髖、膝關節置換術后首次下床最佳時間研究

尹秀明，黃英麗，尹欣欣，楊洪菊

·科研論著·

髖、膝關節置換術后首次下床最佳時間研究

尹秀明1，2，黃英麗1，尹欣欣1，楊洪菊3*

1.濟寧醫學院附屬醫院，山東 272000；2.山東第一醫科大學；3.山東第一醫科大學第二附屬醫院

:探討髖、膝關節置換術后首次下床最佳時間。:于2020年2月1日—2020年7月30日對山東省某三級綜合醫院擬行髖、膝關節置換術的314例住院病人進行追蹤觀察，根據病人首次下床時間將其分為4組，觀察1組（首次下床時間為術后12 h內）77例，觀察2組（首次下床時間為術后12～24 h）84例，觀察3組（首次下床時間為術后>24～48 h）82例，觀察4組（首次下床時間為術后48 h后）71例。評價4組病人疼痛評分、尿潴留發生率、便秘發生率、深靜脈血栓（DVT）發生率、患側腿圍增長情況、傷口愈合時間、住院時間、住院費用及關節周圍感染、假體脫位、假體周圍骨折發生率。:4組病人疼痛評分、尿潴留發生率、便秘發生率、DVT發生率、患側腿圍增長情況、住院時間、住院費用比較，差異均有統計學意義（<0.05），且觀察1組疼痛評分、尿潴留發生率及DVT發生率優于觀察4組，便秘發生率、患側腿圍增長情況優于觀察3組和觀察4組，住院時間、住院費用優于觀察2組、觀察3組和觀察4組（<0.05）。:髖、膝關節置換病人首次下床較佳時間為術后12 h內。

關節置換術；早期活動；首次下床時間；并發癥；護理

人工關節置換術是利用人工材料替代被疾病損傷的關節，旨在重建一個接近正常功能的關節，并恢復和改善病人關節的運動功能。該手術方式已經成熟，但術后并發癥較多[1]，輕則造成病人功能障礙，重則危及生命，因此探討減少術后并發癥的方案成為當務之急。早期下床是減少術后并發癥的重要措施之一。《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》推薦手術當天即可在床上及下床活動，但下床的最佳時間尚未明確。故本研究以術后12 h內、12～24 h、>24～48 h、48 h后為時間段，探討不同下床時間對并發癥發生情況的影響，旨在為確定髖、膝關節置換術后病人首次下床最佳時間、促進病人早期下床提供科學依據。

1 對象與方法

1.1研究對象于2020年2月1日—2020年7月30日對山東省某三級綜合醫院擬行髖、膝關節置換術的314例住院病人進行追蹤觀察。納入標準：①確診為強直性脊柱炎合并髖關節強直、股骨頸骨折或股骨頭缺血壞死，需行人工全髖關節置換術；確診為膝關節骨關節炎，需行人工全膝關節置換術。②年齡18～65歲。③術后麻醉恢復順利，生命體征正常，能順利執行下床康復活動計劃。排除標準：①關節翻修；②同期行雙側髖、雙側膝關節置換術；③術前存在血栓；④偏癱或其他原因導致四肢肌力差；⑤不能配合治療，如精神障礙、意識嚴重障礙等；⑥醫生認為存在骨質疏松等異常情況不宜早期下床。根據病人首次下床時間將其分為4組，其中，觀察1組（首次下床時間為術后12 h內）77例，觀察2組（首次下床時間為術后12～24 h）84例，觀察3組（首次下床時間為術后>24～48 h）82例，觀察4組（首次下床時間為術后48 h后）71例。4組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性。見表1。

表1　4組病人一般資料比較

1.2研究方法病人在麻醉復蘇室返回病房后，符合以下條件時下床活動：①意識清楚，主觀同意下床活動；②生命體征穩定；③患肢肌力評估達3級，其他肢體肌力達5級。醫生評估后病情允許，康復師及護士可先扶病人床邊坐2 min，密切觀察病人精神、面色和心率，傾聽病人主訴，若無不適，指導病人扶助行器下床站立1 min，無不適指導病人行走5 m，行走距離達標即為首次下床成功。所有病人首次下床成功后住院期間均按照相同標準進行康復鍛煉。

1.3觀察指標①疼痛評分：采用數字疼痛分級法（NRS）[2]于病人下床后進行評價，分為0～10分11個等級，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。②尿潴留：病人術后6～8 h無法自主排出小便即為尿潴留。③便秘：病人超過3 d未排出糞便，或排出過干、過硬的糞便，且排便不暢、困難即為便秘。④深靜脈血栓（DVT）：評價病人住院期間DVT發生情況，即病人直腿伸踝試驗和壓迫腓腸肌試驗陽性，經彩色多普勒超聲檢查確診是否有血栓形成。⑤患側腿圍增長情況：因術后4 d為患肢腫脹高峰期，故取術后第4天腿圍與術前腿圍的差值。⑥傷口愈合時間：病人刀口達到Ⅰ期愈合的時間。⑦住院時間：病人滿足以下條件時出院，即口服藥物控制疼痛、刀口愈合好、無其他不適、能夠接受出院要求。⑧住院費用：病人住院期間花費的醫療總費用。⑨關節周圍感染：評價術后4周內關節周圍感染情況，臨床診斷具有下述情況之一診斷為關節周圍感染，即切口有紅腫熱痛或有膿性分泌物、臨床醫師診斷感染、細菌培養陽性[3]。⑩假體脫位、假體周圍骨折：評價術后4周內假體脫位、假體周圍骨折發生情況，以放射檢查明確診斷。

1.4統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析，正態分布的定量資料以均數±標準差（±）表示，4組數據比較采用方差分析(ANOVER)，組間兩兩比較采用LSD?檢驗；定性資料以頻數表示，組間數據比較采用2檢驗或Fisher精確概率法，以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組病人均未發生關節周圍感染、假體脫位、假體周圍骨折。4組病人尿潴留、便秘、DVT發生情況比較結果見表2，4組病人疼痛評分、患側腿圍增長情況、傷口愈合時間、住院時間、住院費用比較結果見表3。

表2　4組病人尿潴留、便秘、DVT發生情況比較單位：例

與觀察1組比較，①<0.05；與觀察2組比較，①<0.05。

表3　4組病人疼痛評分、患側腿圍增長情況、傷口愈合時間、住院時間、住院費用比較（x±s）

與觀察1組比較，①<0.05；與觀察2組比較，②<0.05；與觀察3組比較，③<0.05。

3 討論

3.1早期下床可以減輕疼痛程度本研究中觀察1組病人疼痛評分低于觀察4組，說明術后48 h后下床的病人疼痛程度大于術后12 h內下床的病人，可能與術后48 h鎮痛藥輸注完畢有關。賀明春等[4]研究顯示，髖關節置換病人術后第1天下床活動與術后第3天下床相比，發生嚴重疼痛的情況更少。楊智慧等[5]研究表明，加速康復外科理論下鎮痛措施的實施使人工髖關節置換術后病人提早下床，減少了術后疼痛，均與本研究結論一致。因此，建議病人在鎮痛措施下早期下床活動。

3.2早期下床可以緩解患肢腫脹情況本研究顯示，早下床活動的病人患側腿圍增長較少，與多項研究結果[6?7]一致。關節置換術后患肢腫脹是重點觀察指標，測量腿圍的數據變化可以量化患肢腫脹程度。向娜等[7]研究顯示，膝關節置換術后早期下床病人患肢腫脹情況明顯輕于未早期下床病人。原因可能為早期下床可以促進下肢血液循環，避免血液淤滯，減輕患肢腫脹情況。

3.3早期下床病人住院時間較短賈瑛等[8]研究顯示，膝關節置換病人術后24 h內下床與術后48 h下床相比，住院時間縮短3 d。任昌松等[9]研究表明，關節置換術后當日下床活動可以縮短住院時間。這可能是由于術后病人下床較早，肢體康復訓練較早，有利于促進病人康復，減少住院時間。

3.4早期下床病人住院費用較少有效控制髖關節置換術病人的住院費用，可以從降低假體費用、縮短住院時間及減少并發癥方面入手，其中，縮短住院時間及減少并發癥可以通過早期下床活動實現。本研究表明，關節置換術后早期下床活動可以提升病人下床的信心，促進病人康復，減少術后并發癥，從而有效縮短住院時間，減少住院費用。

3.5早期下床可以降低病人尿潴留發生率外科術后由于鎮痛藥物副作用、病人不適應臥床排尿等因素，容易導致尿潴留發生[10]。身體的排尿反射是由神經和自我意識控制，病人不習慣臥位排尿會引起排尿困難。術后早期下床排尿給病人創造了有利的排尿環境，有利于減少尿潴留發生。

3.6早期下床可降低病人便秘發生率賀彬[11]研究顯示，骨科病人術后便秘發生率為50%～70%。病人術后臥床，活動減少，加之麻醉藥物的使用，導致腸蠕動減慢，進食減少，大便減少；排便姿勢改變，造成未定時排便或抑制排便，使直腸逐漸失去對糞便壓力刺激的敏感性；糞便在大腸內停留過久，水分吸收過多變得干燥，容易導致排便困難。便秘會造成病人腹痛、腹脹、食欲減退，糞便長時間在腸道內停留，會引起毒素蓄積。故減少病人術后便秘可以加速病人康復進程。本研究顯示，術后12 h內下床可以降低便秘發生率。

3.7早期下床活動可以降低病人DVT發生率已有研究顯示，骨科大手術病人DVT發生率為32%～68%[12]。預防DVT是關節置換術后的重要管理內容。Chandrasekaran等[13]發現膝關節置換病人術后當日下床活動可以有效減少血栓形成。王志遠等[14]認為，麻醉蘇醒后立即進行踝泵訓練，術后24 h內下床活動，是預防膝關節置換術后血栓形成的重要因素。關節置換術后早期下床活動對病人血栓形成的預防具有重要作用。

3.8下床時間早對傷口愈合影響不明顯高血壓、糖尿病、營養不良、類風濕病史、術后貧血可以導致傷口延遲愈合[15?16]，不同縫合方式會影響傷口愈合[17]，但目前尚未發現下床時間與傷口愈合有關。從理論上看，早期下床可以促進病人胃腸恢復，增進食欲，增強營養，減少病人貧血、低蛋白及電解質紊亂發生率。

3.9早期下床對關節周圍感染影響不明顯胡建彬等[18]發現，全膝關節置換術后感染因素包括：病人自身因素，如肥胖、基礎疾病、營養不良等；手術因素，如手術方式、手術室環境控制等；術后引流管放置時間。術后早期下床對關節周圍感染影響不明顯，適當活動可能促進血液循環，增加局部組織抵抗力。

3.10早期下床對假體脫位影響不明顯已有研究顯示，初次髖關節置換術后假體脫位率為2%～3%[19]，髖關節假體脫位不僅會延長病人住院時間，影響病人正常生活，還會對病人造成心理傷害。本研究中，病人均未發生關節脫位，下床運動時間對關節假體脫位影響不明顯，與王若禺等[20]研究結果一致。

3.11早期下床對假體周圍骨折影響不明顯已有研究顯示，膝關節置換術后假體周圍骨折發生率為0.1%～2.5%[21]，髖關節置換術后為0.1%～2.1%[22]，假體周圍骨折已成為術后翻修的重要原因之一。鹿戰等[23]在對假體周圍骨折危險因素的Meta分析中發現，女性、翻修、術前診斷為類風濕性關節炎會增加髖關節置換術假體周圍骨折發生風險，但未發現下床時間與假體周圍骨折存在相關性。本研究中，病人均未發生關節假體周圍骨折，說明下床時間對關節假體周圍骨折發生率影響不明顯。

4 小結

髖、膝關節置換病人首次下床時間為術后12 h內在一定程度上有利于減輕病人疼痛程度、緩解患肢腫脹情況、縮短住院時間、減少住院費用及降低尿潴留、便秘、DVT發生率。由于研究時間有限，本研究收集的樣本量較小，同時，本研究納入的病人住院時間均較短（最短僅4 d）,可能對觀察結果產生影響。今后應進一步擴大樣本量、延長研究時間、豐富評價指標，如術前檢驗指標、相關手術指標(手術時間、失血量等)以及出院后肢體功能康復指標等，從而使研究結果更加科學。

[1] 趙建寧,包倪榮.人工關節置換術后并發癥的防治與功能鍛煉[J].中國骨傷,2011,24(6):445-447.

ZHAO J N,BAO N R.Prevention of complications and emphasis on early rehabilitation after total joint arthroplasty[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology,2011,24(6):445-447.

[2] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2020:470.

LI X H,SHANG S M.Basic nursing science[M].6 ed.Beijing:People's Health Press,2020:470.

[3] 全國醫院感染學術會議.醫院感染診斷標準（試行）[J].中華醫學雜志,2001,81(5):314-320.

The National Academic Conference on Hospital Infection.Diagnostic criteria for nosocomial infections(proposed)[J].National Medical Journal of China,2001,81(5):314-320.

[4] 賀明春,盛娟,王一明.早期下床活動對人工全髖關節置換術患者髖關節功能及術后并發癥的影響[J].齊魯護理雜志,2020,26(12):83-85.

HE M C,SHENG J,WANG Y M.Effect of getting out of bed early on hip function and postoperative complications of patients undergoing total hip arthroplasty[J].Journal of Qilu Nursing,2020,26(12):83-85.

[5] 楊智慧,朱述俠,葉麗,等.加速康復外科在腰叢-腰椎旁神經阻滯人工髖關節置換術后的應用[J].廣東醫學,2018,39(10):1586-1589.

YANG Z H,ZHU S X,YE L,.Application of accelerated rehabilitation surgery after artificial hip replacement with lumbar plexus-paralumbar nerve block[J].Guangdong Medical Journal,2018,39(10):1586-1589.

[6] 張昕童,湯婷,解衛平,等.超早期下床活動對急性下肢深靜脈血栓者負性事件和腫脹疼痛影響的系統評價[J].現代醫學,2019,47(2):204-209.

ZHANG X T,TANG T,XIE W P,.Influence of very early mobilization on the negative events and the swelling and pain of affected limb with acute deep venous thromboembolism:systematic review[J].Modern Medical Journal,2019,47(2):204-209.

[7] 向娜,馬玉芬,高娜,等.加速康復外科理念下全膝關節置換患者術后早期下床活動現狀調查[J].中國護理管理,2018,18(11):1544-1549.

XIANG N,MA Y F,GAO N,.The clinical study of early ambulation in patients with total knee arthroplasty under the guidance of fast track surgery[J].Chinese Nursing Management,2018,18(11):1544-1549.

[8] 賈瑛,李瀟.快速康復護理在膝關節置換術患者圍術期應用的護理研究[J].實用骨科雜志,2017,23(4):382-384.

JIA Y,LI X.Nursing research on application of rapid rehabilitation nursing in perioperative period of patients undergoing knee replacement[J].Journal of Practical Orthopaedics,2017,23(4):382-384.

[9] 任昌松,胡皓,王一仲,等.快速康復外科在人工關節置換術中的應用[J].醫學信息,2014,27(12):625-626.

REN C S,HU H,WANG Y Z,.Application of rapid rehabilitation surgery in joint arthroplasty[J].Medical Information,2014,27(12):625-626.

[10] 卜亞蘭.護理干預對預防骨科術后鎮痛泵所致尿潴留的效果評價[J].當代醫學,2016,22(7):103-104.

BU Y L.Effect evaluation of nursing intervention on preventing urinary retention caused by analgesia pump after orthopedic surgery[J].Contemporary Medicine,2016,22(7):103-104.

[11] 賀彬.舒適護理在骨科便秘中的應用[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):492-493.

HE B.The application of comfortable nursing on orthopedic patients with constipation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2011,19(3):492-493.

[12] 劉茜,陳艷勤.老年人工髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的護理干預[J].中國藥物經濟學,2013,8(1):377-379.

LIU Q,CHEN Y Q.Nursing intervention of preventing deep venous thrombosis of lower limbs after artificial hip replacement in the elderly[J].China Journal of Pharmaceutical Economics,2013,8(1):377-379.

[13] CHANDRASEKARAN S,ARIARETNAM S K,TSUNG J,.Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis[J].ANZ J Surg,2009,79(7/8):526-529.

[14] 王志遠,馬建兵,魏威,等.加速康復外科干預預防中老年全膝關節置換術后DVT形成的效果研究[J].陜西醫學雜志,2018,47(8):1043-1046.

WANG Z Y,MA J B,WEI W,.Effect of accelerated rehabilitation surgery intervention on prevention of DVT after total knee arthroplasty in middle-aged and elderly people[J].Shaanxi Medical Journal,2018,47(8):1043-1046.

[15] 劉國印,賈小寶,吳偉華,等.高血壓對人工股骨頭置換后傷口延遲愈合的影響[J].中國組織工程研究,2017,21(15):2331-2335.

LIU G Y,JIA X B,WU W H,.Impact of hypertension on delayed wound healing after femoral head replacement[J].Chinese Journal of Tissue Engineering Research,2017,21(15):2331-2335.

[16] 辛鵬.初次全膝關節置換術后切口并發癥危險因素分析及研究[D].北京:中國人民解放軍醫學院,2016.

XIN P.The analysis and research of risk factors for incision complications after primary total knee arthroplasty[D].Beijing:Chinese PLA General Hospital & Medical School,2016.

[17] 韋健,洪定鋼.膝關節置換術患者不同縫合方式對傷口愈合影響的研究[J].中國骨與關節雜志,2016,5(12):900-903.

WEI J,HONG D G.Comparison of clinical effects of different suture methods in total knee arthroplasty surgery[J].Chinese Journal of Bone and Joint,2016,5(12):900-903.

[18] 胡建彬,張民.全膝關節置換術后感染危險因素的研究進展[J].醫學綜述,2020,26(6):1147-1151.

HU J B,ZHANG M.Research progress of risk factors for postoperative infection of total knee arthroplasty[J].Medical Recapitulate,2020,26(6):1147-1151.

[19] 李想,陳玉蘭,頓麗亞.人工全髖關節置換術后并發癥的預防護理[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(2):92-93.

LI X,CHEN Y L,DUN L Y.Prevention and nursing of complications after total hip replacement[J].Chinese Journal of Practical Nervous Diseases,2012,15(2):92-93.

[20] 王若禺,韓立志,龔松,等.初次全髖關節置換后早期脫位的危險因素分析[J].華中科技大學學報(醫學版),2020,49(1):122-125.

WANG R Y,HAN L Z,GONG S,.Risk factors of early dislocation after primary total hip replacement[J].Acta Medicinae Universitatis Scientiae et Technologiae Huazhong,2020,49(1):122-125.

[21] THARANI R,NAKASONE C,VINCE K G.Periprosthetic fractures after total knee arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty,2005,20:27-32.

[22] MASRI B A,MEEK R M,DUNCAN C P.Periprosthetic fractures evaluation and treatment[J].Clin Orthop Relat Res,2004(420):80-95.

[23] 鹿戰,劉沛東,史俊龍,等.髖關節置換術假體周圍骨折危險因素的Meta分析[J].中國骨傷,2019,32(6):557-563.

LU Z,LIU P D,SHI J L,.The risk factors of periprosthetic fracture after hip arthroplasty:a meta analysis[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology,2019,32(6):557-563.

Study on best time of first off?bed exercise after hip and knee arthroplasty

YINXiuming,HUANGYingli,YINXinxin,YANGHongju

Affiliated Hospital of Jining Medical University,Shandong 272000 China

:To explore the best time of first off?bed exercise after hip and knee arthroplasty.:From 1 February，2020 to 30 July，2020，314 inpatients in a tertiary general hospitals in Shandong who were going to undergo hip and knee arthroplasty were followed up and observed.The patients were divided into 4 groups according to the time of first off?bed exercise after hip and knee arthroplasty，77 patients were observed in group 1（the time of first off-bed exercise was within 12 hours after arthroplasty），84 patients were observed in group 2（the time of first off?bed exercise was from 12 hours to 24 hours after arthroplasty），and 82 patients were observed in group 3（the time of first off?bed exercise was more than 24 hours to 48 hours after arthroplasty）.71 patients were observed in group 4 （the time of first off?bed exercise was 48 hours after arthroplasty）.The Numeric Rating Scales，the incidence of urinary retention，the incidence of constipation，the incidence of deep vein thrombosis（DVT），the condition of the lower limb swelling，the wound healing time，the length of hospital stay and hospitalization costs，the incidence of periprosthetic joint infection，the incidence of prosthesis dislocation，the incidence of periprosthetic fractures were evaluated.:There were statistically significant differences in scores of Numeric Rating Scales，incidence of urinary retention，incidence of constipation，incidence of DVT，the condition of the lower limb swelling，the length of hospital stay，and hospitalization cost among the 4 groups of patients（<0.05）.The scores of Numeric Rating Scales，the incidence of urinary retention and the incidence of DVT in group 1 were lower than those in group 4.The incidence of constipation，and the condition of the lower limb swelling in group 1 were lower than those in group 3 and group 4.The length of hospital stay and hospitalization costs in group 1 were lower than those of the group 2，group 3 and group 4（<0.05）.:The better time of first off?bed exercise for hip and knee arthroplasty patients is within 12 hours after operation.

arthroplasty；early activities；first off?bed time；complication；nursing

YANG Hongju,E?mail:fyyanghongju@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.016

尹秀明，主管護師，本科

楊洪菊，E?mail:fyyanghongju@126.com

尹秀明,黃英麗,尹欣欣,等.髖、膝關節置換術后首次下床最佳時間研究[J].護理研究,2022,36(22):4036?4040.

（收稿日期：2022-02-12；修回日期：2022-08-28）

（本文編輯 陳瓊）