右美托咪定對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者鎮痛效果及認知功能的影響*

王靜

（海南省婦女兒童醫學中心 麻醉科，海南 海口 570100）

子宮肌瘤是婦科常見病、多發病，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM）是臨床十分普及的治療方案，其效果明顯，應用價值確定[1]。目前，全身麻醉是國內外開展LM 的主要麻醉方法，但術后易出現認知功能障礙。因此，尋找鎮痛效果良好且不損害患者認知功能的全身麻醉方法是臨床關注的熱點[2]。右美托咪定是一種新型鎮靜藥，在保證麻醉效果的同時可以保護中樞神經系統，在手術中能提高麻醉效果，但臨床關于其對LM 鎮痛效果及患者認知功能影響的研究較少[3]。對此，本研究在全身麻醉的基礎上，對LM患者給予右美托咪定處理，以探究其臨床鎮痛效果及對患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月－2020 年11 月在本院行LM 的患者128例，依據隨機數表法分為定全組（n=64）和單全組（n=64）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

納入標準：接受同一組醫護人員實施LM；術前美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級至Ⅱ級；年齡32～44 歲；無本次麻醉藥過敏史；均簽署知情同意書。排除標準：合并腦部疾病或認知功能障礙；有精神病史；有高血壓、糖尿病等疾病；有心、肝、腎和肺等嚴重疾病；有酗酒、藥物依賴、嚴重視力或聽力損害等。本研究經海南省婦女兒童醫學中心的醫學倫理委員會批準通過（批件號：HNWCMC 倫審2018 年第【81】號）。

1.2 方法

1.2.1 單全組 給予全身麻醉處理。常規消毒鋪巾，開放靜脈，監測生命體征[心率（heart rate，HR）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]以及腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等。全身麻醉誘導：0.05 mg/kg 咪達唑侖（批準文號：國藥準字H10980025，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 mL∶10mg）、0.2 μg/kg 舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054256，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：5 mL∶250 μg）、0.30 mg/kg依托咪酯注射液（批準文號：國藥準字H32022992，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10 mL∶20 mg）、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20060869，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10 mg）。2 至3 min 后行氣管插管和機械通氣（潮氣量8～12 mL/kg，氧流量1 至2 L/min，呼吸頻率10～14 次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg），術中吸入0.5 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）七氟醚+泵注0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20143315，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 mg）+間斷靜注順式阿曲庫銨以維持麻醉（BIS 值為40～60）。術畢切口縫合后，停用所有麻醉藥物，術后至麻醉恢復室，觀察30 min，直至患者蘇醒康復。

1.2.2 定全組 在單全組基礎上給予右美托咪定處理，麻醉準備同單全組，10 min 內靜脈泵注0.4 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（批準文號：國藥準字H20130027，生產單位：辰欣藥業股份有限公司，規格：2 mL∶200 μg），然后行與單全組相同的全身麻醉誘導、氣管插管和機械通氣，麻醉維持同單全組，并聯合持續泵注0.2 μg/（kg?h）鹽酸右美托咪定注射液，術畢及術后處理同單全組，術后采用鎮痛泵干預。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 記錄麻醉前（T0）、麻醉30 min時（T1）、肌瘤剔除時（T2）和術畢時（T3）的MAP和HP。

1.3.2 鎮痛效果 于T0及術后2、6 和12 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]評估，總分10 分，評分越高，表示疼痛越強烈，鎮痛效果越差，Cronbach’α信度系數為0.889。

1.3.3 全身麻醉藥用量 即麻醉過程中瑞芬太尼用量。

1.3.4 認知功能 使用簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]，于T0時點及術后12、24和48 h評估患者認知功能，總分30分，評分越高，表示認知功能越好，≤24分為有認知功能障礙，Cronbach’α信度系數為0.884。

1.3.5 不良反應 記錄惡心嘔吐、頭暈、躁動、心動過緩、尿潴留和嗜睡等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MAP和HR比較

T0時點，兩組患者MAP和HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2和T3時點，定全組MAP和HR均明顯低于單全組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點MAP和HR比較（）Table 2 Comparison of the MAP and HR at different time points between the two groups（）

表2 兩組患者不同時點MAP和HR比較（）Table 2 Comparison of the MAP and HR at different time points between the two groups（）

2.2 兩組患者不同時點VAS比較

T0時點，兩組患者VAS比較，差異無統計學意義（P>0.05），定全組術后2、6和12 h VAS 均明顯低于單全組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點VAS比較（分，）Table 3 Comparison of the VAS at different time points between the two groups（points，）

表3 兩組患者不同時點VAS比較（分，）Table 3 Comparison of the VAS at different time points between the two groups（points，）

2.3 兩組患者全身麻醉藥用量比較

定全組全身麻醉藥用量（瑞芬太尼）為（11.24±2.05）μg，少于單全組的（13.76±2.37）μg，差異有統計學意義（t=6.43，P=0.000）。

2.4 兩組患者認知功能比較

定全組認知功能障礙率明顯低于單全組（P<0.05），定全組術后12、24 和48 h 的MMSE 評分明顯高于單全組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者認知功能比較Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

定全組不良反應發生率低于單全組，但兩組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較例（%）Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

3.1 LM的應用

LM 是婦科常用術式，通過穿刺并借助腹腔鏡能有效剔除肌瘤，從而改善患者癥狀，其臨床認可度較高，已逐漸成為治療子宮肌瘤的臨床優選術式，但創傷性操作可誘發患者血流動力學劇烈波動，不利于手術進行，故術中常需進行麻醉處理[6-7]。

3.2 LM的麻醉方式

全身麻醉時，常用的維持麻醉藥物有七氟醚（新型吸入型麻醉藥物，具有起效快、恢復快和無呼吸道刺激等特點）[8-9]+右美托咪定（有效的α2-腎上腺素受體激動劑）[10-11]等，其可產生良好的鎮靜鎮痛作用，麻醉效果已被認可。但近年來有研究[12-13]顯示，LM 中組織切開、肌瘤剔除和縫合等創傷性操作的刺激性較大，易影響麻醉效果，加之全身麻醉效果一般，用藥量大，可能導致部分患者出現認知功能障礙。也有研究[14-15]表明，右美托咪定作為新型的α2腎上腺素能受體激動劑，可有效降低交感神經系統張力，減少去甲腎上腺素等兒茶酚胺釋放。目前，右美托咪已逐漸被應用于腹腔鏡手術中，不僅能夠提升鎮痛效果，還能避免神經損傷。

3.3 LM患者全身麻醉合并使用右美托咪定的臨床效果

本研究結果顯示，定全組T1、T2和T3時點的MAP和HR 及術后2、6 和12 h 的VAS 明顯低于單全組（P<0.05）。這表明：在全身麻醉基礎上，合并使用右美托咪定，不僅能穩定LM患者的血流動力學，還可以明顯提升鎮痛效果。常規麻醉措施能夠產生一定的鎮靜作用，有助于維持患者血流動力學穩定，但作用機制較為單一，難以抵抗術中切皮、肌瘤剔除和縫合等創傷性操作造成的波動，導致臨床麻醉效果欠佳。而合并使用右美托咪定，能夠強效地激動患者突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素等兒茶酚胺類遞質的釋放，加強臨床鎮痛效果。此外，在麻醉維持過程中，持續輸注右美托咪定，能夠加強鎮靜作用，產生近似于自然睡眠的鎮靜效果，同時保護患者的心、腎和腦等器官，穩定患者血流動力學表現。在全身麻醉藥用量和認知功能障礙率方面，定全組均明顯優于單全組，術后12、24 和48 h 的MMSE 評分，定全組均明顯高于單全組（P<0.05）。這表明：在全身麻醉基礎上加用右美托咪定，能夠有效減少LM患者術中全身麻醉藥用量，降低術后認知功能障礙率，此結論與池成妹等[16]研究報道的右美托咪定能夠有效改善手術患者認知功能相似。中樞神經系統痛覺過敏，會造成腦部記憶性損傷，從而導致認知功能損害，嚴重者可出現認知功能障礙。右美托咪定在產生鎮靜鎮痛作用的同時，可有效降低腦動脈循環灌注壓，減輕了海馬等部位因缺血導致的應激反應，避免了患者在蘇醒期過度激活體內交感神經[17-18]。

綜上所述，本研究在全身麻醉基礎上加用右美托咪定，能夠穩定LM 患者血流動力學，提高鎮痛效果，有利于減少患者對麻醉藥的需求，進而減輕全身麻醉藥對患者腦部功能的損害，其還具有降低交感神經系統張力和保護神經系統的作用，可有效減少患者術中腦細胞和神經組織損傷，避免患者術后出現認知功能障礙。