝不足，陽明熱結，風痰夾寒證。治法：補益心肝，交通心腎，清瀉陽明，息風化痰。給予酸棗仁湯、大承氣湯、烏頭半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：酸棗仁45 g，茯苓12 g，芒硝8 g（沖服），川芎6 g，知母6 g，大黃12 g，枳實5 g，厚樸24 g，制川烏6 g，生半夏12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗12 枚。6 劑，以水1000～1200 mL浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019 年4 月15 日二診：入睡困難、噩夢連連略好轉，仍大便干結，將前方中大黃易為15 g，芒硝易為10 g，6劑。

2019 年4 月22 日三診：入睡困難、噩夢連連較前好轉，大便正常，仍心煩，以前方加黃連10 g，6劑。

2019 年4 月29 日四診：入睡困難、噩夢連連進一步好轉，肛門灼熱消除，仍手足不溫，以前方變制川烏為9 g，6劑。

2019年5月6日五診：入睡困難、噩夢連連較前又進一步好轉，仍身體沉重，將前方中茯苓、川芎易為24 g，6劑。

2019 年5 月13 日六診：入睡困難、噩夢連連明顯好轉，仍肌肉顫動，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

藥后睡眠時間明顯增加，又以前方治療50余劑，睡眠基本正常，又以前方鞏固治療20 余劑。隨訪1年，睡眠尚佳。

按根據寐差、心悸、脈弱辨為心肝不足；根據大便干結、肛門灼熱辨為陽明熱結；因手足不溫辨為熱夾寒；因倦怠乏力辨為氣虛；因身體沉重、肌肉顫動辨為風痰。以此辨為心肝不足，陽明熱結，風痰夾寒證。方以酸棗仁湯養心舍魂，益氣清熱；以大承氣湯清瀉熱結；以烏頭半夏湯溫陽散寒，燥濕化痰[7-8]；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

5 茯苓四逆湯、桂枝人參湯、附子半夏湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、百合知母湯與藜蘆甘草湯合方辨治案

馬某，女，63歲，2018年7月1日初診。患者有睡眠障礙病史10 年，近3 年癥狀加重，服用中西藥均未見效，遂前來診治?？淘\：失眠多夢，每日睡眠時間不足3 h，心煩急躁，怕冷，手足冰涼，身體困重，大便溏泄，喜食溫熱，倦怠乏力，夜間小腿易痙攣，口干不欲飲水，舌質淡紅，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐，辨為陽虛風痰傷陰結證。治法：益氣溫陽，息風化痰，清熱益陰。給予茯苓四逆湯、桂枝人參湯、附子半夏湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、百合知母湯與藜蘆甘草湯合方，藥用：茯苓12 g，生附子5 g（后下），干姜10 g，桂枝12 g，紅參10 g，白術10 g，生半夏12 g，龍骨24 g，白芍10 g，牡蠣24 g，百合15 g，知母10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，制附子10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮40 min 左右，把火關上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min左右，把火打開，大火燒開后再以小火煎藥10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年7月8日二診：手足冰涼略有好轉，仍大便溏瀉，將前方中白術、茯苓易為15 g，6劑。

2018 年7 月15 日三診：失眠多夢較前好轉，睡眠時間約3 h，大便基本正常，將前方中龍骨、牡蠣易為30 g，6劑。

2018 年7 月22 日四診：失眠多夢進一步好轉，仍夜間小腿痙攣，以前方變藜蘆為2 g，6劑。

2018 年7 月29 日五診：睡眠時間近4 h，仍手足不溫，將前方中生附子易為6 g，6劑。

2018年8月5日六診：手足不溫基本消除，仍夜間小腿痙攣，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

之后，守前方治療60余劑，睡眠時間增加至5 h，為了鞏固療效，又以前方治療30 余劑，睡眠基本正常。隨訪1年，睡眠尚好。

按根據失眠多夢、手足冰涼辨為陽虛；根據心煩急躁、口干不欲飲水辨為夾熱；因夜間小腿痙攣、苔膩辨為風痰。以此選用茯苓四逆湯益氣溫陽安神；桂枝人參湯益氣化生陽氣；附子半夏湯溫陽散寒，燥濕化痰；桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽安神；百合知母湯滋陰清熱；藜蘆甘草湯益氣息風化痰。方藥相互為用，以奏其效。

6 桂枝人參湯、赤丸、附子花粉湯與藜蘆芍藥湯合方辨治案

詹某，男，52 歲，2019 年2 月16 日初診?；颊哂卸嗄晁哒系K病史，服用中西藥均未見效，遂來就診。刻診：嗜睡（每日睡眠時間長達20 h），頭昏沉，倦怠乏力，手足不溫，怕冷，大便溏泄，身體沉重，小腿易痙攣，口干，喜熱飲，舌質淡紅，苔薄黃白夾雜，脈沉弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：多寐，辨為陽虛風痰傷陰結證。治法：溫陽散寒，息風化痰，兼清郁熱。給予桂枝人參湯、赤丸、附子花粉湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：桂枝12 g，紅參10 g，白術10 g，干姜10 g，制川烏6 g，茯苓12 g，細辛3 g，白芍10 g，藜蘆1.5 g，制附子10 g，天花粉12 g，生半夏12 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019 年2 月23 日二診：嗜睡略有好轉，仍頭昏頭沉，以前方加川芎15 g，6劑。

2019 年3 月2 日三診：嗜睡較前好轉，仍大便溏泄，將前方中白術易為15 g，6劑。

2019年3月9日四診：嗜睡進一步減輕，仍小腿易痙攣，將前方中藜蘆易為2.5 g，6劑。

2019年3月16日五診：嗜睡明顯好轉，仍怕冷，將前方中制附子、干姜易為12 g，6劑。

2019 年3 月23 日六診：嗜睡基本消除，仍倦怠乏力，將前方中紅參易為12 g，6劑。

藥后諸癥基本消除，又以前方治療30余劑，諸癥悉除。隨訪1年未復發。

按根據嗜睡、怕冷、脈沉弱辨為陽虛；根據頭昏沉、身體沉重辨為痰；因小腿抽筋辨為風；因倦怠乏力辨為氣虛；因口干欲飲熱水辨為寒郁傷陰。以此辨為陽虛風痰傷陰證。方以桂枝人參湯益氣溫陽；以赤丸溫化寒痰；以附子花粉湯溫陽散寒，益陰生津[9]；以藜蘆芍藥湯息風化痰，緩急柔筋。方藥相互為用，以取其效。