護理碩士專業學位研究生培養對畢業生臨床實踐影響的質性研究

陳藝彤

（復旦大學護理學院，上海 310000）

我國醫學分科近年來逐漸細化，診療技術也逐漸復雜，這對護理工作人員的專業能力水平和職業素養提出更高要求。國家學位委員會在2010 年公布了19 種碩士專業學位設置的方案，標志著護理碩士專業學位（Master of Nursing Specialist，MNS）正式設立，并提出該學位類型以培養高層次、應用型、專科型護理人才為目標[1]。經過十余年的發展，我國的MNS 教育積累了豐富的實踐經驗，關于MNS 研究生培養的文獻也陸續增多，但聚焦在院校培養對畢業生臨床實踐影響方面的研究較少[2]。護理人才培養是一個長期且持續的工作，其培養效果不僅需要依靠傳統的院校考核，更要在臨床實踐中檢驗。因此，本研究通過對上海市4 所高校的護理碩士專業學位畢業生進行訪談，了解畢業生在臨床實踐中感受到培養所帶來的影響，檢驗并思考MNS 教育的效果，以期為今后的相關工作提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2021 年2 月—4 月選取上海市4 所高校的護理碩士專業學位畢業生作為研究對象。根據《護理碩士專業學位設置方案》要求，該地4 所護理院校對MNS 研究生的培養模式基本一致，均包括課程學習、臨床實踐、學術活動與學位論文4 個部分。學制共3 年，集中進行理論學習后，進入實習基地開始18～24 個月的臨床輪轉，輪轉又分為基礎階段和專科階段。在培養期間，鼓勵MNS 學生參加學校和醫院的學術活動講座、會議交流等，并同時開展畢業課題的研究，這與國內其他地區護理院校的做法類似[3]。納入標準：（1）全日制MNS 研究生；（2）畢業時間≥3 年；（3）目前仍在臨床工作；（4）知情同意，自愿參與。最終共選取15 名MNS 畢業生，根據訪談順序用A1至A15 表示，其中14 名女性，1 名男性。年齡：27～41 歲，平均年齡（31±3.7）歲；畢業后臨床工作年限：3～8 年，平均（4.5±1.7）年；崗位：普通護士10 名，專科護士2 名，護士長3 名；職稱：護師7名，主管護師8 名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式深入訪談法收集資料。研究者事先在查閱相關文獻的基礎上，依據研究目的與課題組成員充分討論后初擬訪談提綱，并通過對2 名受訪對象進行預訪談（獲得的訪談資料不納入研究分析），根據預訪談情況，適當修改訪談提綱，最終形成正式的訪談內容，包括：（1）您就讀專碩期間的培養方式是怎么樣的？（2）您覺得專碩培養方式存在有哪些優勢與不足？為什么？（3）您覺得專碩培養對您產生了哪些影響？請結合臨床實踐具體談一談。（4）您對專碩培養有什么期望或建議嗎？在獲取研究對象知情同意后，以受訪者方便為原則約定訪談時間與場所，一般選擇受訪者下班后的休息室或者科室里的會議室。研究者根據訪談提綱對受訪者進行個人深度訪談。訪談開始前向研究對象介紹自己并詳細說明研究目的和訪談的主要內容，征得受訪者同意后，請其簽署知情同意書。在訪談的整個過程中進行錄音并記錄筆記，結合情景及研究需要深入挖掘部分問題，訪談時間為30～60 min。訪談結束后的24 h 內將錄音轉錄成文字稿并發送給訪談對象進行確認，保證內容的準確性，避免出現語言誤解。當訪談內容不再出現新信息，訪談對象的資料也出現重復時，即資料達到飽和時則可停止訪談[4]。

1.2.2 資料分析 每次訪談結束后撰寫反思報告，回想自己訪談過程中存在的不足并總結經驗，為更好地進行下一次訪談做準備。訪談錄音逐字轉錄完成后，運用Claizzi 七步分析法[5]對文本資料進行分析，先仔細并反復閱讀文字稿和訪談筆記，提取出有意義的陳述，對重復出現的且與研究目的相關的觀點進行編碼，再匯集所有觀點，識別出相似的觀點歸納提煉出主題，最后返回訪談對象處核實確認。

2 結果

從護理碩士專業學位畢業生對實踐受到培養影響的表達中提煉出快速著手護理實踐、形成系統性臨床思維、應用科研方法解決臨床問題、注重循證護理實踐、臨床實踐內容繁重5個主題。

2.1 主題1：快速著手護理實踐

實踐學習是專業學位研究生培養過程中必不可少的教學環節，它不僅關系著專業學位研究生教育的質量，而且也是促進學位與職業順利銜接的關鍵。本研究中所有的受訪者在MNS研究生培養階段均接受了18～24 個月的臨床實習。受訪者表示，通過課程知識的學習再進入臨床輪轉，自己的實踐能力得以提升。在畢業后的臨床工作中，相比學術學位研究生，能夠快速適應臨床環境，著手護理實踐。如“通過輪轉，我對每個科室的疾病種類有了一定的了解，對實踐中比較注重的、重點的東西也是比較了解的，所以工作后我可以很快上手臨床實踐”（A5）。“我現在是在淋巴水腫門診，大部分都是乳腺癌患者，但是有些婦科疾病也會導致下肢水腫。因為我之前去過化療科、婦科實習，所以我很清楚應該怎么辦”（A3）。

2.2 主題2：形成系統性臨床思維

該主題主要產生于攻讀MNS 研究生培養前有工作經驗的畢業生。受訪者認為，通過MNS 的培養不僅使他們掌握了扎實的理論基礎知識、接觸了護理領域發展的趨勢，而且經過臨床實踐與考核也促進了他們臨床思維的形成，改變了他們對于護理實踐的認知。這使他們在臨床工作中會進行深入且獨立的思考并注重評估與判斷，而不再是“墨守成規”。“經過臨床實習，現在我在工作中會比以前想得更多，比如患者用了什么藥、為什么用這個藥、用藥的注意事項”（A5）。“醫院會組織出科考核，考核內容不僅有理論、操作，還有結合病例的一些專科知識提問。通過這樣的考核提問，讓我在臨床中養成了對病例進行思考的習慣，而不是機械性地完成一個常規護理工作”（A4）。MNS研究生把自己更深層次的思考帶入工作中，通過評估患者并運用分析等思維方式預判患者可能存在的護理問題。“這種臨床思維能力的鍛煉，不是打針、發藥這些基本的操作，而是說有一個患者的話，我能夠去分析他有哪些護理問題，我要采取哪些護理措施，就是預判他會有什么樣的問題、怎么處理，不像以前很機械地完成這些工作”（A10）。對于沒有臨床工作經驗的學生，與本科階段相比，臨床思維層次也得到了一個很大提升。“我現在會更加關注到臨床實踐中的很多細節。比如患者從入院到出院以及術前、術后的一個護理重點，疾病的發展過程等一些東西，也會反思自己對這個疾病知識是不是了解、護理問題是不是知道、護理診斷是不是準確”（A7）。

2.3 主題3：應用科研方法解決臨床問題

MNS 研究生培養課程包含了護理科研的基礎知識和研究方法，使MNS 研究生關注到了護理科研在臨床工作中的意義，而且通過系統的科研理論知識學習與應用也提升了護理碩士專業學位研究生的科研能力。所以當他們面對臨床實踐中出現的問題時，更善于運用科研方法去解決。如“在臨床中出現一些問題時，我可以利用科學的方法，比如查閱文獻尋找解決辦法，或者把這個臨床問題轉化成可研究的問題，去探究原因，想一些解決措施”（A10）。“在科研方面，不論是方法學，還是文獻檢索、標書及文章的撰寫，甚至是自我學習的能力都有相應提高，這對于我們在臨床工作中解決一些問題也是很有幫助的”（A4）。有受訪者舉例解釋了他們在臨床中如何運用科研方法去探究并解決臨床問題。如一位在骨科工作的受訪者說，他在工作中發現患者術后鍛煉的配合度不一致，就提出可能是患者對手術結果的期望不同導致他們活動依從性有所不同這樣的假設，所以就去調查了患者的結果期望，希望能夠為提高患者的活動依從性提供依據（A12）。

2.4 主題4：注重循證護理實踐

護理碩士專業學位研究生通過課程學習體會到了循證護理在實踐中的重要性并掌握了循證護理方法，在工作中也積極實施循證護理去指導臨床實踐。一位攻讀專碩前有2 年工作經驗的畢業生說：“以前在臨床工作中都沒有接觸過循證護理，讀專碩后才明白循證護理是怎么一回事，而且現在循證的理念越來越受到護理領域的重視，你隨便一查，就會有很多的證據總結，這對臨床工作有很好的指導作用”（A8）。“當我們在臨床工作中發現一個矛盾點的時候，我們可以通過循證的方法，就是收集證據來看哪一種實踐更科學、更好”（A10）。一位受訪者以血液透析患者置管為例說明了在工作中開展的循證護理，“在引進新技術、新手段時，如果我們之前沒有運用過，比如說血透患者要做一些置管護理時，是不是要使用一些肝素鈉、多少劑量，我們就會在文獻當中尋找依據，明確治療，這讓我們的護理實踐有據可循”（A9）。

2.5 主題5：臨床實踐內容繁重

多位受訪者表示，目前臨床上尚未針對護理專業學位畢業生設置相應的工作崗位、明確相應的實踐范疇，而MNS 研究生經過碩士教育具備了研究、教育、臨床等各種能力，相應地他們在臨床中就需要負責更多的事務，但是醫院方面又沒有為他們安排足夠的時間，這使他們的實踐內容繁重。如“我們在臨床上不僅要做著與本科生、專科生一樣的臨床護理工作，而且要負責科室內課題的申報、開展與結題，同時還要參與其他一些瑣碎的工作”（A14）。“我覺得有時候MNS 培養好像會帶給我一些負擔。就像領導會說，你們科室里有研究生，這個事情就交給你們做吧”（A6）。

3 討論

3.1 促進了護理碩士專業學位研究生實踐中臨床思維的形成

臨床思維能力在護士的臨床實踐中至關重要，它是指運用分析、推理等思考方式評估患者資料以做出正確判斷和決策的能力[6]。有學者提出，MNS 研究生畢業后要想成為一名合格的臨床護理專家，實踐經驗是前提，科學思維是基礎[7]。我國護理專業學位指導委員會也明確指出MNS 研究生在具備扎實理論知識的基礎上，還應該具有較強的臨床思維能力[8]。本研究訪談顯示，MNS 培養不僅提高了學生的臨床實踐能力，讓其畢業后能夠快速適應工作環境，著手護理實踐。更重要的是，通過臨床實習與考核，養成了學生獨立思考的習慣，改變了臨床思維方式，不再是單純的“執行醫囑”，而是用自己所學知識對疾病進行綜合評判，并且能夠預見疾病轉歸，為患者提供更高水平的護理。可見，這與MNS 教育的培養實踐型人才的目標較為吻合。同時也提示實踐學習是臨床型護理碩士研究生成長過程中尤為重要的一部分，護理院校應該制訂合理有效的臨床實踐方案，以提高學生的臨床能力。

3.2 促進了護理碩士專業學位研究生實踐中科研方法的運用

專業學位研究生教育具有應用性與研究性兩大屬性，這就要求在教育實踐的過程中對學生進行某一特定職業領域實踐能力和研究能力的培養[9]。MNS 培養作為專業學位研究生教育的一部分，亦是如此。另外，國內外也均有研究[10-12]指出，證據應用、開展研究等能力是MNS 培養與考核的重要指標。目前，我國對MNS 研究生的培養內容不僅包含了護理科研理論與知識、循證護理等課程，還要求其在臨床實踐的基礎上，能夠發現并解決臨床問題。訪談結果顯示，MNS 培養提高了學生的臨床科研能力，幫助畢業生在實踐中應用學習到的科學方法解決臨床實際問題；在提供護理服務時，注重循證護理的實施，有能力通過查詢相關的證據指導實踐的開展。這都說明MNS 研究生培養在一定程度上較能滿足臨床實踐的需求。

3.3 崗位職責不明確使學生在實踐中受到培養帶來的負性影響

國外MNS 教育定位于培養高級實踐護士，并根據臨床崗位需求制訂培養方案，學生畢業后可從事相應的專科領域工作，形成培養與使用緊密結合的良性發展[13]。在我國MNS 培養目標雖然設定為培養專科型護理人才，但是由于專科護士管理制度尚未成熟，醫院對于MNS 學生的使用也未達成共識[14]。本研究結果顯示，經過MNS 培養后，多數醫院本著“能者多勞”的原則，讓畢業生在完成和普通護士無差別的常規護理工作的同時，還承擔著科研、教學等各項任務，但是又未給予他們足夠的時間，極大地增加了他們的工作壓力，使MNS 教育給堅守在臨床一線學生的實踐帶來積極影響的同時，也造成了一定的負面影響，與唐項濤等[15]的研究結果一致。這容易降低其工作積極性，造成人才的流失以及護理教育資源的浪費[16]。另外，缺乏對MNS 研究生使用的明確規定，使院校在人才培養的過程中，對MNS 學生應學、應知、應會的培養內容無法準確把握，導致院校培養與實際需求相脫節。因此，有必要明確護理碩士專業學位研究生的崗位職責，一方面可以促進醫院護理人力資源的合理使用；另一方面也為MNS 教育的發展走向提供向導。國家層面應該制定權威的政策，規定MNS 研究生的角色崗位、實踐范疇和工作內容；醫院層面應為相關政策的制定提供一些科學可行的建議，并且要積極推進政策方案的實施，從而使學校教育能夠鎖定培養目標，明確專業發展方向，不斷優化改進培養模式，以促進MNS 研究生的合理培養與使用。

3.4 部分培養成效需在護理碩士專業學位研究生畢業后長期實踐中體現

MNS 研究生作為應用型高層次人才，在實踐中不僅需要提供直接的臨床護理服務，也要求其能夠結合自己所學承擔起對合作團隊、患者及其家屬進行專業建議和咨詢等工作。但是在本研究中，受訪者僅提及培養對他們護理實踐中所需的分析并解決問題、循證護理、臨床思維等能力的影響，較少提及指導咨詢等能力，可能是因為MNS 人才培養的真實水平要在長期實踐中才能表現出來。如臨床實踐中的指導與咨詢工作，需要畢業生能夠靈活運用相關的專業知識為不同患者制訂個體化的護理方案并監督實施，或幫助醫療同行及其他組織人員解決臨床問題，這對個人的能力有較高的要求，需要有足夠的臨床經驗積淀[12]。目前臨床工作中主要是臨床護理專家或資深的護士承擔這部分實踐內容。而我國的MNS 研究生畢業后工作的時間較短，缺乏一定的實踐積累，所以承擔的指導培訓和咨詢等工作較少，導致培養的部分效果暫未充分體現出來。

4 結語

本研究采用深入訪談的方法，探索了護理碩士專業學位研究生培養對畢業生臨床護理實踐的影響。研究結果顯示，MNS研究生培養提升了畢業生的臨床實踐能力并且促進了臨床思維的形成、科研方法的運用、循證護理的實施，在畢業生的臨床實踐過程中產生了積極的影響，但同時也因崗位職責的不明確導致畢業生的實踐內容繁重。隨著MNS 教育的發展，各院校也在積極更新、優化MNS 研究生培養模式，今后可通過擴大研究人群，深入探究院校培養方式的變更給學生臨床實踐帶來的影響，為進一步優化MNS 培養方案提供參考。