臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張學(xué)君，康文麗

（山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院神經(jīng)外一科1，皮膚醫(yī)療美容科2，山東 威海 264200）

神經(jīng)外科（neurosurgery）是具有較強專業(yè)性、實踐性以及理論性的一門學(xué)科，這一學(xué)科具有更新專業(yè)知識速度快、難度大以及內(nèi)容廣的特點，也是實習(xí)的一個難點和重點。對于醫(yī)學(xué)生而言，臨床實習(xí)作為實踐與理論相結(jié)合的一個橋梁，也是轉(zhuǎn)化知識技能比較關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)[1]。因為神經(jīng)外科的特殊性，在臨床帶教期間，不僅要將基本技能、基礎(chǔ)知識傳授給學(xué)生，還要培養(yǎng)學(xué)生分析解決問題的能力、批判性思維能力以及自主學(xué)習(xí)能力。既往神經(jīng)外科的臨床帶教采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL），主導(dǎo)者為教師，學(xué)生學(xué)習(xí)知識具有一定的被動性，不僅無法滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，也不利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，整體效果較差。臨床路徑教學(xué)模式（clinical pathway，CP）主要指的是根據(jù)臨床路徑思路，實施路徑化教學(xué)方法的一種模式。而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是國際上比較流行的一種教學(xué)模式，其教學(xué)主體為學(xué)生，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，具有較好的帶教效果[2]。雖然CP和PBL各有優(yōu)缺點，但關(guān)于兩者聯(lián)合運用的研究報道較少。因此，本研究對PBL與CP教學(xué)模式聯(lián)合運用在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的臨床價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月-2021年9月山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院接收的70名實習(xí)生，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組3 5 名。對照組女1 5 例，男2 0 例；年齡23～25歲，平均年齡（23.70±1.20）歲。觀察組中女16例，男19例；年齡22～26歲，平均年齡（23.80±1.30）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，實習(xí)生知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即帶教教師以教學(xué)大綱要求為基本依據(jù)，再結(jié)合神經(jīng)外科的教學(xué)特點，制定帶教方案，采用輸入式的方法講解知識，學(xué)生機械記憶，然后組織學(xué)生對手術(shù)和操作錄像進行觀看，對臨床操作技能進行示范，并且還需要跟隨帶教老師參觀手術(shù)、處理醫(yī)囑、書寫病歷以及查房等。

1.2.2觀察組 聯(lián)合運用PBL與CP教學(xué)模式，即以教學(xué)內(nèi)容為基本依據(jù)，對神經(jīng)外科的各類常見病教學(xué)計劃進行制定：①在理論授課的基礎(chǔ)上，開展CP教學(xué)，運用簡單易懂的語言對CP的相關(guān)知識進行介紹，包括實施作用、管理內(nèi)容以及背景知識等，有助于學(xué)生正確認(rèn)識CP教學(xué)模式；②對臨床典型病例進行選擇，然后以實習(xí)大綱要求為基本依據(jù)，再與臨床路徑管理內(nèi)容相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生討論和分析具體病例，如帶教老師將高血壓腦出血病例作為研究對象，對PBL教案進行制定，嚴(yán)格按照疾病CP的診療流程，涉及患者的多個方面內(nèi)容如患者輔助檢查、病史、診斷、臨床表現(xiàn)、預(yù)后以及治療等，設(shè)置循序漸進的問題，而學(xué)生在帶教老師的引導(dǎo)下通過多種方式對相關(guān)知識進行獲取，比如觀看視頻、檢索文獻以及查閱教材等，先將問題提出來，引導(dǎo)學(xué)生進行思考和回答，最后再由教師統(tǒng)一點評和總結(jié)；③學(xué)生要熟悉和了解這一病種的C P 文本，在帶教老師的引導(dǎo)下，加強與患者的溝通和交流，親自查體、詢問病史，對臨床疾病過程進行了解，然后對教科書進行復(fù)習(xí)，以預(yù)留問題為基本依據(jù)，對相關(guān)參考書進行學(xué)習(xí)，可以深入和擴大專科知識，并且加強臨床知識與基礎(chǔ)知識的結(jié)合，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣；④帶教老師要將C P 中關(guān)于高血壓腦出血的相關(guān)知識作為基本依據(jù)，對相關(guān)的問題進行預(yù)留，如高血壓腦出血有哪些臨床表現(xiàn)？輔助檢查方法是什么？查體有哪些地方需要注意？高血壓腦出血需要與哪些疾病鑒別診斷？這一疾病的治療方法有哪些？術(shù)后需要對哪些體征和癥狀進行觀察？⑤除臨床實習(xí)的常規(guī)內(nèi)容外，帶教老師還要指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者的實際情況，再與臨床路徑管理流程相結(jié)合，對診療方案進行制定，對臨床路徑表進行填報等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組考核成績、教學(xué)效果及帶教滿意度。考核成績：于結(jié)束實習(xí)教學(xué)當(dāng)日統(tǒng)一組織學(xué)生參加考試，由3個部分組成，分別是病案分析、實踐操作以及理論考試，評分分別為30、30、40分，總分為100分，得分越高，表明考核成績越好；教學(xué)效果：評價指標(biāo)包括規(guī)范化治療、查閱文獻能力、臨床操作技能、培養(yǎng)臨床工作能力、記憶知識、理解知識、學(xué)習(xí)主動性、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)內(nèi)容；帶教滿意度：運用自制量表評價學(xué)生對帶教的滿意情況，總分為100分，其中＜70分為不滿意，70～90分為滿意，＞90分為非常滿意；滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較 觀察組病案分析、實踐操作、理論考試及總成績得分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

組別對照組觀察組n 35 35 tP病案分析16.89±4.23 27.04±2.75 7.445＜0.05實踐操作20.77±2.18 26.98±1.26 9.112＜0.05理論考試24.87±4.35 35.93±2.88 4.856＜0.05總成績74.98±6.23 90.11±5.25 8.973＜0.05

2.2 兩組教學(xué)效果比較 觀察組規(guī)范化治療、查閱文獻能力、臨床操作技能、培養(yǎng)臨床工作能力、記憶知識、理解知識、學(xué)習(xí)主動性、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)內(nèi)容占比高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學(xué)效果比較[n（%）]

2.3 兩組帶教滿意度比較 觀察組帶教滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組帶教滿意度比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)外科是比較重要的一個科室，其具有較強的專業(yè)性，涉及范圍廣、內(nèi)容多，再加上患者具有起病急、病情變化快、并發(fā)癥多等特點，對臨床診療的要求較高。研究指出[3]，在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生在對知識進行獲取時存在一定的被動性，不利于培養(yǎng)其創(chuàng)造力和想象力，限制其臨床思維，再加上學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性較差，不利于規(guī)范化診療能力的提高，因此具有較差的教學(xué)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病案分析、實踐操作、理論考試及總成績得分高于對照組（P＜0.0 5）；觀察組規(guī)范化治療、查閱文獻能力、臨床操作技能、培養(yǎng)臨床工作能力、記憶知識、理解知識、學(xué)習(xí)主動性、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)內(nèi)容占比高于對照組（P＜0.05）；觀察組帶教滿意度為97.14%，高于對照組的82.86%（P＜0.05）。分析認(rèn)為，CP作為基于最新指南和循證醫(yī)學(xué)的單病種的一種質(zhì)量管理辦法，有助于學(xué)生科學(xué)化、規(guī)范化以及標(biāo)準(zhǔn)化臨床思維方式的形成，并且利用循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識對臨床問題進行解決，從而提高整體綜合素質(zhì)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5-8]，利用CP開展臨床帶教，可以使教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性增強，對教學(xué)流程進行規(guī)范，其教學(xué)具有一定的時效性和針對性，不僅可以提高帶教質(zhì)量，還能培養(yǎng)學(xué)生探索創(chuàng)新能力、臨床思維能力以及獲取知識的能力。同時，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，要求做到學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，以完成對學(xué)生理論和實踐操作能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)作為關(guān)注度較高的一種模式，采用對問題進行設(shè)置并解決的方法，促進學(xué)生從被動接受知識向主動學(xué)習(xí)知識轉(zhuǎn)變，并且與CP相結(jié)合，能夠充分激發(fā)學(xué)生的參與興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性，從而改進臨床帶教質(zhì)量[9-12]。在這一教學(xué)模式中，帶教老師以疾病CP流程為基本依據(jù)，對相關(guān)的問題進行設(shè)置，然后引導(dǎo)學(xué)生帶著問題對相關(guān)理論知識進行復(fù)習(xí)，遇到不懂的問題則通過查閱資料、看書等途徑解決，不僅可以增強學(xué)生的知識知識，還可以對其查閱文獻、獨立思考以及自學(xué)的能力進行培養(yǎng)[13]。此外，CP理念始終貫穿于教學(xué)的整個過程，充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，一方面可以對醫(yī)療流程進行規(guī)范，減少盲目治療和檢查，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療風(fēng)險，另一方面還能對學(xué)生的批判性和規(guī)范化治療思維習(xí)慣進行培養(yǎng)[14]。

綜上所述，在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中，聯(lián)合運用PBL與CP教學(xué)模式可提高帶教效果，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，有助于提高教學(xué)滿意度。