超聲引導下兩種神經(jīng)阻滯方式對胸腔鏡下肺葉切除術患者炎癥反應及免疫功能的影響*

張磊，袁海軍，樂新會，張宇帆，王晨，趙棟

（金華市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 金華 321000）

胸腔鏡下肺葉切除術是肺部疾病的重要治療措施，較傳統(tǒng)開胸手術更具優(yōu)勢，但手術創(chuàng)傷會引起強烈的應激反應及劇烈疼痛，患者難以正常深呼吸和咳嗽，導致并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。因此，在胸腔鏡下肺葉切除術中，有必要采取良好的麻醉方式，以減少并發(fā)癥，緩解患者疼痛，促進術后康復。胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種多模式鎮(zhèn)痛方法，應用于胸腔鏡手術中，可減少麻醉藥物用量，減輕炎癥反應及免疫抑制等，但由于患者解剖結構存在差異，且胸腔鏡手術操作具有一定難度，若麻醉技術不嫻熟，會增加手術失敗率和并發(fā)癥發(fā)生風險[3-5]。豎脊肌平面阻滯的原理是：將局部麻醉藥物深入橫突附近的豎脊肌，鎮(zhèn)痛效果好，已廣泛應用于胸部神經(jīng)病性疼痛的治療中[6-7]。該方法雖可阻滯胸壁神經(jīng)背側支和腹側支，但難以阻滯側胸壁神經(jīng)，且鎮(zhèn)痛不完全，影響患者術后康復。上述兩種阻滯方式均為胸腔鏡下肺葉切除術常用的神經(jīng)阻滯方式，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但其在炎癥及免疫功能方面的差異仍未知曉。基于此，本研究比較超聲引導下兩種阻滯方式對胸腔鏡下肺葉切除術患者炎癥及免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月－2021 年7 月本院114例行胸腔鏡下肺葉切除術的患者，排除1例脫落病例，最終納入113例患者，并根據(jù)麻醉方式不同，將采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者納入A組（n=57），將采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯的患者納入B 組（n=56）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：符合胸腔鏡下肺葉切除術指征；接受胸椎旁神經(jīng)阻滯或豎脊肌平面阻滯者；近期未使用過鎮(zhèn)痛藥物或其他鎮(zhèn)痛措施；具有完整的臨床資料。排除標準：存在凝血功能異常者；有穿刺部位損傷或感染者；對研究所選藥物過敏或有禁忌者；術前血流動力學不穩(wěn)定者；存在慢性疼痛史者；既往存在胸腔手術史者。本研究經(jīng)患者知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測 所有患者均常規(guī)禁食禁水，術前均未使用藥物。進入手術室后，連接飛利浦550 P 型監(jiān)護儀，監(jiān)測患者心電圖、心率及經(jīng)皮動脈血氧飽和度，并監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），于局部麻醉下，行橈動脈穿刺置管，對有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測。

1.2.2 A組在全身麻醉誘導前，A 組采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯。患者取患側朝上的側臥位，用超聲探頭進行操作，使探頭平行于脊柱，將其置于患者T4-5或T5-6間隙棘突旁約2.0～2.5 cm，超聲圖像可見橫突、胸膜及胸椎旁間隙。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，并鋪上無菌單，采用平面進針穿刺進入胸椎椎旁間隙，至回抽無血、無氣或無腦脊液后，注射20 mL 0.5%羅哌卡因。見胸膜下壓時，表示藥液在肌肉間隙擴散合適。超聲引導下注射局部麻醉藥物時，可見藥液在胸膜外側擴散，且有弱回聲團形成，并可見胸膜和肺組織向前壓低，表明阻滯成功。

1.2.3 B組在全身麻醉誘導前，B 組采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯。將超聲探頭置于患者T5棘突旁約3.0 cm 處，超聲圖像可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及橫突。將20 mL 0.5%羅哌卡因注入豎脊肌深面與椎體橫突之間，此時可見豎脊肌和橫突分離。20 min后，采用針刺法確定麻醉效果，如果30 min后患者仍存在疼痛感，則說明阻滯不成功。

1.2.4 麻醉誘導 兩組患者均實施麻醉誘導。依次靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067041，規(guī)格2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203652，規(guī)格5 mL∶250 μg）0.5 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022992，規(guī)格10 mL∶20 mg）0.30 mg/kg、順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格10 mg）0.20 mg/kg，實施靜脈誘導。患者喪失意識后，持續(xù)面罩加壓通氣3 min，根據(jù)患者插入導管時的指征，選擇相應的雙腔支氣管導管型號，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，保證位置準確后，實施機械通氣操作。參數(shù)設置如下：潮氣量（tidal volume，VT）7 mL/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）12次/min，吸呼氣時間比為1∶2。開始手術后，進行單肺通氣，參數(shù)設置如下：VT6 mL/kg，RR 15 次/min，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg。手術過程中，持續(xù)泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準文號：國藥準字HJ20150654，規(guī)格20 mL∶100 mg）和舒芬太尼維持麻醉，根據(jù)實際需求，使用順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。手術過程中，將丙泊酚速度調(diào)整為4～12 mg/（kg·h），舒芬太尼為0.3～0.6 μg/（kg·h），使BIS 在40～60，以及血壓波動幅度小于基礎值的20%。手術縫合皮膚時停用藥物，待滿足氣管拔管條件后將導管拔出，然后轉入麻醉恢復室，并繼續(xù)進行觀察。術畢，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h，配方如下：將100 μg舒芬太尼和25 mg多拉司瓊溶于100 mL 生理鹽水中，設置按壓劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。當患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分時，靜脈滴注50 mg氟比洛芬酯進行補救鎮(zhèn)痛，最大劑量<200 mg/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 包括：手術時間、舒芬太尼用量、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間等。

1.3.2 不良反應 包括：術中出現(xiàn)的惡心嘔吐和呼吸抑制等。

1.3.3 炎癥、應激及免疫反應相關指標 術前（T0）、術畢（T1）和術后24 h（T2）采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上清，保存于冰箱中待測。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，使用美國Intellicyt公司iQue3 型流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較，采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較

兩組患者阻滯成功率均為100.0%。兩組患者圍手術期相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups（）

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative related indexes between the two groups（）

2.2 兩組患者炎癥反應相關指標比較

兩組患者T0時點IL-10、IL-6及IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T1和T2時點，IL-10、IL-6及IL-1β水平較T0時明顯升高（P<0.05），且A組明顯低于B組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥反應相關指標比較（pg/mL，）Table 3 Comparison of inflammatory response related indicators between the two groups（pg/mL，）

表3 兩組患者炎癥反應相關指標比較（pg/mL，）Table 3 Comparison of inflammatory response related indicators between the two groups（pg/mL，）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.3 兩組患者應激反應相關指標比較

兩組患者T0時點Cor 和NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T1和T2時點，Cor和NE水平較T0時點明顯升高（P<0.05），且A組明顯低于B組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者應激反應相關指標比較（ng/mL，）Table 4 Comparison of stress response related indicators between the two groups（ng/mL，）

表4 兩組患者應激反應相關指標比較（ng/mL，）Table 4 Comparison of stress response related indicators between the two groups（ng/mL，）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.4 兩組患者免疫反應相關指標比較

兩組患者T0時點CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1和T2時點，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較T0時點明顯降低（P<0.05），CD8+水平較T0時點明顯升高（P<0.05），且A 組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于B 組（P<0.05），CD8+水平明顯低于B 組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者免疫反應相關指標比較（）Table 5 Comparison of immune response related indicators between the two groups（）

表5 兩組患者免疫反應相關指標比較（）Table 5 Comparison of immune response related indicators between the two groups（）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

B組出現(xiàn)惡心嘔吐9例（16.07%），A組出現(xiàn)惡心嘔吐2例（3.51%），兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應，A 組不良反應發(fā)生率明顯低于B 組（χ2=4.80，P=0.028）。

3 討論

3.1 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術中的應用

胸腔鏡下肺葉切除術可造成肋間肌撕裂和胸壁神經(jīng)損傷，且術后需放置胸導管，患者術后疼痛劇烈，易導致相關并發(fā)癥的發(fā)生[8]。若無法及時控制急性疼痛，則會發(fā)展為長期慢性疼痛，對患者的生理及心理造成嚴重的負面影響，導致術后恢復緩慢。因此，完善的鎮(zhèn)痛方式對加快胸腔鏡下肺葉切除術患者恢復及改善預后至關重要[9]。超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯與豎脊肌平面阻滯應用于胸腔鏡下肺葉切除術，均可取得不錯的麻醉效果，但這兩種麻醉方式各有優(yōu)缺點，關于何種麻醉方式效果更好，臨床尚無統(tǒng)一定論。

3.2 胸腔鏡肺葉切除術對炎癥反應的影響

胸腔鏡下肺葉切除術中的相關操作，會使患者術后出現(xiàn)明顯疼痛，誘導炎性細胞活化，促進IL-10、IL-6和IL-1β等炎性因子大量分泌，進而誘發(fā)全身炎癥反應[10]。同時，手術操作及麻醉等均可破壞機體細胞免疫平衡，表現(xiàn)為CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平降低[11]。本研究中，兩組患者圍手術期相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義，T1和T2時點IL-10、IL-6、IL-1β 及CD8+水平較T0時明顯升高，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較T0時明顯降低，且A 組上述指標水平改善情況明顯優(yōu)于B組。這說明：在胸腔鏡下肺葉切除術中，于超聲引導下使用胸椎旁神經(jīng)阻滯，在機體炎癥反應及免疫抑制方面的改善作用較豎脊肌平面阻滯更佳。兩種阻滯方式均能夠提供較好的鎮(zhèn)痛效果，減少手術創(chuàng)傷引起的炎性因子釋放，從而減輕炎癥反應。楊靜等[12]報道顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠改善胸腔鏡肺癌根治術的免疫應答狀態(tài)，作用機制可能與其能夠調(diào)節(jié)正性及負性免疫轉錄因子表達水平有關。豎脊肌平面阻滯可通過減少疼痛刺激傳入，抑制交感神經(jīng)興奮，進一步抑制Cor等應激因子合成，使機體炎癥反應及免疫抑制狀態(tài)得到改善[13]。但是，胸椎旁神經(jīng)阻滯可直接浸潤包裹神經(jīng)，椎旁間隙通過內(nèi)側的椎間孔與硬膜外腔相通，部分局部麻醉藥物可直接進入硬膜外腔，引起對應節(jié)段的硬膜外阻滯。因此，相較于豎脊肌平面阻滯，胸椎旁神經(jīng)阻滯時間更長、更持久，能更好地抑制暴發(fā)性疼痛，更有利于減輕炎癥反應，改善免疫抑制狀態(tài)，加快患者術后康復[14]。

3.3 胸腔鏡下肺葉切除術對應激反應的影響

胸腔鏡下肺葉切除術操作會使機體產(chǎn)生強烈的應激反應，導致Cor和NE等應激指標水平升高[15-16]。本研究顯示，兩組患者T1和T2時點Cor 和NE 水平較T0時點明顯升高，但A 組Cor 和NE 水平明顯低于B 組，A組不良反應發(fā)生率亦明顯低于B組。這說明：在胸腔鏡下肺葉切除術中，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯較豎脊肌平面阻滯安全性更高，并能減輕機體應激反應。胸椎旁神經(jīng)阻滯通過將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，直接對胸壁感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，阻止手術操作所致的有害性刺激傳導，從而減輕機體應激反應[17]。吳丹等[18]研究顯示，肺癌手術應用胸椎旁神經(jīng)阻滯后，機體應激反應和免疫損傷程度均得到改善，有利于患者術后康復。豎脊肌平面阻滯通過將局部麻醉藥物注入肌肉筋膜間隙，并擴散到椎旁間隙，阻滯胸脊髓神經(jīng)的背側支和腹側支，產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛效果，從而抑制應激反應[19]。據(jù)文獻[20]報道，與肌肉筋膜間隙相比，相同容量的局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙后，更易擴散，胸椎旁神經(jīng)阻滯對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更佳、更持久，對于豎脊肌平面與橫突之間的間隙，椎旁間隙更寬大，且與前方肋間隙相連通，使藥物能夠擴散的范圍更大，更利于減輕手術應激反應，同時，還可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。因此，胸椎旁神經(jīng)阻滯的不良反應發(fā)生情況更少。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術患者采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯，有助于減輕機體應激及炎癥反應，對免疫功能的影響較輕，安全性較高。