切口開放與一期縫合在藏毛竇切除術(shù)后的應(yīng)用研究

范 銳

（鶴峰縣中心醫(yī)院普外科，湖北 恩施 445800）

藏毛竇（pilonidal sinus）的臨床癥狀主要表現(xiàn)為緩慢的竇道生成，病變部位一般在骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)，年齡超過17歲的青年男性為該病的主要發(fā)病人群，而男性與女性的患病比大約為3∶1，易發(fā)病人群主要為肥胖者或毛發(fā)稠密者[1]。局部受到創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間刺激、不注意自身衛(wèi)生、體重指數(shù)超過25 kg/m2、長(zhǎng)時(shí)間保持坐姿、毛發(fā)較硬以及局部軟組織損傷等與藏毛竇的發(fā)生密切相關(guān)[2]。藏毛竇在臨床中雖然較為少見，但我國藏毛竇患病率最近幾年呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，同時(shí)藏毛竇的癥狀反復(fù)出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療藏毛竇的主要手段，其手術(shù)方式也在逐漸發(fā)展和完善。切口開放、切除一期縫合術(shù)是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用比較廣泛的術(shù)式，然而不同術(shù)式的臨床治療效果也存在一定差異。基于此，本研究旨在分析切口開放與一期縫合在藏毛竇切除術(shù)后的應(yīng)用效果，以期為藏毛竇的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2021年1月鶴峰縣中心醫(yī)院收治的50例藏毛竇切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合藏毛竇的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②非原發(fā)病導(dǎo)致的類似于藏毛竇表現(xiàn)者；③合并精神障礙，無法正常交流者。按照治療方式不同將其分為切口開放組與一期縫合組，每組25例。切口開放組男20例，女5例；年齡16～38歲，平均年齡（24.74±5.86）歲；BMI 19.2～28.5 kg/m2，平均BMI（27.06±3.24）kg/m2；病程3～14個(gè)月，平均病程（7.26±3.28）個(gè)月。一期縫合組男21例，女4例；年齡16～37歲，平均年齡（24.93±5.24）歲；BMI 18.8～28.1 kg/m2，平均BMI（27.17±3.13）kg/m2；病程2～15個(gè)月，平均病程（8.05±2.47）個(gè)月。兩組性別、年齡、BMI及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：若患者處在慢性膿腫期，則應(yīng)首先進(jìn)行為期3 d的溫水坐浴和紅外線理療，然后再開展手術(shù)切除治療；若患者處于急性膿腫期，首先應(yīng)進(jìn)行切開引流和抗炎治療，并進(jìn)行紅外線理療、溫水坐浴等，在炎癥得到有效控制，水腫徹底消退后再開展手術(shù)切除治療；②手術(shù)治療：所有患者均選擇硬膜外麻醉，并協(xié)助患者保持俯臥折刀位，選擇寬膠布將患者兩側(cè)臀部皮膚粘住，然后向外牽拉，并于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)進(jìn)行有效固定，讓手術(shù)視野得以充分暴露；術(shù)中將亞甲藍(lán)注入到竇道內(nèi)，并通過探針對(duì)竇道數(shù)目及其走向進(jìn)行探查，并沿著探針通過電刀將竇道切開，將藍(lán)染壞死組織充分切除，創(chuàng)面有效止血。切口開放組患者選擇甲硝唑?qū)谶M(jìn)行充分沖洗，并選擇膠原蛋白海綿進(jìn)行止血處理；一期縫合組首先選擇甲硝唑?qū)谶M(jìn)行沖洗，然后從基底部選擇3-0可吸收縫線進(jìn)行分層縫合處理，讓死腔形成能明顯減少，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行負(fù)壓吸引處理或者皮片引流處理，如果切口張力較大，切除組織較寬，則可以開展減張縫合或菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（Limberg術(shù)）；術(shù)后全部患者均進(jìn)行加壓包扎處理；③術(shù)后處理：若患者耐受情況較好，術(shù)后應(yīng)俯臥6 h；若患者不能耐受則應(yīng)保持去枕平臥位6 h，然后可選擇自由體位，防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫骶尾部；術(shù)后選擇廣譜抗生素進(jìn)行為期5 d的治療；切口開放組應(yīng)每天定時(shí)換藥，紗布選擇康復(fù)新液進(jìn)行浸泡處理，促進(jìn)傷口能有效愈合；一期縫合組則結(jié)合引流情況將引流拔除，隔天換藥，2周后可將縫線分次拆除；若發(fā)生切口感染，則應(yīng)在拆線后進(jìn)行為期1周時(shí)間的抗炎治療，然后再進(jìn)行Ⅱ期縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)、感染及愈合不適感發(fā)生情況。術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后第1天選擇數(shù)字模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、愈合時(shí)間比較 一期縫合組術(shù)后第1天VAS評(píng)分低于切口開放組，疼痛持續(xù)時(shí)間及愈合時(shí)間均短于切口開放組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、愈合時(shí)間比較（ ±s）

表1 兩組術(shù)后疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、愈合時(shí)間比較（ ±s）

組別切口開放組一期縫合組n 25 25 tP術(shù)后第1天VAS評(píng)分（分）4.08±0.64 2.73±0.36 9.1924 0.0001疼痛持續(xù)時(shí)間（d）21.66±3.48 8.25±2.37 15.9249 0.0001愈合時(shí)間（d）68.34±10.36 33.08±6.74 14.2643 0.0001

2.2 兩組復(fù)發(fā)、感染及愈合不適感發(fā)生情況比較 一期縫合組復(fù)發(fā)率、感染發(fā)生率均高于切口開放組，愈合不適感發(fā)生率低于切口開放組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)、感染及愈合不適感發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

藏毛竇是發(fā)生在皮膚軟組織的一種感染性疾病，發(fā)病部位一般在骶尾部臀溝附近，臨床表現(xiàn)主要為局部皮膚組織反復(fù)發(fā)作性感染，也就是交替發(fā)生慢性期竇道及急性期膿腫，部分患者可能形成中線小凹[4]。在藏毛竇發(fā)生、發(fā)展的過程中，毛發(fā)的作用非常關(guān)鍵，其重要特征為竇道內(nèi)藏毛發(fā)，很多患者具有這一特征，除此之外，由于藏毛竇主要發(fā)生在尾骨中線附近的皮下組織內(nèi)，因此臨床中也將其稱之為骶尾部藏毛竇[5]。年齡為15～30歲的青年人群為藏毛竇的主要發(fā)病人群，發(fā)病率大約為0.7%，和女性相比較，男性發(fā)生藏毛竇的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且各個(gè)地區(qū)的發(fā)病率男女之比存在明顯不同[6]。現(xiàn)階段有關(guān)藏毛竇的具體發(fā)病機(jī)制還尚未明確，包括先天、后天假說兩種。從先天假說方面進(jìn)行分析，藏毛竇主要是因?yàn)橥尾恐锌p發(fā)育異常所引起或者繼發(fā)于退化不完全的結(jié)構(gòu)。然而，隨著臨床研究的逐漸深入，人們也開始逐漸質(zhì)疑先天假說，首先是在小孩中藏毛竇較為罕見，而發(fā)病的主要年齡段為15～30歲，然而先天疾病一般在幼年早期就會(huì)發(fā)聲相應(yīng)類似的發(fā)病情況[7]；其次在二戰(zhàn)時(shí)期，藏毛竇主要發(fā)生在吉普車司機(jī)中，由此可見外力作用在藏毛竇發(fā)生、發(fā)展過程具有非常重要的作用，是一種獲得性病變；最后是臨床中報(bào)告了1例理發(fā)師手部發(fā)現(xiàn)藏毛竇，以及報(bào)道了采用去除毛發(fā)可將理發(fā)師手部藏毛竇疾病治愈，進(jìn)而也對(duì)先天假說進(jìn)行了直接否定[8]。現(xiàn)階段更偏向后天假說。從后天假說方面進(jìn)行分析，當(dāng)機(jī)體處于青春期后，臀部毛發(fā)開始變得質(zhì)地脆、堅(jiān)硬，而且活動(dòng)量逐漸增多，如蹲下做起，毛發(fā)對(duì)皮膚進(jìn)行反復(fù)摩擦，在一定程度上損傷皮膚，導(dǎo)致異物容易置入皮膚當(dāng)中，如毛發(fā)等；此外，毛發(fā)容易折斷，臀部肌肉在青春期后逐漸增大，并逐漸增加臀中線處皮膚受到的牽拉力，毛囊擴(kuò)張，影響皮膚延展性，進(jìn)而導(dǎo)致松動(dòng)毛發(fā)容易刺入皮膚，另外如果衛(wèi)生習(xí)慣較差則會(huì)導(dǎo)致異物堆積，如脫落上皮細(xì)胞、皮脂、脫落毛發(fā)、汗液等[9]。通過上述分析發(fā)現(xiàn)，各種因素導(dǎo)致毛發(fā)等異物在臀中線處皮膚種植。皮膚一旦進(jìn)入異物，則會(huì)引起感染、異物反應(yīng)，另外，由于皮膚損傷、異物刺激、毛發(fā)刺入、臀部活動(dòng)而形成惡性循環(huán)，進(jìn)而引起化膿，膿腔形成，同時(shí)在損傷逐漸加重的過程中，會(huì)逐漸增加膿腔體積，且毛發(fā)等堵塞則會(huì)形成封閉空間，形成負(fù)壓，導(dǎo)致毛發(fā)等異物植入到更深處[10]。在運(yùn)動(dòng)的過程中，臀間裂皮膚繃緊會(huì)形成皮下間隙負(fù)壓，導(dǎo)致毛發(fā)繼續(xù)植入加劇。

現(xiàn)階段臨床中在診斷藏毛竇時(shí)，主要是根據(jù)患者的體征、癥狀以及病史：藏毛竇患者可能存在感染或（和）骶尾部損傷病史；主訴骶尾部腫脹，破潰后間歇性排膿或者溢液；反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)；骶尾部中線處存在竇道外口或者中線小凹，可能伴毛發(fā)伸出；破潰口處的探針探入深度超過10 cm；擠壓后有膿液排除；局部觸診發(fā)現(xiàn)腫塊。臨床診斷藏毛竇的難度較大，應(yīng)與多種疾病進(jìn)行準(zhǔn)確地鑒別診斷，如感染性皮膚癤、肛瘺、肛周膿腫、化膿性汗腺炎、基底細(xì)胞癌、穆萊氏型皮膚纖毛囊腫、骶尾部脊索瘤、縫線處肉芽腫、骶尾部腦室管膜瘤、骶前腫瘤、克羅恩病、鱗狀皮膚癌等。在診斷以及鑒別診斷藏毛竇時(shí)，超聲檢查是最常用的一種輔助檢查手段，其超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)主要為細(xì)線狀的強(qiáng)回聲，肛管、竇道末端不存在密切關(guān)系，距離較遠(yuǎn)，不存在內(nèi)口回聲，外口主要在中線附近。肛瘺及肛周膿腫感染主要來源于肛腺，因此主要表現(xiàn)為肛腺低回聲，同時(shí)存在膿腫延續(xù)，肛瘺存在齒線處低回聲內(nèi)口，連接著竇道。

手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療藏毛竇的主要手段，而在實(shí)際的臨床治療中，理想的手術(shù)治療方案是手術(shù)操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、疼痛程度輕微、愈合時(shí)間短、疤痕小、復(fù)發(fā)率低[11]。采用一期縫合術(shù)式治療，術(shù)后常見的并發(fā)癥包括皮瓣壞死、切口裂開、切口感染、復(fù)發(fā)等；而采用切口開放術(shù)式治療，術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)，總并發(fā)癥則相對(duì)較少，術(shù)后兩者均可能發(fā)生愈合不適感、瘙癢、針刺樣疼痛等，癥狀在幾個(gè)月后會(huì)緩解消失。本研究結(jié)果顯示，一期縫合組術(shù)后第1天VAS評(píng)分低于切口開放組，疼痛持續(xù)時(shí)間及愈合時(shí)間均短于切口開放組（P＜0.05）；一期縫合組復(fù)發(fā)率、感染發(fā)生率均高于切口開放組，愈合不適感發(fā)生率低于切口開放組（P＜0.05）。通過分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一期縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要為患者痛苦程度輕微，術(shù)后傷口能及早愈合，然而卻容易發(fā)生復(fù)發(fā)和感染；而切口開放術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要為并發(fā)癥少、感染率及復(fù)發(fā)率低，然而切口愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者常常因?yàn)榍锌谔弁炊枰M(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的換藥處理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不良情緒，甚至可能對(duì)醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系造成影響。采用一期縫合術(shù)式治療能有效減輕患者痛苦程度，顯著縮短愈合時(shí)間，為了降低感染率及復(fù)發(fā)率，在實(shí)際的臨床治療中應(yīng)認(rèn)真做好以下幾點(diǎn)內(nèi)容：首先是切除范圍應(yīng)充分，切除應(yīng)完整，術(shù)中應(yīng)充分止血，防止發(fā)生血腫可能，盡可能選擇電凝止血，因?yàn)檫x擇結(jié)扎止血的方式可能會(huì)導(dǎo)致新線結(jié)的出現(xiàn)；其次，若切口張力小、切口短，在對(duì)切口進(jìn)行縫合時(shí)，應(yīng)選擇逐層縫合的方式，讓死腔的發(fā)生能明顯減少；若切口又寬又深，可以選擇Limberg術(shù)（菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)）；最后，術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況采用負(fù)壓吸引或者皮片引流，防止皮下積液的發(fā)生。如果切口張力大，切除組織多或者切口較長(zhǎng)，患者拒絕行轉(zhuǎn)移皮瓣，則選擇切口開放術(shù)式，術(shù)后應(yīng)每天定時(shí)換藥，選擇使用康復(fù)新液浸泡紗條，或者選擇銀離子敷料，以促進(jìn)切口有效愈合，術(shù)后結(jié)合切口愈合情況開展Ⅱ期縫合處理，能有效縮短切口愈合時(shí)間。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加重視醫(yī)患交流，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，詳細(xì)告知患者及其家屬相關(guān)的疾病知識(shí)，能明顯減少術(shù)后醫(yī)患糾紛事件。

綜上所述，藏毛竇手術(shù)一期縫合術(shù)能有效縮短愈合時(shí)間，但不能有效減輕疼痛。在張力小、切口短的情況下更適合采用一期縫合；若張力大、切口長(zhǎng)則更加適合采用切口開放，然后結(jié)合患者術(shù)后切口愈合情況實(shí)施二期縫合，能有效縮短切口愈合時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。