關節鏡技術治療退變性腰椎椎管狹窄癥的臨床效果*

陳遠明，梁佳維，韋俊江，吳欽綿，陳夢

（廣西醫科大學第二附屬醫院 骨科，廣西 南寧 530007）

關節鏡在四肢和關節疾病中應用越來越成熟，已成為治療運動相關損傷的常規手術方式，但在脊柱方面的應用時間較短，技術還不是十分成熟。1996年，DE等[1]首次將關節鏡應用于脊柱疾病中，后來由于單通道脊柱內鏡技術（椎間孔鏡）在國內外得到蓬勃發展，這一技術受到了一定的冷落。近年來，有學者對關節鏡技術和設備進行改進，使其重新煥發光芒。EUM等[2]于2016年運用經皮雙通道內鏡對椎管施行減壓術；同年，CHOI等[3]將這個手術定名為雙通道下脊柱內鏡手術（biportal endoscopic spinal surgery，BESS）；2017 年，HEO 等[4]又將其命名為單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術。不管是BESS，還是UBE，實際都是利用內鏡進行單側雙通道脊柱內鏡手術。SAIRYO 等[5]認為，單通道脊柱內鏡系統在治療退變性腰椎椎管狹窄癥時，操作空間相對較小，手術視野受到限制，對手術醫師來說，需要較高的內鏡下操作技術，而且減壓對側時較困難，尤其是對側的側隱窩狹窄。在患者需要雙側側隱窩減壓或者有嚴重椎管狹窄需要直接減壓的情況下，單通道技術的限制極大，操作難度大大增加，而利用關節鏡進行UBE 對該類患者具有天然的優勢。本文探索利用關節鏡進行UBE 治療腰椎椎管狹窄癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月－2021年5月本院利用關節鏡進行UBE 治療的退變性腰椎椎管狹窄癥患者25例，采用微信、視頻、門診及問卷表格調查方式進行隨訪，完成隨訪的患者16例，隨訪時間6～12 個月，平均（8.4±4.7）個月。16例患者均行單純減壓；男6例，女10例；年齡45～86 歲，平均（60.80±15.90）歲；單側下肢癥狀4例，雙側下肢癥狀12例；單節段14例，雙節段2例；單節段病變：L3/4節段2例，L4/5節段11例，L5/S1節段1例；雙節段病變：L1/2和L4/5節段1例，L3/4和L4/5節段1例；單側減壓4例，單側入路雙側減壓12例，有2例椎間盤突出不明顯未摘除，其余均同時行突出椎間盤摘除。術前有同節段手術史者6例。其中，開窗或半椎板切除髓核摘除術后3例，椎間孔鏡術后1例，臭氧或射頻消融術后2例。術前合并骨質疏松7例，高血壓4例，糖尿病2例，心臟病2例。納入標準：①利用關節鏡進行UBE；②腰椎中央管型狹窄，需要直接減壓，伴或不伴腰椎間盤突出患者；③隨訪6個月以上患者。排除標準：①非退變性狹窄患者；②伴有腰椎失穩癥需要內固定患者；③利用UBE專用內鏡或非30°關節鏡患者；④伴有嚴重退變性側彎患者（Cobb角大于20°）。

1.2 方法

手術由同一組醫生操作，采用英國施樂輝30°關節鏡系統，術中使用射頻消融電刀：包括止血和消融兩個開關。

1.2.1 麻醉、體位與定位 全身麻醉后，患者取俯臥位，在胸部及腰兩側墊枕。消毒前透視定位責任椎間隙，標出減壓側（臨床癥狀或影像學狹窄較嚴重一側）的上下椎弓根體表投影點，如果是相鄰的兩個責任節段，則標出最上一個椎弓根和最下一個椎弓根的體表投影。

1.2.2 防水貼膜 常規消毒鋪巾，用紗塊覆蓋椎弓根的體表投影點（圖1A），并用紗布做成三面水壩圍上，粘上有漏斗的傷口保護膜，漏斗引流放在手術切口的對側（未圍上水壩側），手術臺稍偏向引流側，以利于術中水引流。切開覆蓋椎弓根體表標識點上紗塊的傷口保護膜，取出紗塊，充分暴露椎弓根體表標識點，壓緊邊緣傷口保護膜，防止水從保護膜和皮膚間漏出（圖1B）。

圖1 術前準備防水貼膜Fig.1 Prepare waterproof film before operation

1.2.3 建立通道 橫向切開兩個標識點皮膚及筋膜，鈍性分開肌肉至責任節段椎板間隙，用小骨膜剝離器剝離椎板上軟組織。一般可用手指在操作通道擴張，觀察通道用關節鏡鞘擴張即可。操作通道設計在優勢手側，如果為右利手，操作通道在術者的右手側，左利手則在術者的左手側（圖2）。

圖2 雙手操作Fig.2 Two handed operation

1.2.4 建立操作空間 接好沖水裝置（生理鹽水作為沖洗液），調好關節鏡后，關節鏡從觀察通道進入，視頻消融電刀從操作通道進入，在責任節段椎板間隙會師，必要時利用術中側位片定位一次，逐漸建立一個操作空間，頭側至上一個椎板中線，外側至下關節突中線，尾側至下一個椎板上緣，內側至棘突根部。

1.2.5 減壓 用椎板咬骨鉗或高速磨鉆、超聲骨刀和髓核鉗等工具，先向頭側減壓，咬除椎板，暴露黃韌帶至頭側止點，內側至棘突根部；如需單側入路雙側減壓，要充分暴露至雙側黃韌帶間的裂隙；外側至神經根硬膜囊的外側緣；尾側咬除黃韌帶至下一個椎板的上緣；如需雙側減壓，先處理對側，對側減壓至側隱窩，探查對側神經根松緊度，再處理同側黃韌帶，視椎間盤突出程度決定是否摘除，充分止血，探查未見出血和神經根、硬膜囊松弛后，關閉傷口。術后觀察通道傷口處一般不放引流物，操作通道傷口處可放或者不放引流膠片。縫合傷口，術畢。見圖3。

圖3 關節鏡下視野及皮膚傷口Fig.3 Arthroscopic vision and skin wound

1.3 療效評定

術后配戴腰圍4～6 周，適當進行仰臥勾腳直腿抬高運動，減輕神經根水腫及減少術后神經根粘連，3個月內盡量避免久行、久站、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動，但要適當進行腰部肌肉力量及核心力量的康復訓練。比較術前、術后1周及終末隨訪時腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及腰椎Oswestry 功能障礙指數（Oswestry dability index，ODI）。用改良MacNab標準進行療效評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理與分析，計量資料用均數±標準差（）表示，術后1周及末次隨訪VAS 和ODI 評分與術前對比，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

16例患者獲得完全隨訪。其中，療效優7例，良8例，可1例，差0例，優良率為93.8%。術后1周、終末隨訪時腰腿痛VAS評分和腰椎ODI 與術前比較，均明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見附表。腰椎功能持續改善，終末隨訪時ODI與術后1周比較，差異有統計學意義（P<0.05）；腰腿痛VAS終末隨訪時較術后1 周有好轉，但差異無統計學意義（P>0.05）。

附表 術前、術后1周與末次隨訪VAS評分和ODI比較（）Attached table Comparison of VAS and ODI before operation,1 week after operation and the last follow-up（）

附表 術前、術后1周與末次隨訪VAS評分和ODI比較（）Attached table Comparison of VAS and ODI before operation,1 week after operation and the last follow-up（）

2.2 典型病例

患者男，60 歲，腰疼及間歇性跛行數年，雙下肢麻痛加重半個月余，結合影像學診斷為腰椎椎管狹窄癥。全身麻醉下利用關節鏡行單側入路雙側減壓。術后ODI評分及VAS評分均較術前明顯改善，術后第3天步行出院。見圖4。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

2.3 并發癥

本組病例未出現嚴重并發癥，如：神經損傷，出現輕度并發癥3例，包括：硬膜囊損傷2例和術后短期復發1例。其中，1例術中發現硬膜囊撕裂，術后第1 天CT 檢查未發現腦脊液囊腫，術前癥狀明顯好轉，出院后下肢稍有不適感，不影響工作生活；1個月后復查腰椎MRI，發現皮下腦脊液囊腫，患者要求手術修補，給予開放手術修補后，下肢不適感消失（圖5）；另1例神經根袖膜少許損傷，術后無癥狀；還有1例出院后1 周，患者突然出現下肢放射性疼痛加重，復查腰椎MRI，發現同一節段殘余椎間盤組織突出，給予椎間孔鏡手術處理后，癥狀消失，隨訪時恢復良好。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

3 討論

隨著老齡化社會的到來，退變性腰椎椎管狹窄癥的患者越來越多，在非手術治療效果不佳的情況下，需要對患者進行手術治療。既往多采用傳統開放手術，但退變性腰椎椎管狹窄癥患者年齡較大，常常合并多種基礎疾病，手術風險較高。傳統開放手術切口大，術口感染風險大，愈合慢，不能早期下地，康復慢，不符合現代醫學的快速康復理念。對于這類患者，迫切需要更好的手術方式。近年來，外科技術發展較快，多種設備更新換代，脊柱微創技術的應用也越來越多，如：椎間盤鏡、椎間孔鏡和小通道技術等[6-8]。椎間盤鏡以空氣為媒介，為非全內鏡技術，手術視野常常不清；椎間孔鏡技術需要靶點穿刺，學習曲線較長而陡峭，雖然在單純腰椎間盤突出癥患者中可取得很好的療效，但在治療腰椎椎管狹窄，特別是中央管狹窄時，需要特殊器械，效率較低，經常出現減壓不徹底，易導致并發癥等[7，9]。前外側通道微創椎間融合技術[如：斜外側入路腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）、極外側入路腰椎椎間融合術（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF）]不能在椎管后部直接減壓；后側通道微創椎間融合技術[如：微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）]雖然可以直接減壓同側，但單側入路對側減壓困難，一般是通過植入椎弓根釘撐開責任椎間隙，拉伸對側未切除的黃韌帶，達到間接減壓的目的。不管是側前方的微創斜外側入路腰椎椎間融合術（minimally invasive surgery-oblique lumbar interbody fusion，MIS-OLIF）、微創極外側入路腰椎椎間融合術（minimally invasive surgery-extreme lateral lumbar interbody fusion，MIS-XLIF）和后方的MIS-TLIF，還是利用棘突間撐開器（如：X-stop、Coflex）治療退變性腰椎椎管狹窄癥，其原理都是撐開黃韌帶，進行椎管間接減壓。但對患者來說，這些方法都需要植入異物，甚至使用內固定融合術，不一定是最微創的方式，不符合微創理念。利用關節鏡進行單側入路雙側減壓，只需要用到普通的手術器械，用水作為媒介，手術視野清楚，觀察通道和操作通道分開，操作空間更大，手術操作自由度大，直接減壓非常徹底，且保留了對側椎板骨，一般不會造成醫源性不穩；若術前無腰椎不穩，往往不需要做內固定融合，這是脊柱內鏡微創技術治療退變性腰椎椎管狹窄癥較恰當的方式。利用關節鏡設備，還可以和四肢關節科共用設備，降低醫療成本，符合國家衛生經濟學政策，特別適宜在基層醫院開展。

利用關節鏡聯合UBE 治療退變性腰椎椎管狹窄癥，可進行單純減壓，不需要特殊的鏡下器械，其主要優勢是：創傷少，操作空間大，效率高且減壓徹底，神經根、硬膜囊松解充分，遠期效果理論上可靠，一般不會造成脊柱醫源性不穩。筆者認為，最佳適應證是需要大范圍直接減壓的中央型腰椎椎管狹窄癥患者。而對于單純椎間盤突出癥，使用椎間孔鏡技術更微創，不是UBE 的最佳適應證。另外，不需要直接進行椎管減壓的腰椎失穩癥患者，使用側前方的MIS-OLIF、MIS-XLIF或后方的MIS-TLIF，效率可能更高。

利用關節鏡對退變性腰椎椎管狹窄癥進行減壓，目前已取得較好的效果。本研究中，患者的優良率為93.8%。KIM 等[10-11]在2018 年利用關節鏡技術解決了L5/S1椎間孔狹窄的問題，他同年又報道了利用關節鏡技術治療腰椎椎管狹窄癥患者，隨訪2年，臨床和影像學效果較佳，優良率達81.0%。韓KIM 等[12]報道了利用關節鏡治療58例退變性腰椎中央管狹窄的患者，隨訪18個月，優良率達93.1%。PAO等[13]用該術式治療81例患者，平均70.2 歲，平均隨訪8.6 個月，優良率達93.8%。也有學者進行多中心、回顧性研究發現，利用關節鏡治療腰椎疾病患者，早期疼痛評分較開放開窗手術患者明顯降低，但手術時間較長，遠期效果相當[14]。目前來說，利用關節鏡輔助治療退變性腰椎椎管狹窄癥的遠期效果還需進一步觀察和隨訪。對于復發病例的處理，筆者認為，要根據患者不同情況進行不同處理，如果是殘余椎間盤組織突出，可再次利用UBE技術或椎間孔鏡技術進行摘除；如果術后出現癥狀且有腰椎失穩的表現，建議增加內固定融合術。

利用關節鏡治療退變性腰椎椎管狹窄癥，在早期開展時，手術時間可能稍長，如有熟練的脊柱內鏡和開放手術基礎，該術式學習曲線較平坦，術前手術護士準備充分和術中醫護配合熟練，可明顯縮短手術時間。本研究中，醫師在10例手術以后，單節段手術一般在60 min內完成，雙節段手術一般也在90 min內完成。而且該術式術中術后出血較少，一般不超過100 mL，術后可不放引流物。該術式最常見的并發癥是硬膜囊損傷，發生率可達13.2%[15]。本研究發生2例硬膜囊損傷，其中1例因為破裂口較大，當時在鏡下試著修補不成功，1 個月后發現皮下腦脊液囊腫，進行開放手術修補，臨床效果良好。其他并發癥，如：節段錯誤、復發、減壓不徹底及神經根誤傷等，也有可能發生。

預防術中并發癥的發生，關鍵是術中預止血和止血技巧，保持術野清晰也非常重要。如果射頻消融電刀止血效果不佳，骨組織出血可用磨鉆或骨蠟止血，椎管出血可用明膠海綿壓迫，也可以“視而不見”，先去減壓其他未出血的部分，待止血后再次返回處理，也可以停止沖水，等待一會，一般可止血。如果硬膜囊撕裂，應調整患者體位（頭高腳低）并使用脫水藥物，防止顱內壓升高；手術結束時，停止沖水并在破裂處塞入大量明膠海綿，術后仍需頭高腳低臥位1周左右，再配合局部傷口加壓包扎，促進硬膜囊愈合，防止腦脊液形成囊腫引起癥狀。

綜上所述，利用關節鏡進行UBE 治療退變性腰椎椎管狹窄癥，可以取得良好的臨床效果，特別是對有基礎疾病的高齡患者有一定優勢，遠期效果尚需進一步觀察。